Ventilación mecánica o artificial: los diferentes tipos e indicaciones de uso
La ventilación mecánica (también llamada ventilación artificial o ventilación asistida) se refiere al apoyo respiratorio para personas que son parcial o totalmente incapaces de respirar espontáneamente; La ventilación mecánica complementa o reemplaza por completo la actividad de los músculos inspiratorios proporcionando la energía necesaria para asegurar un volumen adecuado de gas a los pulmones (terapia de oxígeno)
La ventilación mecánica es, en muchos casos, un tratamiento que salva vidas y es muy utilizada, especialmente en las unidades de cuidados intensivos con los pacientes más críticos; sin embargo, no está del todo libre de riesgos y complicaciones.
La ventilación mecánica está indicada en el caso de varias condiciones, que incluyen:
- dificultad respiratoria (ARDS)
- apnea asociada con paro respiratorio;
- asma severa y aguda;
- acidosis respiratoria aguda o crónica;
- hipotensión severa;
- hipoxemia moderada/grave;
- enfermedades neurológicas como la distrofia muscular.
Hay dos tipos principales de ventilación mecánica.
- ventilación mecánica de presión negativa: es el tipo más antiguo, es permanente y generalmente se realiza mediante un sistema de ventilación negativa, gracias a una cámara de aire que rodea el tórax, como el llamado pulmón de acero, que se hace rítmicamente a negativo presión para permitir que el aire sea succionado hacia las vías respiratorias y los pulmones;
- ventilación mecánica con presión positiva: es el tipo de ventilación más moderno y más utilizado en la actualidad; es temporal y se basa en el uso de sistemas de presión positiva como un ventilador o la compresión manual rítmica de un reservorio de aire enriquecido con oxígeno como el AMBU globo o el llamado globo de ida y vuelta, conectado a las vías respiratorias del paciente.
Dada la anatomía de las vías respiratorias, que comparten el primer tracto con el aparato digestivo, y las circunstancias en las que se utiliza la ventilación asistida (el paciente suele presentar una disminución de la vigilancia o del grado de conciencia), son necesarias medidas adicionales para asegurar el buen tránsito. de aire en las vías respiratorias y para evitar la insuflación de gas en el estómago y la resultante vómitos reflejo, que tiene como complicación temida la inhalación de material sólido o líquido en las vías respiratorias y un síndrome de distrés respiratorio ab ingestis.
Este tipo de ventilación se conoce como invasiva.
Como regla general, el aislamiento de las vías respiratorias y la conexión directa a la fuente de presión positiva se logra mediante la inserción de una cánula en la laringe a través de la nariz o la boca, o mediante una traqueotomía.
En otros casos, es posible utilizar maniobras simples de vía aérea o la máscara laríngea, que es un sustituto del tubo endotraqueal.
Si el paciente no requiere protección de la vía aérea y no hay obstáculos para el paso del aire, es posible la ventilación mecánica no invasiva
La ventilación artificial es a menudo una intervención que salva vidas, pero no está exenta de complicaciones graves como neumotórax, lesión de las vías respiratorias o los alvéolos y neumonía infecciosa.
Siendo la piedra angular de los cuidados intensivos, la ventilación artificial en el paciente crítico y totalmente dependiente del soporte ventilatorio plantea considerables interrogantes éticos sobre si debe utilizarse en pacientes muy ancianos, con enfermedades terminales o tan graves como para constituir una forma de tratamiento fútil.
Máquinas de presión negativa
El pulmón de acero, también conocido como tanque de Drinker and Shaw, se desarrolló en 1929 y fue una de las primeras máquinas de presión negativa para ventilación artificial a largo plazo.
Luego se perfeccionó y se usó ampliamente en el siglo XX para las epidemias de polio que asolaron el planeta en la década de 20.
Es efectivamente una especie de cisterna, en la que el paciente está literalmente encerrado hasta el cuello, donde a través de una funda de goma, la cabeza sobresale y las vías respiratorias se ponen en contacto directo con el aire ambiente.
Por medio de un fuelle se genera una depresión dentro de la cisterna, la caja torácica se expande y se crea una depresión dentro de las vías respiratorias del paciente y el aire ambiente, por diferencia de presión, ingresa a las vías respiratorias y pulmones.
La interrupción de la función del fuelle con el retorno a la posición inicial permite el vaciado pasivo del pulmón.
El pulmón de acero, por tanto, no hace más que reproducir la mecánica respiratoria, que se observa en condiciones normales y que una miopatía o neuropatía imposibilita por la función insuficiente de los músculos de la caja torácica.
Uno de los grandes problemas es que el abdomen también se encuentra en el reservorio y, en consecuencia, también se expande durante la acción del fuelle y crea un secuestro de sangre al reducir el retorno venoso al corazón derecho, situación particularmente peligrosa en pacientes con hipovolemia donde un puede ocurrir una caída significativa en la presión arterial.
Hoy en día, los sistemas de presión negativa todavía están en uso, principalmente en pacientes con músculos insuficientes de la caja torácica, como en la poliomielitis.
La máquina en uso se conoce como armadura respiratoria, en el caso de que esté hecha de una carcasa de metal, mientras que se llama Poncho Lung en el caso de que esté hecha de materiales más ligeros y la hermeticidad esté garantizada por una cubierta exterior.
En ambos casos, solo se afecta la zona torácica, viéndose afectados los brazos y las piernas, dejando al paciente libre para moverse.
Máquinas de presión positiva
Los ventiladores de presión positiva modernos se derivan de los dispositivos utilizados en la Segunda Guerra Mundial para ayudar a la ventilación de los pilotos de aviones militares en altura.
El ventilador funciona mediante la insuflación de mezclas de gases (generalmente aire y oxígeno) a presión positiva en las vías respiratorias del paciente.
La exhalación está habilitada por la presión del ventilador que vuelve al nivel de la presión atmosférica y el retorno elástico de los pulmones y la caja torácica.
Si se va a mantener el apoyo respiratorio durante mucho tiempo, generalmente se usa la traqueotomía y la inserción de un tubo en la tráquea a través del cuello.
Ventilación mecánica, indicaciones de uso.
La ventilación artificial está indicada en intervenciones quirúrgicas que implican curarización del paciente que produce parálisis muscular y cuando la respiración espontánea del paciente es incapaz de mantener las funciones vitales.
Las enfermedades que se tratan con ventilación artificial son
- daño pulmonar agudo (incluyendo ARDS y trauma)
- apnea por paro respiratorio, incluidos los casos de intoxicación
- brotes de enfermedad pulmonar crónica (EPOC)
- acidosis respiratoria aguda con presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) > 50 mmHg y pH < 7.25
- parálisis del diafragma por síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, crisis agudas de distrofia muscular o esclerosis lateral amiotrófica, espinal lesión de la médula, o el efecto de anestésicos o relajantes musculares
- aumento del trabajo de los músculos respiratorios, evidenciado por taquipnea excesiva, reentrada supraclavicular e intercostal y grandes movimientos de la pared abdominal
- hipoxia con presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) < 55 mmHg a pesar de la suplementación con oxígeno (alta FiO2 en aire insuflado)
- hipotensión y shock, como en la insuficiencia cardíaca congestiva o durante la sepsis.
Sistema de ventilación
La ventilación se puede dividir en dos tipos principales:
- A) ventilación manual:
- balón autoexpandible (AMBU)
- globo de ida y vuelta (o dispositivo en forma de T)
- B) ventilación con ventilador mecánico. Los ventiladores mecánicos se clasifican en
- ventiladores transportables, que son pequeños, rudimentarios y alimentados neumáticamente o por electricidad de la red o baterías.
- ventiladores de cuidados intensivos. Estos ventiladores son de mayor tamaño y solo requieren alimentación directa de la red (aunque todos cuentan con batería para permitir el transporte del paciente dentro del hospital o alimentación temporal en caso de corte de luz). Estos dispositivos también son más complejos y permiten el control de múltiples parámetros de ventilación. Además, los últimos modelos cuentan con gráficos en tiempo real para evaluar visualmente el efecto de los ventiladores en los flujos y presiones de las vías respiratorias.
- Ventiladores de cuidados intensivos neonatales. Estos están diseñados para la ventilación de recién nacidos prematuros y tienen una mayor resolución de control de los parámetros de ventilación.
- ventiladores de presión positiva. Estos instrumentos están diseñados para la ventilación no invasiva, tanto en casa como para el tratamiento de la apnea obstructiva.
Riesgos y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica
La ventilación mecánica es un tratamiento seguro; sin embargo, presenta ciertos riesgos, incluyendo
- daño a los alvéolos pulmonares
- edema pulmonar;
- pérdida de tensioactivo;
- pérdida de sangre alveolar;
- colapso alveolar;
- atrofia del músculo del diafragma;
- barotrauma pulmonar (frecuente): con neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo y/o enfisema subcutáneo;
- motilidad reducida de los cilios de las vías respiratorias;
- mayor riesgo de neumonía.
Lea también:
Ventilación manual, 5 cosas a tener en cuenta
Ansiolíticos y sedantes: papel, función y manejo con intubación y ventilación mecánica
Ambu Bag: Características Y Cómo Utilizar El Balón Autoexpandible
AMBU: El impacto de la ventilación mecánica en la efectividad de la RCP
Cómo realizar ventilación con presión positiva no invasiva