Torniquete y acceso intraóseo: manejo masivo de hemorragias

En caso de hemorragia masiva, el control oportuno de la hemorragia y el acceso vascular inmediato pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente. En este artículo, informaremos un estudio de caso italiano sobre el uso de un torniquete y acceso intraóseo.

El sistema de atención de emergencia 118 de Trieste (Italia) ha decidido asignar el dispositivo de acceso intraóseo EZ-IO® a todos los ELA ambulancia servicios de la zona. El objetivo es equipar ambulancias en caso de hemorragia grave y formar a los médicos que trabajan en el entorno prehospitalario en el tratamiento de hemorragias masivas de articulaciones y extremidades. Se unieron a la campaña “Stop the bleed”, promovida por el American College of Surgeon e importada a Italia por la Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Sociedad Italiana de Cirugía de Emergencia y Trauma). El uso de un torniquete y un acceso intraóseo puede significar un cambio importante en el tratamiento de este tipo de hemorragias complicadas.

Autores: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departamento de Emergencia (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

Acceso intraóseo: torniquete y hemorragia masiva

Cada año, el trauma es responsable de un porcentaje significativo de mortalidad en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2012, 5.1 millones de personas murieron a causa de eventos traumáticos, que es como el 9.2% de las muertes en todo el mundo (tasa de mortalidad verificada en 83 casos por 100,000 habitantes). El 50% de las muertes fueron entre los 15 y los 44 años, con una tasa de mortalidad masculina dos veces mayor que la de las mujeres (1).

En Italia, los eventos traumáticos son responsables del 5% del total de muertes anuales (2). Corresponde a unas 18,000 muertes, de las cuales:

  • accidentes de tráfico: 7,000 muertes
  • accidentes domésticos: 4,000 muertes
  • accidentes laborales: 1,300 muertes
  • actos de delincuencia / autolesiones: 5,000 muertes

Muchos son causados ​​por más de 1 millón de ingresos hospitalarios, lo que equivale a aproximadamente el 10% del total de ingresos anuales (3).

El shock hemorrágico es la segunda causa principal de muerte después de las lesiones del sistema nervioso central, independientemente del mecanismo de trauma La hemorragia es responsable del 30-40% de las muertes por traumatismos y el 33-56% ocurre en un entorno fuera del hospital (4).

Para ser lo más efectivo posible, el tratamiento de la hemorragia debe proporcionarse lo antes posible después de que ocurra el daño. El sangrado masivo puede conducir rápidamente a la llamada "tríada de muerte por trauma" o "tríada letal": hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica.

El sangrado masivo disminuye el transporte de oxígeno y puede causar hipotermia con la consiguiente alteración de la cascada de coagulación. En ausencia de oxígeno y nutrientes normalmente transportados por la sangre (hipoperfusión), las células cambian al metabolismo anaeróbico, lo que provoca la liberación de ácido láctico, cuerpos cetónicos y otros componentes ácidos que reducen el pH de la sangre causando acidosis metabólica. El aumento de la acidez daña los tejidos y órganos del cuerpo y puede reducir el rendimiento del miocardio al comprometer aún más el transporte de oxígeno.

Torniquete y acceso intraóseo: maniobras que salvan vidas

De los conflictos en Irak y Afganistán, hemos aprendido que el uso inmediato de un torniquete y vendas hemostáticas son esenciales en las maniobras que salvan vidas. Una forma muy eficiente de responder, estudiada en profundidad por el Comité de Atención de Víctimas de Combate Táctico del Ejército de los EE. UU. (C-TCCC). La implementación de las pautas de TCCC ha llevado a una reducción significativa en el número de muertes por hemorragia en las extremidades (5).

Gracias a una profunda experiencia desarrollada a nivel militar, estos métodos de tratamiento han comenzado a extenderse también en el entorno civil, sobre todo, después de ataques terroristas como el ocurrido durante el Maratón de Boston en 2013 (6).

Las acciones rápidas que salvan vidas para el control de las hemorragias por parte de los socorristas, incluidos los transeúntes, pueden significar un punto crucial en la reducción de las muertes evitables (7). En Estados Unidos, una de las estrategias que ha demostrado su eficacia para reducir la mortalidad por hemorragias masivas ha sido equipar tanto al personal sanitario como a los socorristas (policía y bomberos) con dispositivos de control de hemorragias y entrenamiento (8).

En los servicios médicos de emergencia comunes y diarios, el vendaje de compresión utilizado en la hemorragia masiva a menudo es inadecuado. Es efectivo solo cuando se lleva a cabo una compresión manual directa, que no siempre se puede garantizar en caso de múltiples lesiones o emergencias máximas (5).

Es por eso que muchas organizaciones de emergencia usan un torniquete. Tiene un solo propósito: prevenir el shock hemorrágico y el sangrado masivo de una extremidad. Se ha demostrado científicamente que su aplicación sin duda salva vidas. Los pacientes que experimentan shock hipovolémico traumático tienen un pronóstico estadísticamente severo con bajas tasas de supervivencia. La evidencia recopilada en el campo militar ha demostrado que las personas lesionadas a las que se les aplicó el torniquete antes del inicio del shock hipovolémico tienen una tasa de supervivencia del 90%, en comparación con el 20% cuando se aplicó el torniquete después de los primeros síntomas de shock (9).

El uso temprano del torniquete reduce la necesidad de reintegración vélemica con cristaloides en un entorno extrahospitalario (hemodilución, hipotermia) y hemoderivados en un entorno hospitalario (coagulopatías), evitando un mayor empeoramiento de los factores involucrados en la tríada letal (10).

Durante el conflicto de Vietnam, el 9% de las muertes fueron causadas por sangrado. En los conflictos actuales, se ha reducido al 2% gracias a la capacitación sobre el uso de un torniquete y su difusión generalizada. La tasa de supervivencia entre los soldados tratados con torniquete frente a aquellos en los que no se aplicó es del 87% frente al 0% (9). El análisis de 6 estudios internacionales informó una tasa de amputación del 19% de las extremidades involucradas.

Estas amputaciones probablemente fueron causadas por la gran extensión de las lesiones primarias y no se describen como complicaciones secundarias al uso de torniquetes (11). En dos estudios militares importantes, se encontró que la tasa de complicaciones debido al uso de torniquetes oscilaba entre 0.2% (12) y 1.7% (9). Otros estudios mostraron una ausencia de complicaciones de torniquete que permanecieron en su lugar entre 3 y 4 horas (13.14).

Tenemos que considerar 6 horas como el límite máximo para la supervivencia de las extremidades (15). La campaña "Stop the Bleed" fue promovida en los Estados Unidos por un grupo de trabajo entre varias agencias convocadas por el Departamento de Seguridad Nacional del "Personal de Consejo de Seguridad Nacional" de la Casa Blanca, con el objetivo de aumentar la resiliencia entre la población aumentando conciencia de las acciones básicas para detener el sangrado potencialmente mortal causado por eventos accidentales de la vida cotidiana y por eventos desastrosos de naturaleza natural o terrorista.

El "Comité de Trauma" del Colegio Americano de Cirujanos y el Consenso de Hartford se encuentran entre los principales promotores de esta campaña. El sangrado incontrolado se considera la principal causa de muerte prevenible por trauma, mientras que la piedra angular de la intervención oportuna es el uso de transeúntes como primeros respondedores para controlar el sangrado masivo hasta la llegada del rescate profesional, después de haber comprobado que la intervención es efectiva dentro de los primeros 5 -10 minutos.

Los practicantes del sistema 118 Trieste participaron en el curso "Stop the Bleed", importado a Italia por la Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. El objetivo es estandarizar el comportamiento sobre el uso correcto del torniquete, actualmente disponible en todos los vehículos de rescate de la Provincia.

Sobre torniquete y acceso intraóseo

En el entorno prehospitalario, a menudo es esencial garantizar un acceso vascular rápido, pero el posicionamiento es a menudo problemático (16,17). El acceso venoso periférico sigue siendo el estándar, pero si las funciones vitales se ven comprometidas, su recuperación puede ser difícil o puede llevar demasiado tiempo.

Factores ambientales tales como poca iluminación, espacio limitado, pacientes difíciles o factores clínicos como vasoconstricción periférica en pacientes con shock o hipotérmicos, los recursos venosos pobres debido a la terapia intravenosa u obesidad pueden dificultar el acceso venoso periférico.

Las víctimas de traumatismos con mayor dinámica, paro cardíaco o sepsis pueden requerir acceso vascular inmediato.
En pacientes pediátricos, obtener acceso vascular puede ser técnicamente difícil (18). La tasa de éxito en el posicionamiento del acceso venoso periférico en el primer intento fuera del hospital es del 74% (19.20) y se reduce a menos del 50% en caso de paro cardíaco (20). Los pacientes en shock hemorrágico requieren, en promedio, 20 minutos para obtener acceso venoso periférico (21).

Torniquete y acceso intraóseo: la alternativa válida al acceso venoso periférico es el acceso intraóseo: se obtiene mucho más rápido que la recuperación de la vena periférica (50 ± 9 s frente a 70 ± 30 s) (22). En el entorno intrahospitalario en pacientes con ACR con venas periféricas no disponibles, el acceso intraóseo ha mostrado una mayor tasa de éxito en menos tiempo que la colocación de CVC (85% frente a 60%; 2 min frente a 8 min) (23), además el procedimiento no requieren la interrupción de las compresiones torácicas y, en consecuencia, podría mejorar la supervivencia del paciente (24).

El Consejo Europeo de Reanimación también recomienda el acceso intraóseo como una alternativa válida en caso de no encontrar la vena periférica en el paciente adulto (25) y como la primera opción en el paciente pediátrico (26).
A partir de abril de 2019, el Sistema de acceso intraóseo EZ-IO® se puso en funcionamiento en todas las ambulancias de rescate avanzadas ASUITS 118 después de la capacitación de enfermeras y la difusión de los procedimientos operativos, anteriormente solo estaba equipado el sistema de automedicación.

La difusión del control a todas las ambulancias permite garantizar rápidamente el acceso vascular, reducir los tiempos de tratamiento y aumentar aún más la calidad de los servicios para los ciudadanos. Varios estudios han demostrado que EZ-IO® es un sistema de recuperación de acceso intraóseo eficaz: la tasa de éxito general es muy alta (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), así como la tasa de éxito en el primer intento ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) y se caracteriza por una curva de aprendizaje muy rápida (29). El acceso intraóseo es equivalente al acceso venoso periférico en términos de farmacocinética y eficacia clínica (30) y la tasa de complicaciones es inferior al 1% (24).

Sobre el acceso intraóseo y el uso de torniquete, reporte de caso

Reporte de un caso:

6.35 pm: la sala de operaciones médicas de emergencia regional de FVG activó el sistema 118 Trieste para responder a un código amarillo traumático en el hogar.

6.44 pm: la ambulancia llegó al lugar y la tripulación fue acompañada por los familiares del paciente en el baño. Una mujer obesa de 70 años, sentada en el inodoro e inconsciente (GCS 7 E 1 V2 M 4). Ronquidos, pulso carotídeo pálido, diaforético, apenas perceptible, tiempo de llenado capilar> 4 segundos. Una gran mancha de sangre a los pies del paciente; Las úlceras vasculares eran evidentes en las extremidades inferiores y una toalla, también empapada en sangre, estaba envuelta alrededor de la pantorrilla derecha.

6.46 pm: código rojo. Se solicitó la automedicación y tuvieron que solicitar asistencia de la brigada de bomberos para ayudar al transporte de la paciente, considerando su condición de peso y el espacio limitado disponible. Cuando se retiró la toalla, se detectó una hemorragia por una probable ruptura vascular en el ulcuscruris, ubicado en la parte posterior de la pantorrilla.

Era imposible garantizar una compresión directa efectiva y dedicar un operador para este propósito. Entonces, inmediatamente aplicaron el torniquete de aplicación de combate (CAT), deteniendo el sangrado. Después de eso, no se detectaron otras bocas hemorrágicas.

La cabeza se hiper-extendió y aplicó O2 con FiO100 al 2% con la desaparición del ronquido.
Dado el estado de shock y obesidad, fue imposible encontrar acceso venoso periférico, por lo que, después del primer intento, se colocó el acceso intraóseo en la cámara humeral derecha con el sistema EZ-IO® con una aguja de 45 mm.

Se confirmó el posicionamiento correcto del acceso: estabilidad de la aguja, aspiración de sangre serosa y facilidad para infundir el empuje SF de 10 ml. Solución fisiológica Se inició una infusión de 500 ml con un exprimidor de bolsas y la extremidad se inmovilizó con una mitella. Cuando se colocó el monitoreo de ECG, 80 HR rítmicos, PA y SpO2 no fueron detectables.

Luego se aplicó un apósito médico compresivo en el punto de sangrado. Una colección anamnésica rápida mostró que el paciente sufría de hipertiroidismo, hipertensión arterial, dislipidemia, SAOS en CPAP nocturno, fibrilación auricular en TAO. También fue seguida por Cirugía Plástica y Enfermedades Infecciosas para úlceras de miembros inferiores con dermohipodermita por MRSA, P. Mirabilis y P. Aeruginosa y en terapia con tapazol 5 mg 8 horas, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg cada 8 horas, coumadina de acuerdo con INR.

6.55 pm; el automedicador llegó al sitio. El paciente presentó GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% con FiO2 100%. Se administraron 1000 mg de ácido tranexámico EV. Con la ayuda de los bomberos, el paciente fue movilizado con un silla y luego en camilla.

En la ambulancia, el paciente recibió GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r y SpO2 98% con FiO2 100%. Se encontró que el acceso intraóseo humeral derecho se había desalojado durante las fases de movilización, por lo que se colocó inmediatamente otro acceso intraóseo con éxito en el asiento humeral izquierdo y continuó la infusión de fluidos.

Dada la mejora en los parámetros vitales, la terapia analgésica se realizó con 0.1 mg de fentanest y se infundieron un total de 500 ml de solución salina y 200 ml de ringeracetate. A las 7.25 pm, la ambulancia, con el médico a bordo, salió en código rojo a la sala de emergencias de Cattinara.

El cirujano, el departamento de reanimación y el banco de sangre fueron alertados. La ambulancia llegó a PS a las 7.30 p.m.
El primer recuento sanguíneo mostró: hemoglobina 5 g / dL, glóbulos rojos 2.27 x 103 µL, hematocrito 16.8%, mientras que para la coagulación: INR 3.55, 42.3 segundos, Relación 3.74. El paciente ingresó en medicina de emergencia y se sometió a hemotransfusiones por un total de 7 unidades de hematocrito concentrado y ciclo antibiótico con dalbavancina y cefepima.

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Torniquete, sangrado masivo y acceso intraóseo BIBLIOGRAFÍA

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