Enfermedades raras: enfermedad de inclusión de microvellosidades (MVID) o atrofia de microvellosidades (MVA)

By cristiano antonino On 19 de mayo de 2023

La enfermedad de las microvellosidades incluidas es una enfermedad rara que se manifiesta en recién nacidos con abundante diarrea acuosa

Se cura alimentando a estos bebés de por vida exclusivamente por vía venosa (nutrición parenteral).

La enfermedad de inclusión de microvellosidades (MVID) también llamada atrofia de microvellosidades (MVA) es un trastorno genético del intestino causado por una alteración de la mucosa intestinal y en particular del borde apical (borde externo o borde en cepillo) de los enterocitos, es decir, las células de la pared intestinal que recubre las vellosidades intestinales y cuya función es absorber nutrientes.

Fue descrita por primera vez en 1978 y se caracteriza por la aparición en la infancia (forma de inicio temprano) de diarrea acuosa persistente que no pasa a pesar del reposo intestinal completo.

También se han descrito casos que ocurren más tarde, después de los primeros dos o tres meses de vida (forma de inicio tardío).

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La enfermedad de las microvellosidades incluidas es una enfermedad congénita extremadamente rara

Solo hay unos pocos cientos de niños con MVID en Europa.

La frecuencia es más alta en países con un alto grado de consanguinidad, lo que sugiere una transmisión autosómica recesiva.

La mayoría de los pacientes con inicio temprano tienen una alteración (mutación) en el gen MYO5B, un gen que contiene las instrucciones para producir miosina Vb, que está involucrada en el transporte de moléculas y partículas dentro de la célula y en el crecimiento de microvellosidades.

En niños con enfermedad de microvellosidades de aparición tardía, el gen STX3 está alterado (mutado), que contiene las instrucciones para producir sintaxina 3, una proteína involucrada en el mantenimiento de la polaridad celular, que es esencial para dirigir el transporte de nutrientes dentro de los enterocitos (las células que recubren el intestino).

Ambas formas de la enfermedad se heredan de forma autosómica recesiva: ambas copias de los genes, la de origen materno y paterno, están alteradas (mutadas).

Los padres portan solo una copia del gen alterado y no están enfermos, pero corren el riesgo con cada embarazo (25% de probabilidad) de tener un hijo con la enfermedad de las microvellosidades incluida

El embarazo y el parto de los niños enfermos son generalmente normales.

El síntoma más sugerente es la diarrea acuosa severa que comienza en los primeros días de vida y se vuelve tan profusa que dentro de las primeras 24 horas de vida se pierde hasta el 30% del peso corporal, lo que resulta en una deshidratación severa.

Esto a menudo pone en peligro la vida ya que las pérdidas fecales son considerables (de 150 a más de 300 ml/kg/día) y contienen una proporción muy alta de sodio (aproximadamente 100 mmol/L).

El reposo intestinal completo y prolongado (ayuno) puede reducir el volumen de las heces, pero no normalizarlo: las pérdidas, incluso en ayunas, se mantienen casi siempre por encima de los 150 ml/kg/día.

Cuando la enfermedad aparece en los primeros días de vida, puede haber, por tanto, una alteración de la función renal provocada no sólo por una deshidratación severa, sino también por la afectación renal propia de la enfermedad: los epitelios tubulares renales presentan el mismo defecto de polarización que el epitelio intestinal .

Sin embargo, la afectación renal tiende a reducirse más tarde o a persistir en forma de nefrocalcinosis (depósitos renales excesivos de calcio) provocada por la deshidratación.

En algunos niños, la función hepática también puede verse afectada debido a la polarización alterada dentro de las células endoteliales que recubren los conductos biliares.

Esto puede causar estasis de la bilis producida por el hígado y un picor considerable causado por la alta concentración de ácidos biliares en la sangre, que no pueden eliminarse a través de los conductos biliares.

Las grandes pérdidas de líquido con las heces hacen que todos los niños con enfermedad de microvellosidades incluidas requieran suplementación urgente de agua y sales y nutrición de reposición intravenosa (nutrición parenteral).

La sospecha de enfermedad de inclusiones de microvellosidades es clínica en el caso de un lactante o niño pequeño con diarrea profusa que rápidamente desarrolla acidosis metabólica (acumulación de ácidos en el cuerpo) y signos de hipotonía (disminución de la fuerza muscular) con deshidratación.

No hay otros síntomas asociados con este trastorno; sin embargo, la mayoría de los niños también corren el riesgo de desarrollar colestasis (estasis de la bilis que no puede fluir del hígado al intestino) e insuficiencia hepática.

Se realiza una endoscopia del tubo digestivo con biopsias intestinales, que es la piedra angular para el diagnóstico de la enfermedad de las microvellosidades incluidas

Sin embargo, el análisis histológico debe realizarse con microscopios ópticos y electrónicos.

El análisis endoscópico directo de todo el tracto gastrointestinal es, de hecho, completamente normal, aparte de pequeños cambios inespecíficos como un ligero enrojecimiento de la mucosa o, en casos raros, signos indirectos de atrofia de las vellosidades.

En cambio, el análisis histológico revela cambios específicos (principalmente en el intestino delgado y, en menor medida, en el colon).

La histología estándar (bajo el microscopio óptico) muestra un grado variable de atrofia (desarrollo deficiente) de las vellosidades (la mucosa aparece como una "mucosa delgada").

El otro rasgo característico es la acumulación de gránulos en el ápice de los enterocitos inmaduros.

En el microscopio electrónico, los enterocitos muestran cuerpos de inclusión característicos (las 'microvellosidades incluidas').

El diagnóstico de la enfermedad de las microvellosidades incluidas es difícil y debe ser tratado o al menos confirmado por patólogos particularmente experimentados.

La enfermedad de microvellosidades inclusivas debe diferenciarse de la displasia epitelial intestinal o enteropatía 'grumosa', enfermedades inflamatorias de aparición temprana y enteropatías autoinmunes, así como de otras formas de diarrea intratable de aparición temprana (clorohidorrea y sodiorrea congénita, diarrea por malabsorción de glucosa-galactosa, diarrea por malabsorción de sacarasa). diarrea por deficiencia de isomaltasa) y más raramente por otras formas de insuficiencia intestinal (pseudoobstrucción intestinal crónica, por ejemplo, u otras formas de alteración de la motilidad intestinal).

Las complicaciones más frecuentes de la inclusión de la enfermedad de las microvellosidades, consecuencia de la diarrea severa, son los episodios agudos de deshidratación y descompensación metabólica.

La disminución del volumen de sangre causada por la deshidratación puede provocar una isquemia temporal (suministro de sangre insuficiente al cerebro) con resultados neurológicos y psicológicos más o menos graves y un retraso en el desarrollo cognitivo.

Por la misma razón, la función renal también puede verse afectada.

La nutrición parenteral en este caso es una verdadera terapia salvavidas y debe ser preparada y administrada por personal con amplia experiencia, especialmente en la fase inicial de estabilización de los más pequeños, que muchas veces implica continuos ajustes en el volumen y composición de las bolsas nutricionales que se van a infundir.

Las principales complicaciones de la nutrición parenteral y la insuficiencia intestinal crónica grave, características de esta enfermedad, son la colestasis (defectos en la eliminación de la bilis) y/o la insuficiencia hepática.

La insuficiencia hepática se puede prevenir realizando una nutrición parenteral cuidadosa de acuerdo con las pautas que aconsejan evitar el exceso de calorías y prestar atención a la elección de las formulaciones lipídicas más adecuadas.

La colestasis, si está asociada con la enfermedad subyacente y, por lo tanto, ya está presente en los primeros meses de vida, empeorará inexorablemente con el tiempo.

Otras complicaciones a tener en cuenta son las complicaciones infecciosas, causadas por catéter venoso centralsepsis relacionada y complicaciones trombóticas.

Estas complicaciones pueden impedir la nutrición parenteral y posiblemente sugerir la conveniencia de un trasplante de intestino o un trasplante combinado de hígado e intestino.

Hasta la fecha, no existe un tratamiento decisivo para la enfermedad de las microvellosidades que incluya

Los fármacos antiinflamatorios, incluidos los esteroides y los fármacos antisecretores (sandostatina o loperamida), no modifican significativamente la diarrea y las pérdidas fecales.

La propia supervivencia de los pacientes depende de la nutrición parenteral, que debe iniciarse precozmente ya que es la única forma de estabilizarlos y evitar la muerte por descompensación metabólica.

Es importante, por tanto, que los niños con sospecha de enfermedad de microvellosidades incluidas sean trasladados a centros de gastroenterología pediátrica altamente especializados lo antes posible.

La nutrición parenteral debe llevarse a cabo durante mucho tiempo y actualmente es la única alternativa al trasplante intestinal.

Este último se puede realizar como un trasplante de intestino aislado o como un trasplante combinado de hígado e intestino.

Sin embargo, el uso del trasplante sólo está indicado cuando se enfrentan complicaciones graves de la nutrición parenteral que hacen insegura su continuación (insuficiencia nutricional).

En los casos más importantes de Italia y Europa, la supervivencia a largo plazo de los pacientes con nutrición parenteral es superior a la de los pacientes trasplantados.