La difficile gestione delle vie aeree con un dispositivo sovraglottico - REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO SULLA DIFFICILE GESTIONE DELLE VIE AEREE CON DISPOSITIVO SOVRAGLOTTICO
* Fabio Mozzarelli Coordinatore infermieristico Punto di Primo Intervento Presidio Ospedaliero di Bobbio (PC)
** Davide Rivi Infermiere servizio di emergenza territoriale AUSL Piacenza
RESUMEN
Il management delle vie aeree nel soccorso sanitario territoriale, richiede un'elevato di competenza da parte dei professionisti, needita di una vasta gamma di dispositivi da quelli sovraglottici a quelli endotracheali, ed un corrispondente volume di attività che possa mantenere le abilità adquisitivo.
Nel caso descritto di seguito, che ha riguardato la gestione difficile delle vie aeree di una paziente colta da arresto cardiaco da parte di un equipaggio infermieristico dell 'emergencia territorial Piacentina, denota como la mezcla delle variabili riportate, può risolvere situazioni di elevata complessità.
El manejo de la vía aérea en el sistema médico de urgencias prehospitalarias, requiere un alto grado de competencia por parte de los profesionales, requiere una amplia gama de dispositivos supraglóticos y endotraqueales y un volumen correspondiente de actividades que puedan mantener sus nuevas habilidades.
En el caso que se describe a continuación, que abarcó el manejo de la vía aérea difícil de un paciente golpeado por un paro cardíaco por parte de un equipo del sistema médico de emergencia de Piacenza, denota cómo la combinación de variables mostradas, puede resolver situaciones de alta complejidad.
CHIAVE DE LIBERTAD CONDICIONAL
Emergenza territoriale, vie aeree, intubazione, dispositivi sovraglottici, pericia
INTRODUCCIÓN
La gestione delle vie aeree in emergenza, rappresenta una delle prerrogativa principali per i professionisti che appartengono ai sistemi di soccorso sanitario.
L'acquisizione ed il mantenimento delle competenze per questa delicata fase assistenziale, richiede continuo aggiornamento tecnico / pratico in linea con le migliori evidenze scientifiche che nel tempo si sono susseguite1.
Negli ultimi anni si sono diffusi i dispositivi sopraglottici come i tubi laringei, combi tube, maschera laringea, i gel ed altri, diminuendo il ricorso alla classica intubazione endotracheale2.
Il management delle vie aeree in emergenza, a differenza di alcuni setting ospedalieri, difficilmente permette l'ottenimento di misurazioni e valutazioni per scegliere il device più adatto al paziente che ci troviamo a dover trattare.
Por cuento motivo l 'Experiencia degli operatori gioca un ruolo preponderante.
Nella realtà piacentina, históricamente si è data enfasi alla gestione avanzata delle via aeree in ambito preospedaliero da parte del personale infermieristico3.
El caso descrito, cuenta una situación de difícil gestión de la vida aérea, riesgos con la capacidad de la resolución de problemas del personal intervenuto.
CASO
En una serata estiva, l'equipaggio dell 'ambulancia infermieristica del 118 de Piacenza dislocato in area urbana e composto da autista/soccorritore ed infermiere, viene ingaggiato dalla central operativa 118 in código rojo per una persona anziana al propio domicilio con disturbi dello stato di coscienza.
Il personale si porta sul luogo dell'evento e giunti dalla paziente, rinvengono una persona distesa su un divano in assenza di coscienza respiro e circolo, dopo aver collocato il soggetto a terra, iniziano le manovre di rianimazione cardio / polmonare avanzata.
Si procede practicando el masaje cardíaco externo, si aplica un monitor desfibrilador dal quale si visualizza una traccia elettrocardiografica a monitor di asistolia,
Si continua con le compressi toraciche, l'infermiere si appresta a gestire le vie aeree che precedentemente nella fase di valutazione rapida, apparivano pervie.
La paziente è una signora anziana con lieve cifosi e con difficoltà a mantenere allineati i tre assi “testa-collo”, si opta per l'inserimento di un presidio sovraglottico ovvero un tubo laringeo.
Viene scelto il presidio della misura adeguata, si controllano l'integrità e la tenuta delle cuffie e subito dopo si procede al posizionamento.
Il presidio procede nelle vie aeree senza particolari difficoltà dopo essere stato stabilizzato e fissato, si inizia la ventilación con pallone di rianimazione ma gli emitoraci della paziente non si espandono, si contrano resistenze all'insufflazione, dal tubo emergono piccole quantità di materiale gastrico.
L'infermiere (operatore esperto del sistema di emergenza territoriale), prosegue con ventilazione in maschera y sucesivamente, decide di provare a gestire le vie aeree con tubo classico endotracheale.
Viene rimosso il tubo laringeo che tuttavia appare integro, si procede all'aspirazione del cavo orale, si esegue laringoscopia e si posiziona un tubo endotracheale.
Si riprova a ventilare la paziente e in questo nuovo tentativo, si notano i movimenti del torace, all'auscultazione si apprezzano i campi polmonari ventilati ed anche la percentuale di saturazione periferica dell'ossigeno, raggiunge livelli accettabili.
Si continuano le manovre di soporte vital cardico avanzado (ACLS), con la somministrazione per via venosa dei farmaci previsti dalle linee guida European Resuscitation Council (ERC) 20104 e dal protocolo local.
Dopo oltre trenta minuti di rianimazione cardio / polmonare e dopo l'arrivo del medico di continuità assistenziale, si constata il decesso della paziente.
DISCUSIÓN
I
l caso descrito, rappresenta un'evenienza non trascurabile dai sistemi di emergenza. Come raccomandato dalle linee guida Prehospital Airway Management Asociación Italiana (PAMIA) 2010, l'operatore esperto che si ocupa della gestione avanzata delle vie aeree, deve in prima istanza valutare molto rápidamente eventuali indici di difficoltà all'inserzione di dispositivi sovra o sotttoglottici, nel caso específico, dopo aver rilevato possibili problematiche, si è pensato di provare da subito l'inserzione di un device extraglottico, in questo caso servendosi del tubo laringeo.
Le metodiche di ventilazione con il suddetto presidio, si sono tuttavia rivelate inefficaci e l'infermiere in questione, ha tentato l'approccio alle vie aeree con tubo endotracheale classico, riuscendo a superare le problemtiche emerse precedentemente.
In letteratura sono descritti casi in cui anche con l'uso di presidi sovraglottici, si possono incontrare difficoltà e complicazioni.
Talune sono dipendenti dal paziente come obesità, grandezza della lingua, collo corto, dimensione della mandibola.
Altre ostacoli sono indotti dalla contingenza della situazione come l 'inmovilización cervicale dovuta alla necesidad de aplicación collares cautelativi ed anche strumenti di allineamento full body come tavole spinei o altro.
Nondimeno, anche le condizioni cliniche del paziente, possono interagire negativamente come presenza di materiale gastrico e / o ematico nelle vie aeree, edema di laringe e / o faringe, trauma facciale e cervicale6.
Nell'evento riportato, anche dopo un'attenta disamina, non sono emerse le cause di inadeguata ventilazione con il tubo laringeo.
CONCLUSIONES
Il caso esaminato, ci porge l'opportunità di esaminare i comportamenti clinico / assistenziali nel soccorso preospedaliero e di considerare l 'Experiencia degli operatori.
I dispostivi sovraglottici sono ritenuti dispositivi estremamente eficaz nella gestione delle vie aeree in emergenza ma ci ricordano che anch'essi, seppur in maniera contenuta, possiedono alcuni rischi e difficoltà nell'applicazione e nella gestione.
Emerge l'importanza delle capacità deduttive e tecnico / pratiche dei professionisti che abbinate al bagaglio culturale ed a una congrua casistica, possono superare ostacoli che potrebbero porre a repentaglio la sicurezza del paziente ed esporlo a pericolo di vita.
Referencias
- Bernhard M, Beres W, Timmermann A, et al. Manejo prehospitalario de la vía aérea mediante tubo laríngeo. Un punto de vista del departamento de emergencias. Anestesista 2014 julio; 63 (7): 589-96
- Mozzarelli F. La gestione avanzata delle vie aeree nell'emergenza extraospedaliera, a che punto si collocano gli infermieri? L'infermiere 2014 sept; 6; 19-28
- Mozzarelli F, Vigevani K, Nani S y col. Enfermera y manejo avanzado de la vía aérea: la experiencia del servicio de ambulancia de Piacenza ECJ oct 2015; 11 (5089): 34-37
- Consejo europeo de reanimación (2010). Linee guida per la rianimazione cardiopolmonare avanzata.
Disponibile all'indirizzo: www.cprguidelines.eu/2010/ (consultado el 27/09/2015)
- Asociación italiana de gestión de la vía aérea prehospitalaria PAMIA (2010). Linee guida per la gestione
preospedaliera delle vie aeree. Disponbile all'indirizzo: www.pamia.it (consultato il 27/09/2015).
- Gaither JB, Spaite DW, Stolz U, et al. Prevalencia de predictores de vía aérea difícil en casos de intubación endotraqueal prehospitalaria fallida. J Emerg. Med sep 2014; 47 (3): 294-300
-Il sottoscritto Fabio Mozzarelli, dichiara l'assenza di conflitti d'interesse.
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