Medicamentos antipsicóticos: una descripción general, indicaciones de uso.

Los fármacos antipsicóticos se subdividen en antipsicóticos convencionales y antipsicóticos de segunda generación en función de su afinidad y actividad receptora del neurotransmisor específico.

Los antipsicóticos de segunda generación ofrecen algunas ventajas tanto en términos de una eficacia discretamente mayor (aunque la evidencia reciente pone en duda la ventaja de los antipsicóticos de segunda generación como clase) como en la reducción de la probabilidad de desarrollar un trastorno del movimiento involuntario y los efectos adversos relacionados.

Hallazgos recientes sugieren que pueden estar disponibles nuevos fármacos antipsicóticos con nuevas acciones (es decir, trazas de aminas y agonistas muscarínicos).

Actualmente, los antipsicóticos de segunda generación comprenden alrededor del 95 por ciento de los antipsicóticos recetados en los Estados Unidos.

Sin embargo, el riesgo de desarrollar un síndrome metabólico (exceso de grasa abdominal, resistencia a la insulina, dislipemia e hipertensión) es mayor con los antipsicóticos de 2ª generación que con los convencionales.

Varios antipsicóticos de ambas clases pueden causar síndrome de QT largo y, en última instancia, aumentar el riesgo de arritmias fatales; estos medicamentos incluyen tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona y ziprasidona.

Antipsicóticos convencionales.

Los antipsicóticos convencionales actúan principalmente bloqueando los receptores de dopamina D2 (bloqueadores de dopamina-2).

Los antipsicóticos convencionales se pueden clasificar en potencia alta, intermedia o baja.

Los antipsicóticos de alta potencia poseen mayor afinidad por los receptores dopaminérgicos y menor afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos y muscarínicos.

Los antipsicóticos de baja potencia, que rara vez se usan, poseen una menor afinidad por los receptores dopaminérgicos y una afinidad relativamente mayor por los receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos y de histamina.

Los diferentes medicamentos están disponibles en tabletas, solución oral y formulaciones IM de acción corta y prolongada.

Un medicamento específico se selecciona principalmente sobre la base de los siguientes puntos:

  • Perfil de eventos adversos
  • Vía de administración requerida
  • Respuesta previa del paciente al fármaco.

Los antipsicóticos convencionales pueden causar efectos secundarios significativos, particularmente algunos relacionados con la ideación y los trastornos extrapiramidales (p. ej., distonía, temblor, discinesia tardía).

Alrededor del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los antipsicóticos convencionales.

Algunos pueden responder a la clozapina, un antipsicótico de segunda generación.

Antipsicóticos de segunda generación

Alrededor del 95% de todos los medicamentos antipsicóticos recetados en los Estados Unidos son antipsicóticos atípicos.

Los antipsicóticos de segunda generación bloquean los receptores de dopamina de forma más selectiva que los antipsicóticos convencionales, lo que reduce el riesgo de efectos adversos extrapiramidales (motores).

El aumento de la unión a los receptores serotoninérgicos puede contribuir a los efectos antipsicóticos sobre los síntomas positivos y al perfil de efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación.

Los antipsicóticos de segunda generación también tienen los siguientes efectos:

  • Tienden a disminuir los síntomas positivos
  • Pueden disminuir los síntomas negativos de manera más marcada que los antipsicóticos convencionales (aunque esta diferencia ha sido cuestionada)
  • Pueden resultar en menos deterioro cognitivo
  • Tienen menos probabilidades de causar efectos adversos extrapiramidales
  • Tienen un menor riesgo de causar discinesia tardía.
  • Aumente la prolactina ligeramente o nada (excepto la risperidona, que aumenta la prolactina tanto como los antipsicóticos convencionales)
  • Puede generar un síndrome metabólico, con resistencia a la insulina, aumento de peso e hipertensión.

Los fármacos antipsicóticos atípicos parecen reducir los síntomas negativos porque es menos probable que induzcan efectos parkinsonianos que los antipsicóticos convencionales.

La clozapina es el único antipsicótico de segunda generación que ha demostrado ser eficaz hasta en un 2% de los pacientes resistentes a los antipsicóticos convencionales.

La clozapina reduce los síntomas adversos, reduce las tendencias suicidas, tiene pocos o ningún efecto adverso motor y tiene un riesgo mínimo de causar discinesia tardía, pero causa otros efectos adversos, que incluyen sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso, diabetes tipo 2 y aumento de la salivación.

También puede causar convulsiones, con un mecanismo dependiente de la dosis.

El efecto adverso más grave es la agranulocitosis, que puede ocurrir en aproximadamente el 1 % de los pacientes.

En consecuencia, es necesario un control frecuente de glóbulos blancos (realizado semanalmente durante los primeros 6 meses y cada 2 semanas a partir de entonces, luego una vez al mes después de un año), y la clozapina generalmente se reserva para pacientes que han respondido mal a otros fármacos.

Los antipsicóticos más nuevos ofrecen muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis y, en general, son preferibles a los antipsicóticos convencionales para el tratamiento de un episodio agudo y para la prevención de recaídas.

Sin embargo, en un ensayo clínico controlado a gran escala y a largo plazo, la mejoría sintomática con el uso de cualquiera de los cuatro antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) no fue un mejor resultado que el tratamiento con perfenazina, un medicamento convencional. antipsicótico con efectos anticolinérgicos.

En un estudio de seguimiento, los pacientes que abandonaron el estudio de manera prematura fueron tratados aleatoriamente con uno de los otros tres antipsicóticos de segunda generación en revisión o con clozapina; este estudio mostró una clara ventaja de la clozapina sobre los otros antipsicóticos de segunda generación bajo revisión.

Por lo tanto, la clozapina parece ser el único tratamiento eficaz para los pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con un antipsicótico convencional o con un antipsicótico de segunda generación.

Sin embargo, la clozapina está infrautilizada, probablemente debido a la baja tolerabilidad y la necesidad de un control continuo de los valores sanguíneos.

La lumateperona es el antipsicótico de segunda generación más nuevo para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos.

Mejora la función psicosocial con menos efectos secundarios metabólicos y motores.

No debe usarse en pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia, en quienes conduce a un mayor riesgo de muerte.

Otros efectos indeseables incluyen sedación y xerostomía.

Los nuevos antipsicóticos de segunda generación son muy similares en eficacia pero difieren en efectos adversos, por lo que la elección del fármaco se basa en la respuesta individual y otras características farmacológicas.

Por ejemplo, la olanzapina, que tiene una tasa de sedación relativamente alta, se puede prescribir para pacientes con gran agitación o insomnio; los fármacos menos sedantes pueden ser preferibles para los pacientes letárgicos.

Suele ser necesario un período de prueba de cuatro a ocho semanas para evaluar la eficacia total y el perfil de efectos adversos.

Una vez que los síntomas agudos se han estabilizado, comienza el tratamiento de mantenimiento; por lo tanto, la dosis más baja utilizada es la que evita las recaídas sintomáticas.

El aripiprazol, la olanzapina y la risperidona están disponibles en formulaciones inyectables de acción prolongada.

El aumento de peso, la hiperlipidemia y un alto riesgo de diabetes tipo 2 son los efectos adversos más importantes de los antipsicóticos de segunda generación.

Así, antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos de 2ª generación, todos los pacientes deben ser seleccionados según los factores de riesgo, considerando antecedentes personales o familiares de enfermedad diabética, peso, perímetro de cintura, tensión arterial, glucosa plasmática en ayunas (GPA) y perfil lipídico.

Aquellos con un riesgo significativo de síndrome metabólico pueden tratarse mejor con ziprasidona y aripiprazol que con otros antipsicóticos de segunda generación.

Se debe brindar educación al paciente y la familia sobre los síntomas y signos de la diabetes (particularmente poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y la cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos, deshidratación, respiración rápida, pérdida del conocimiento).

Además, a todos los pacientes que inician un antipsicótico de segunda generación se les debe ofrecer asesoramiento sobre dieta y actividad física.

Todos los pacientes que toman un antipsicótico de 2ª generación requieren controles periódicos de peso, índice de masa corporal, glucemia plasmática en ayunas (GPA) y asesoramiento especializado en caso de desarrollo de hiperlipidemia o diabetes tipo 2.

A veces, la combinación de un antipsicótico con otro fármaco es útil.

Estos medicamentos incluyen

  • Antidepresivos/inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
  • Otro antipsicótico
  • Litio
  • Las benzodiazepinas

Se están desarrollando nuevos fármacos experimentales que antagonizan el receptor de dopamina, incluidos ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 y otros.

Fármacos antipsicóticos de acción prolongada

Algunos antipsicóticos convencionales y de segunda generación están disponibles en formulaciones de liberación sostenida.

Tales formulaciones son útiles para eliminar la falta de adherencia al fármaco.

También pueden ser útiles para pacientes que, por desorganización, indiferencia o negación de la enfermedad, no pueden tomar con confianza la dosis oral diaria.

Efectos adversos de los fármacos antipsicóticos

Los antipsicóticos convencionales provocan varios efectos secundarios, como sedación, aplanamiento cognitivo, distonía y rigidez muscular, temblores, niveles elevados de prolactina (causando galactorrea), aumento de peso, disminución del umbral convulsivo en pacientes con convulsiones o con riesgo de convulsiones.

La acatisia (agitación psicomotora) es particularmente desagradable y puede conducir a la no adherencia al tratamiento; se puede tratar con propranolol.

Es menos probable que los antipsicóticos de segunda generación causen efectos adversos extrapiramidales (motores) o discinesia tardía, pero estos pueden ocurrir.

El síndrome metabólico (exceso de grasa abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión) es un efecto adverso significativo con muchos antipsicóticos de segunda generación.

La discinesia tardía es un trastorno del movimiento involuntario que se caracteriza principalmente por la contracción de los labios y la lengua, espasmos de los brazos o las piernas, o ambos.

Para los pacientes que toman antipsicóticos convencionales, la incidencia de discinesia tardía es de alrededor del 5% por año de exposición al fármaco.

En alrededor del 2% de los pacientes, la discinesia tardía es gravemente desfigurante.

La discinesia tardía es menos frecuente con los antipsicóticos de segunda generación.

En algunos pacientes, la discinesia tardía persiste indefinidamente, incluso después de suspender el fármaco.

Debido a este riesgo, los pacientes que reciben terapia de mantenimiento a largo plazo deben evaluarse al menos cada 6 meses.

Los instrumentos de evaluación como la Escala de movimiento involuntario anormal (AIMS) se pueden utilizar para registrar con mayor precisión los cambios a lo largo del tiempo.

Los pacientes con esquizofrenia que continúan requiriendo un antipsicótico pueden ser tratados con clozapina o quetiapina, que son fármacos antipsicóticos atípicos.

La valbenazina, un inhibidor del transportador de monoamina vesicular 2, se aprobó recientemente para el tratamiento de la discinesia tardía.

La dosis inicial es de 40 mg 1 vez al día y, en ausencia de disfunción hepática, se aumenta a 80 mg 1 vez al día después de 1 semana.

Los efectos adversos más significativos son hipersensibilidad, somnolencia, prolongación del intervalo QT y parkinsonismo.

El síndrome neuroléptico maligno, un efecto adverso raro pero potencialmente fatal, se caracteriza por rigidez, fiebre, inestabilidad del sistema nervioso autónomo y elevación de los niveles de creatina quinasa (CK).

Referencias sobre fármacos antipsicóticos

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al.: Eficacia de 42 estrategias de cotratamiento farmacológico añadidas a la monoterapia antipsicótica en la esquizofrenia: descripción sistemática y evaluación de la calidad de la evidencia metaanalítica. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Antagonistas dopaminérgicos en fase de investigación para el tratamiento de la esquizofrenia. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.

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Fuente:

MSD

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