«Ήμουν πραγματικά τρομαγμένος από ένα πρόσφατο άρθρο στο περιοδικό Journal of Emergency Medicine που ανέφερε μια χαμένη διάγνωση της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης (DVT). Ένας νέος, υγιής ασθενής παρουσιάστηκε στον ΕΔ που διαμαρτύρεται για μονομερή διόγκωση των ποδιών. Αξιολογήθηκε κατά την αρχική της επίσκεψη με υπερηχογράφημα χαμηλότερου άκρου που πραγματοποιήθηκε με ακτινολογία, η οποία ήταν αρνητική.

«Αναρωτήθηκα τότε πόσοι από εμάς χρησιμοποιούσαμε τον υπερηχογράφημα ακατάλληλα, βασιζόμενοι σε αυτό μόνο για να αποκλείσουμε το DVT. Προφανώς, καμία δοκιμή δεν είναι τέλεια. Η χρησιμότητα ενός τεστ συχνά δεν είναι απλή. Αντ 'αυτού, είναι ένας συνδυασμός όρων που μπορεί να μην σκεφτόμαστε πολύ, όπως η ευαισθησία και ο επιπολασμός. Για τους περισσότερους από εμάς, όταν σκεφτόμαστε DVT, σκεφτόμαστε υπερήχους, ανεξάρτητα από τις ελλείψεις του.

Λαμβάνω μια ποικιλία απαντήσεων, οι περισσότερες από τις οποίες είναι αρνητικές όταν αναφέρομαι στο D-dimer με τους κατοίκους μου. Το σενάριο με την καλύτερη περίπτωση, διαμαρτύρονται σε διαμαρτυρία. Η χειρότερη περίπτωση, λένε, "Ξέρω ότι θα είναι θετικό." Ανεξάρτητα από την αντίληψή του, το D-dimer παραμένει συστατικό των αλγορίθμων στη διάγνωση του DVT. Οι περισσότερες μελέτες για υπερηχογράφημα περιορισμένης συμπίεσης (σε σύγκριση με τη συμπίεση ολόκληρου του ποδιού, η οποία είναι πολύ πιο εκτεταμένη) περιλαμβάνουν κλινική πιθανότητα και μέτρηση του D-dimer. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Πρόσφατα, είχαμε μια υπόθεση στην ΕΔ που φαινόταν, όπως και στην περίπτωση αυτή, να ενισχύσουμε το επιχείρημα όχι μόνο για την παραγγελία του διμερούς D αλλά και για την εξέταση περαιτέρω δράσης πέρα ​​από το υπερηχογράφημα.

Ένας ηλικιωμένος άνδρας 53 παρουσιάστηκε στην Ε.Δ. για αξιολόγηση μιας πιθανής DVT. Αναφέρει πρήξιμο και πόνο στο δεξιό κάτω πόδι του. Δεν είναι πρόσφατο ακινητοποίηση ή χειρουργική επέμβαση. Μια εξέταση κατά τη διάρκεια της αρχικής επίσκεψής του αποκάλυψε πρήξιμο στο δεξιό μοσχάρι με τρυφερότητα προς ψηλάφηση. Το υπόλοιπο της εξέτασης ήταν αξιοσημείωτο. Σε αυτή την επίσκεψη πραγματοποιήθηκε περιορισμένος υπερηχογράφημα συμπίεσης, ο οποίος ήταν αρνητικός και ο ασθενής απελευθερώθηκε με έλεγχο του πόνου. Δεν έγινε D-διμερές.

Ο ασθενής επέστρεψε μια εβδομάδα αργότερα παραπονιζόμενος για επίμονο πόνο και πρήξιμο. Οι εξετάσεις εκείνη την εποχή αποκάλυψαν οίδημα και ευαισθησία στην ψηλάφηση στο δεξί κάτω πόδι καθώς και στο ερύθημα. Ένας επαναλαμβανόμενος περιορισμένος υπέρηχος συμπίεσης ήταν αρνητικός για DVT. Παραγγέλθηκε ένα D-dimer, το οποίο ήταν σημαντικά αυξημένο. Η ομάδα αξιολόγησης διέταξε μια αξονική τομογραφία με αντίθεση του κάτω άκρου, ανησυχώντας κυρίως για πιθανή μόλυνση από βαθύ διάστημα Η CT έδειξε DVT μόσχου χωρίς άλλα σημαντικά ευρήματα. Ο ασθενής ξεκίνησε με από του στόματος αντιπηκτική αγωγή και απολύθηκε στο σπίτι χωρίς περαιτέρω συμβάν.

Ο ασθενής σε αυτήν την περίπτωση ήταν πιθανό να έχει DVT βάσει της αρχικής του κλινικής παρουσίασης. Με αυτόν τον προσδιορισμό (και τον αλγόριθμο που αναφέρεται παραπάνω), θα ήταν κατάλληλα ένας περιορισμένος υπέρηχος συμπίεσης και ένα D-dimer. Εάν το αρχικό D-dimer ήταν θετικό, το οποίο υποψιάζομαι ότι θα ήταν, θα ήταν κατάλληλη η επανάληψη του υπερήχου μετά από μία εβδομάδα. Το πραγματικό σημείο διατήρησης, σε αυτήν την περίπτωση, ήταν το δεύτερο αρνητικό υπερηχογράφημα ενόψει της υψηλής κλινικής υποψίας και ενός θετικού D-διμερούς. Τελικά, και πιθανώς εκπληκτικά, η CT έκανε τη διάγνωση σε αυτήν την περίπτωση όταν ο υπέρηχος απέτυχε.

Αυτή η περίπτωση εγείρει επιπλέον ανησυχίες σχετικά με τη χρήση υπερήχων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο. Εάν είναι πιθανό να έχουν DVT βάσει κλινικής εξέτασης και κρίσης και το D-dimer είναι θετικό, αρκεί να σταματήσετε με περιορισμένο υπέρηχο συμπίεσης; Δύο περιπτώσεις σίγουρα δεν αποτελούν υπεροχή των αποδεικτικών στοιχείων, αλλά είναι αρκετό για να με κάνει να σκεφτώ. "