Gestione del ventilatore: la ventilación del paziente

da cristiano antonino il 24 de febrero de 2023

La ventilazione meccanica invasiva è un intervento frecuently utilizzato nei pazienti acutamente malati che necessitano di supporto respiratorio or di protezione delle vie aeree

Il ventilador de techo consente di mantenere gli scambi gassosi mentre vengono somministrati otros trattamenti per migliorare le condizioni cliniche.

Questa attività esamina le indicazioni, le controindicazioni, la gestione y le possibili complicanze della ventilazione meccanica invasiva y sottolinea l'importanza del team interprofessionale nella gestione della cura dei pazienti che necessitano di supporto ventilatorio.

La necesidad de ventilación mecánica es una de las causas más comunes de ricovero en terapia intensiva.[1][2][3]

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE: I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND EN LA EXPO DE EMERGENCIA

È indispensable comprendere alcuni termini di base per capire la ventilazione meccanica

ventilación: Scambio di aria tra i polmoni e l'aria (ambiente o fornita da un ventilatore), in altre parole, è il processo di spostamento dell'aria dentro e fuori i polmoni.

Il suo effetto più importante è la rimozione dell'anidride carbonica (CO2) dal corpo, non l'aumento del contenuto di ossigeno nel sangue.

En el ámbito clínico, la ventilación viene misurata como ventilación minuto, calculada como frecuencia respiratoria (RR) para el volumen corrente (Vt).

En un paziente ventilato meccanicamente, il contenuto di CO2 nel sangue può essere modificato cambiando il volume corrente o la frequenza respiratoria.

Osigenación: Interventi che forniscono un maggiore apporto di ossigeno ai polmoni e quindi alla circolazione.

En un paziente ventilato meccanicamente, ciò può essere ottenuto aumento de la frazione di ossigeno inspirato (FiO 2%) o la pressione positiva di fine espirazione (PEEP).

MIRAR FURTIVAMENTE: la pressione positiva che rimane nelle vie aeree alla fine del ciclo respiratorio (fine dell'espirazione) è maggiore della pressione atmosferica nei pazienti ventilati meccanicamente.

Por una descripción completa dell'uso della PEEP, consultare l'articolo intitolato "Presión positiva al final de la espiración (PEEP)" nei riferimenti bibliografici in coda a questo articolo

Volumen corriente: Volume d'aria spostato all'interno e all'esterno dei polmoni in ogni ciclo respiratorio.

FiO2: Percentuale di ossigeno nella miscela d'aria che viene fornita al paziente.

Caudal: velocità in litri al minuto con cui il ventilatore eroga i respiri.

Compliance: Variación del volumen divisa según la variación de la presión. En fisiología respiratoria, la compliance totale è una miscela di compliance polmonare e della parete toracica, poiché questi due fattori non possono essere separati in un paziente.

Poiché la ventilazione meccanica consente al medico di modificare la ventilazione e l'ossigenazione del paziente, essa ha un ruolo importante nell'insufficienza respiratoria acuta ipossica e ipercapnica e nell'acidosi o alcalosi metabolica grave.[4][5]

Fisiología de la ventilación mecánica

La ventilazione meccanica ha diversi effetti sulla meccanica polmonare.

La función normal de la fisiología respiratoria viene con un sistema de presión negativa.

Quando il diaframma spinge verso il basso durante l'inspirazione, si genera una pressione negativa nella cavità pleurica che, a sua volta, crea una pressione negativa nelle vie aeree che aspirano l'aria nei polmoni.

Questa stessa pressione negativa intraracica diminuisce la pressione atriale destra (RA) y genera un effetto di risucchio sulla vena cava inferiore (IVC), aumentando el ritorno venoso.

L'applicazione della ventilazione a pressione positiva modifica questa fisiologia.

La presión positiva genera dal ventilatore si trasmette alle vie aeree superiori e infine agli alveoli; Esta, a su vuelta, si trasmette allo spazio alveolare e alla cavità toracica, creando una pressione positiva (o almeno una minore pressione negativa) nello spazio pleurico.

L'aumento della pressione RA y la diminuzione del ritorno venoso generao una diminuzione del precarico.

Esto tiene un doble efecto de riduzione della gittata cardiaca: meno sangue nel ventricolo destro significa meno sangue che raggiunge il ventricolo sinistro e meno sangue che può essere pompato fuori, riducendo la gittata cardiaca.

Un precarico inferiore significa che il cuore lavora in un punto meno eficiente della curva di accelerazione, determinando un lavoro meno efficace e riducendo ulteriormente la gittata cardiaca, che si tradurrà in un calo della pressione arteriosa media (MAP) se non vi è una risposta compensatoria attraverso l'aumento delle resistenze vascolari sistemiche (SVR).

Questa è una considerazione molto importante nei pazienti che potrebbero non essere in grade di aumentare la SVR, come nei pazienti con shock distributivo (settico, neurogeno o anafilattico).

D'altra parte, la ventilazione meccanica a pressione positiva può ridurre significativamente il lavoro respiratorio.

Esto, a su vez, produce il flusso sanguigno ai muscoli respiratori y lo ridistribuisce agli organi more critici.

La riduzione del lavoro dei muscoli respiratori riduce anche la generazione di CO2 e lattato da questi muscoli, contribuyendo a migliorare l'acidosi.

Gli effetti della ventilazione meccanica con pressione positiva sul ritorno venoso possono essere utili nei pazienti con edema polmonare cardiogeno

In questi pazienti con sovraccarico di volume, la riduzione del ritorno venoso disminuye directamente la cantidad de edema polmonare generato, riducendo la gittata cardiaca destra.

Allo stesso tempo, la riduzione del ritorno venoso può migliorare la sovradistensione del ventricolo sinistro, posizionandolo in un punto più vantaggioso della curva di Frank-Starling and possibilmente migliorando the gittata cardiaca.

Una correcta gestión de la ventilación mecánica enriquece además la comprensión de las presiones políticas y el cumplimiento de las normas.

La conformidad polmonare normale è di alrededor de 100 ml/cmH20.

Ciò significa che in un polmone normale la somministrazione di 500 ml di aria tramite ventilazione a pressione positive boostrà la pressione alveolare di 5 cm H2O.

Viceversa, la administración de una presión positiva de 5 cm H2O generará un aumento del volumen de polmonare de 500 ml.

Cuando el trabajo con polmoni es anormal, el cumplimiento puede ser mucho más alta o mucho más baja.

Qualsiasi malattia che distrugga il parenchima polmonare, come l'enfisema, aumentorà la compliance, mentre qualsiasi malattia che generi polmoni più rigidi (SDRA, polmonita, edema polmonare, fibrosi polmonare) disminuyen la conformidad polmonare.

El problema de los polones rígidos y los pequeños aumentos de volumen pueden generar grandes aumentos de presión y provocar un barotrauma.

Esto genera un problema en la paz con ipercapnia o acidez, es posible que sea necesario aumentar la ventilación por minuto para corregir estos problemas.

L'aumento della frequenza respiratoria può gestire questo aumento della ventilazione minuto, ma se ciò non è fattibile, l'aumento del volume corrente può aumentare le pressioni di plateau e creare un barotrauma.

Ci sono debido a pressioni importanti nel sistema da tenere presenti quando si ventila meccanicamente un paziente:

La pressione di picco è la pressione raggiunta durante l'inspirazione quando l'aria viene spinta nei polmoni ed è una misura della resistenza delle vie aeree.
La pressione di plateau è la pressione statica raggiunta al terminar di un'ispirazione completa. Per misurare la pressione di plateau, è necessario eseguire a pause inspiratoria sul ventilatore per consentire alla pressione di equalizzarsi attraverso il system. La pressione di plateau è una misura della pressione alveolare e della compliance polmonare. La presión de la meseta normal es inferior a 30 cm H20, y la presión superior puede generar un barotrauma.

Indicaciones alla ventilazione meccanica

L'indicazione più comune per l'intubazione e la ventilazione meccanica è nei casi di insufficienza respiratoria acuta, sia ipossica che ipercapnica.

Altre indicazioni importanti sono la diminuzione del livello di coscienza con l'incapacità di proteggere le vie aeree, il distress respiratorio che ha fallito la ventilazione a pressione positiva non invasiva, i casi di emottisi massiva, l'angioedema grave o qualsiasi caso di compromissione delle vie aeree come ustioni delle vie aeree, arresto cardiaco e shock.

Le comuni indicazioni elettive per la ventilazione meccanica sono gli interventi chirurgici ei disturbi neuromuscolari.

Controindicazioni

Non esistono controindicazioni dirette alla ventilazione meccanica, in quanto si tratta di una misura salvavita in un paziente gravemente malato, ea tutti i pazienti dovrebbe essere offerta l'opportunità di beneficiane se necessario.

L'unica controindicazione assoluta alla ventilazione meccanica è se è contraria alla volontà dichiarata dal paziente di adottare misure artificiali di mantenimento della vita.

L'unica controindicazione relativa è se è disponibile la ventilazione non invasiva y si previene che il suo utilizzo risolva la necessità della ventilazione meccanica.

Questa dovrebbe essere avviata per prima, poiché presenta meno complicazioni della ventilazione meccanica.

Para iniciar la ventilación mecánica es necesario adoptar alguna medida

Es necesario verificar el correcto posicionamiento del tubo endotraqueal.

Questo può essere fatto con la capnografía end-tidalica o con una combinación de resultados clínicos y radiológicos.

È garantire necessario un adeguato supporto cardiovascolare con fluidi o vasopressori, ven indique caso por caso.

Assicurarsi che siano disponibili una sedazione e un'analgesia adeguate.

Il tubo di plastica nella gola del paziente è doloroso e scomodo, e si il paziente è irrequieto o lotta control il tubo o la ventilazione, sarà mucho más difícil de controlar en diversos parámetros de ventilación y ossigenazione.

Modalidad de ventilación

Dopo aver intubato un paziente e averlo collegato al ventilatore, è il momento di selezionare la modalità di ventilazione da utilizzare.

Para poder disfrutar de modo coherente del beneficio del paziente, es necesario comprender diversos principios.

Como già esto, la conformidad è la variación de volumen divisa por la variación de presión.

Quando si ventila meccanicamente un paziente, si può scegliere il modo in cui il ventilatore erogherà i respiri.

Il ventilatore può essere impostato per erogare una quantità prestabilita di volume o una quantità prestabilita di pressione, e spetta al medico decidere quale sia più vantaggioso per il paziente.

Quando si sceglie l'erogazione del ventilatore, si sceglie quale sarà la variabile dipendente e quale quella indipendente nell'equazione della compliance polmonare.

Se scegliamo di avviare il paziente con la ventilazione a volume controllato, il ventilatore erogherà semper la stessa quantità di volume (variable indipendente), mentre la pressione generata dipenderà dalla compliance.

Si la conformidad es cicatrizada, la presión sará elevada y potrebbe verificarsi un barotrauma.

Se invece decidiamo di avviare il paziente alla ventilazione controllata dalla pressione, il ventilatore erogherà semper la stessa pressione durante il ciclo respiratorio.

Tuttavia, il volumen corrente dipenderà dalla cumplimiento polmonare, e nei casi in cui la cumplimiento cambia frecuentemente (come nell'asma), estos genererà volumi correnti inaffidabili e potrà causare ipercapnia o iperventilación.

Después de seleccionar la modalidad de erogación del respiro (tramite la presión del volumen), el médico debe decidir qué modalidad de ventilación utilizar.

Ciò significa scegliere se il ventilatore Assisterà tutti i respiri del paziente, alcuni respiri del paziente o nessuno e se il ventilatore erogherà i respiri anche se il paziente non respira da solo.

Altri parametri da considerare sono la velocità di erogazione del respiro (flusso), la forma d'onda del flusso (la forma d'onda decelerante imita i respiri fisiologici ed è più confortevole per il paziente, mentre le forme d'onda quadrate, in cui il flusso viene erogato alla massima velocità durante tutta l'inspirazione, sono più scomode per il paziente ma garantiscono tempi di inspirazione più rapidi) e la velocità di erogazione dei respiri.

Tutti questi parametri devono essere regolati per ottenere il comfort del paziente, i gas ematici desiderati ed evitare l'intrappolamento dell'aria.

Esistono diversa modalità di ventilazione che variano minimamente tra loro. In questa rassegna ci concentreremo sulle modalità di ventilazione più comuni e sul loro use clinico.

Le modalità di ventilazione comprende il controllo dell'assistenza (AC), il supporto della pressione (PS), la ventilación obbligatoria intermitente sincronizzata (SIMV) y la ventilación a rilascio di pressione nelle vie aeree (APRV).

Ventilación asistida (AC)

Il controllo dell'assistenza è il caso in cui il ventilatore assiste il paziente fornendo un supporto per ogni respiro che il paziente compie (questa è la parte di assistenza), mentre il ventilatore ha il controllo sulla frequenza respiratorias se questa scende al di sotto della frecuencia impostata (parte di controllo).

Nel controllo dell'assistenza, se la frequenza è impostata a 12 e il paziente respira a 18, il ventilatore assisterà con i 18 respiri, ma se la frequenza scende a 8, il ventilatore assumrà il controllo della frequenza respira ed effettuerà 12 respiri al minuto .

Nella ventilazione con controllo dell'assistenza, il respiro può essere erogato sia con il volume che con la pressione

Si parla di ventilazione a controllo di volume o di ventilazione a controllo di pressione.

Per keepe la semplicità e capire che, dato che la ventilazione è comunemente un problema più importante della pressione e che il controllo del volume è usato più comunemente del controllo della pressione, per il resto di questa recensione si utilizzerà il termine “controllo del volume” in modo intercambiabile quando si parlerà di controllo dell'assistenza.

Il controllo dell'assistenza (control del volumen) è la modalità di scelta utilizzata nella maggior parte delle unità di terapia intensiva degli Stati Uniti perché è facile da usare.

Nel ventilatore è possibile regolare facilmente quattro impostazioni (frequenza respiratoria, volumen corrente, FiO2 y PEEP). Il volume erogato dal ventilatore in ogni respiro in controllo assistito sarà semper lo stesso, indipendentemente dal respiro iniziato dal paziente o dal ventilatore e dalle pressioni di compliance, di picco o di plateau nei polmoni.

Ciascun respiro può essere temporizzato (se la frequenza respiratoria del paziente è inferiore a quella impostata dal ventilatore, la macchina erogherà i respiri a un intervallo di tempo prestabilito) o attivato dal paziente, nel case in cui quest'ultimo avvii un respiro da solo.

Questo rende il controllo dell'assistenza una modalità molto confortevole per il paziente, poiché ogni suo sforzo sarà integrato dal ventilatore.

Dopo aver appportato modifiche al ventilatore o dopo aver avviato un paziente alla ventilazione meccanica, è necessario controllare attentamente i gas del sangue arterioso and followe the saturazione di ossigeno sul monitor per determinare se è necessario appportare ulteriori modifiche al ventilatore.

I vantaggi della modalità AC sono un maggiore comfort, una facile correzione dell'acidosi/alcalosi respiratorio y un basso lavoro respiratorio per il paziente.

Tra gli svantaggi vi è il fatto che, trattandosi di una modalità a ciclo volumetrico, non è possibile controllare direttamente le pressioni, il che può causare un barotrauma, il paziente può sviluppare iperventilazione con il breath stacking, l'autoPEEP e l'alcalosi respiratorios .

Según una descripción completa del controllo assistito, consultare l'articolo intitolato “Ventilazione, controllo assistito” [6], nella parte Riferimenti Bibliografici in coda a questo articolo.

Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

La SIMV è un'altra modalità di ventilazione utilizzata di frecuence, anche se il suo use è andato in disuso a causa dei volumi corrente meno affidabili e dell'assenza di risultati migliori rispetto alla CA.

“Sincronizzata” significa che il ventilatore adatta l'erogazione dei suoi respiri agli sforzi del paziente. “Intermittente” significa che non tutti i respiri sono necessariamente supportati e “ventilazione obbligatoria” significa che, come nel caso della CA, viene selezionata una frequenza prestabilita e il ventilatore eroga questi respiri obbligatori ogni minuto indipendentemente dagli sforzi respiratori del paziente.

I respiri obbligatori possono essere attivati dal paziente o dal tempo se il RR del paziente è più lento del RR del ventilatore (come nel caso della CA).

La differenza rispetto alla CA è che nella SIMV il ventilatore erogherà solo i respiri che la frequenza è impostata per erogare; qualsiasi respiro effettuato dal paziente al di sopra di questa frequenza non riceverà un volumen corrente o un supporto pressorio completo.

Ciò significa che per ogni respiro effettuato dal paziente al di sopra del RR impostato, il volume corrente erogato dal paziente dipenderà exclusivamente dalla cumplimiento polmonare e dallo sforzo del paziente.

Questo è stato proposto come un metodo per “allenare” il diaframma al fine di keepe il tono muscolare e svezzare più velocemente i pazienti dal ventilatore.

Tuttavia, numerosi studi non hanno dimostrato alcun vantaggio della SIMV. Inoltre, la SIMV genera un lavoro respiratorio più elevato rispetto alla CA, che tiene un impacto negativo sui risultati e genera affaticamento respiratorio.

Una regla general da seguire è che il paziente sarà liberato dal ventilatore quando sarà pronto, e nessuna modalità specifica di ventilazione lo renderà più veloce.

En el frattempo, es mejor mantener la paz, el mayor confort posible y la SIMV potrebbe non essere la modalità migliore per raggiungere este obiettivo.

Ventilación a supporto della pressione (PSV)

La PSV è una modalità di ventilazione che si affida completamente ai respiri attivati dal paziente.

Como sugiere el nombre, si se trata de una modalidad de ventilación guiada por la presión.

In questa modalità tutti i respiri sono attivati dal paziente, poiché il ventilatore non ha una frequenza di riserva, quindi ogni respiro deve essere avviato dal paziente. En questa modalità, il ventilatore passa da una pressione all'altra (PEEP e pressione di supporto).

La PEEP è la pressione rimanente al terminar dell'espirazione, mentre il supporto della pressione è la pressione superiore alla PEEP che il ventilatore somministrerà durante ogni respiro per sostenere la ventilazione.

Ciò significa que se un paziente è impostato en PSV 10/5, arrozverà 5 cm H2O di PEEP y durante la inspiración arrozverà 15 cm H2O di supporto (10 PS sopra la PEEP).

Poiché non c'è una frequenza di riserva, questa modalità non può essere utilizzata in pazienti con perdita di coscienza, shock o arresto cardiaco.

I volumi di corrente dipendono exclusivamente dallo sforzo e dalla cumplimiento polmonare del paziente.

El PSV viene spesso utilizzata per lo svezzamento dal ventilatore, in quanto si limita ad aumentoe gli sforzi respiratori del paziente, sine fornire un volume corrente o una frequenza respiratoria prestabiliti.

Il principale svantaggio della PSV è l'inaffidabilità del volumen corrente, che può generare ritenzione di CO2 e acidosi, e l'elevato lavoro respiratorio che può portare all'affaticamento respiratorio.

Per risolvere questo problema, è stato create un nuovo algoritmo per la PSV, chiamato ventilazione a supporto del volume (VSV).

La VSV è una modalità simile alla PSV, ma in questa modalità il volume corrente viene utilizzato come controllo di feedback, in quanto il supporto pressorio fornito al paziente comes costantemente regolato in base al volume corrente. En esta impostación, se il volume corrente diminuisce, il ventilatore riserà il supporto pressorio per diminuire il volume corrente, mentre se il volume corrente aumenta il supporto pressorio diminuirà per keepe il volume corrente vicino alla ventilazione minuto desiderata.

Alcune evidenze suggeriscono che l'uso della VSV può ridurre il tempo di ventilazione assistita, il tempo totale di svezzamento e il tempo totale di T-piece, oltre a diminuire la necessità di sedazione.

Ventilación y presión de aire en la vía aérea (APRV)

Come suggerisce il nome, in modalità APRV il ventilatore eroga una pressione elevata e costante nelle vie aeree, che garantisce l'ossigenazione, e la ventilazione viene eseguita rilasciando tale pressione.

Questa modalità tiene recientemente guadagnato popolarità viene alternativa per i pazienti con ARDS difficili da ossigenare, nei quali le altre modalità di ventilazione non riescono a raggiungere gli obiettivi prefissati.

L'APRV è stata descritta come una pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con una fase di rilascio intermitente.

Ciò significa che il ventilatore applica un'alta pressione continua (P high) per un periodo di tempo prestabilito (T high) e poi la rilascia, di solito tornando a zero (P low) per un periodo di tempo molto più breve (T low ).

L'idea alla base è che durante il T alto (che copre l'80%-95% del ciclo), vi è un reclutamento alveolare costante, che migliora l'ossigenazione poiché il tempo mantenuto ad alta pressione è molto più lungo rispetto ad altri tipi di ventilazione (strategia a polmone aperto).

La ventilazione al minuto, quindi, dipenderà dal T low e dal volume corrente del paziente durante il T high

Indicaciones para el uso dell'APRV:

ARDS difficile da ossigenare con l'AC
Lesión polmonare aguda
Atletasia postoperatoria.

Vantaggi dell'APRV:

L'APRV è una buena modalità per la ventilazione polmonare protettiva.

La possibilità di impostar una P elevata significa che l'operatore ha il controllo della pressione di plateau, che può ridurre significativamente l'incidenza del barotrauma.

Poiché il paziente inizia i suoi sforzi respiratori, vi è una migliore distribuzione dei gas grazie a una migliore corrispondenza V/Q.

Una presión elevada costante significa un maggiore reclutamento (estrategia dei polmoni aperti).

L'APRV può migliorare l'ossigenazione nei pazienti con ARDS che sono difficili da ossigenare con l'AC.

L'APRV può ridurre la necessità di sedazione e di agenti blockcanti neuromuscolari, poiché il paziente può essere più a suo agio rispetto ad altre modalità.

Svantaggi y controindicazioni:

Dato che la respirazione spontanea è un aspetto importante dell'APRV, non è ideale per i pazienti fortemente sedati.

Non ci sono dati sull'uso dell'APRV nei disturbi neuromuscolari o nelle malattie polmonari ostruttive e il suo use dovrebbe essere evitato in queste popolazioni di pazienti.

Teóricamente, una pressione intraracica elevata y costante potrebbe generare un'elevata pressione dell'arteria polmonare y peggiorare gli shunt intracardiaci nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger.

Es necesario un forte ragionamento clinico quando si sceglie l'APRV come modalità di ventilazione rispetto a modalità più convenzionali come la CA.

Ulteriori informazioni sui dettagli delle diversa modalità di ventilazione y sulla loro impostazione sono disponibili negli articoli relativi a ciascuna modelità specifica di ventilazione.

Uso del ventilador

L'impostazione iniziale del ventilatore può variare notevolmente a seconda della causa dell'intubazione e dello scopo di questa revisione.

Sin embargo, esistono alcune impostazioni di base per la maggior parte dei casi.

La modalidad de ventilación más comuna se utiliza en un ambiente tranquilo y entubado y la modalidad de aire acondicionado.

La modalità AC ofrece un buen confort y un fácil control de los alcuni dei parametri fisiologici más importantes.

Si inicia con una FiO2 del 100% y si reduce la guía de pulsossimetria o dall'ABG, una segunda del caso.

È stato dimostrato che la ventilazione a basso volume corrente è protettiva per i polmoni non solo nell'ARDS ma anche in altri tipi di malattie.

Iniziare il paziente con un basso volume corrente (da 6 a 8 mL/Kg di peso corporeo ideale) riduce l'incidenza di lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI).

Utilizzare sempre una strategia di protezione polmonare, poiché i volumi tidalici più elevati non presentano molti vantaggi e incrementaro lo shear stress negli alveoli and possono indurre lesioni polmonari.

L'RR iniziale deve essere confortevole per il paziente: 10-12 lpm sono enoughi.

Un'avvertenza molto importante riguarda i pazienti con grave acidosis metabolica.

Per questi pazienti, la ventilazione al minuto deve almeno corrispondere alla ventilazione pre-intubazione, poiché in caso contrario l'acidosi peggiora and può precipitare complicazioni come l'arresto cardiaco.

Il flusso deve essere avviato a un valore pari o superiore a 60 L/min para evitare l'autoPEEP

Iniziare con una PEEP bassa di 5 cm H2O y aumentee in base alla tolleranza del paziente fine all'obiettivo di ossigenazione.

Prestare mucha atención a la presión arteriosa y al confort del paziente.

È necesario ottenere un ABG 30 minuti dopo l'intubazione e modificare le imposazioni del ventilatore in base ai risultati dell'ABG.

Las presiones de pico y meseta deben controlarse en el ventilador para ayudar a que no haya problemas de resistencia de la vida aérea o de presión alveolar, al mismo tiempo que previenen el danno polmonare indotto dal ventilador.

Occorre prestare attenzione alle curve di volume sul display del ventilatore, poiché una lettura che mostra che la curve non torna a zero al momento dell'espirazione è indicativa di un'espirazione incompleta e dello sviluppo dell'auto-PEEP; occorre quindi appportare inmediatamente delle correzioni al ventilatore.[7][8]

Solución de problemas del ventilador

Con una buena comprensión de los conceptos discutidos, la gestión delle complicazioni del ventilatore y la risoluzione dei problemi dovrebbero diventare una seconda natura.

Le correzioni più comuni da appportare alla ventilazione riguardano l'ipossiemia e l'ipercapnia o l'iperventilazione:

Iposía: l'ossigenazione depende de la FiO2 y de la PEEP (T alta y P alta por l'APRV).

Per correggere l'ipossia, l'aumento di uno di questi parametri dovrebbe aumentare l'ossigenazione.

Occorre prestare particolare attenzione ai possibili effetti negativi dell'aumento della PEEP, che può causare barotraumi e ipotensione.

L'aumento della FiO2 non è esente da preoccupazioni, poiché una FiO2 elevata può causare danni ossidativi negli alveoli.

Un otro aspecto importante della gestione del contenuto di ossigeno è la definizione di un obiettivo di ossigenazione.

En general, è poco vantaggioso mantenere la saturazione di ossigeno al di sopra del 92-94%, ad eccezione, ad esempio, dei casi di avvelenamento da monossido di carbonio.

Un calo improvviso della saturazione di ossigeno deve far sospettare un malposizionamento del tubo, un'embolia polmonare, uno pneumotorace, un edema polmonare, un'atelettasia o lo sviluppo di tappi di muco.

Ipercapnia: Para modificar el contenido de CO2 en la sangre, es necesario modificar la ventilación alveolar.

A tal fine, si può intervenire sul volume corrente o sulla frequenza respiratoria (T bassa e P bassa en APRV).

L'aumento della frequenza o del volumen corrente, porque viene l'aumento di T low, aumentao la ventilazione e riducono la CO2.

Es necesario prestar atención a todo el aumento de la frecuencia, poiché aumentarrà anche la quantità di spazio morto e potrebbe non essere efficace come il volume corrente.

Durante el aumento del volumen o de la frecuencia, es necesario prestar atención especial a todo el flujo de volumen para evitar el problema de auto-PEEP.

Pressioni elevar: Debido a la presión son importantes en el sistema: quella di picco e quella di plate.

La pressione di picco è una misura della resistenza delle vie aeree e della compliance e comprende il tubo e l'albero bronchiale.

Le pressioni di plateau riflettono la pressione alveolare e quindi la compliance polmonare.

Si verifica un aumento della pressione di picco, il primo passo da compiere è quello di effettuare una pausa inspiratoria e controllare il plateau.

Presión de pico elevado y presión de meseta normal: resistencia delle vie aeree elevado y cumplimiento normal

Posible causa: (1) Tubo ET attorcigliato – La soluzione è di disincagliare il tubo; utilizzare un bite lock se il paziente morde il tubo, (2) Tappo di muco – La soluzione è di aspirare il paziente, (3) Broncospasmo – La soluzione è di somministrare broncodilatatori.

Pico elevado y meseta elevada: Problemas de cumplimiento

Le possibili causa incluyen:

Intubazione del tronco principale: La soluzione è ritrarre il tubo ET. Per la diagnosi, si troverà un paziente con suoni respiratori unilaterali y un polmone controlterale gastado (polmone atelettatico).
Pneumotorace: el diagnosi sarà fatta ascoltando i suoni del respiro unilateralmente e trovando un polmone controlterale iper-risonante. Nei pazienti intubati, il posizionamento di un tubo toracico è imperativo, poiché la pressione positiva non farà che peggiorare il pneumotorace.
Atelettasia: La gestione iniziale consiste en percussioni toraciche e manovre di reclutamento. Nei casi resistenti si può ricorrere alla broncoscopia.
Edema polmonare: Diuresi, inotropi, PEEP elevada.
ARDS: utilice un bajo volumen corrente y una ventilación ad alta PEEP.

Iperinflación dinámica o auto-PEEP: è un processo in cui parte dell'aria inspirata non viene espirata completamente alla fine del ciclo respiratorio.

L'accumulo di aria intrappolata aumenta le pressioni polmonari e causa barotrauma e ipotensione.

Il paziente sarà difficile da ventilare.

Para prevenir y resolver el auto-PEEP, es necesario conceder un tiempo suficiente para que el aria lasci i polmoni durante la espiración.

L'obiettivo nella gestione è quello di diminuire il rapporto inspiratorio/espiratorio; ciò può essere ottenuto diminuendo la frequenza respiratoria, diminuendo il volume corrente (un volume più elevato richiederà un tempo maggiore per lasciare i polmoni) e aument il flusso inspiratorio (se l'aria viene erogata rapidamente, il tempo inspiratorio è minore e il tempo espiratorio sarà più lungo a qualsiasi frequenza respiratoria).

Lo stesso effetto può essere ottenuto utilizzando una forma d'onda quadrata per il flusso inspiratorio; ciò significa che possiamo impostar il ventilatore in modo che eroghi l'intero flusso dall'inizio alla fine dell'inspirazione.

Altre tecniche che possono essere messe in atto sono l'assicurazione di a sedazione adeguata per evitare l'iperventilazione del paziente and l'use di broncodilatatori e steroidi per ridurre l'ostruzione delle vie aeree.

Se l'auto-PEEP è grave e causa ipotensione, scollegare il paziente dal respiratore e lasciare che tutta l'aria venga espirata può essere una misura salvavita.

Según una descripción completa del gestione dell'auto-PEEP, consulte el artículo detallado “Presión positiva al final de la espiración (PEEP)”.

Un otro problema comune riscontrato nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è la dissincronia paziente-ventilatore, solitariamente definita come “lotta contro il ventilatore”.

Tra le cause importanti vi sono l'ipossia, l'autoPEEP, il mancato soddisfacimento delle richieste di ossigenazione o ventilazione del paziente, il dolore e il disagio.

Dopo aver escluso cause importanti come pneumotorace o atelettasia, occorre considere il comfort of the paziente and garantire a sedazione and aanalgesia adeguate.

Considere la possibilità di changee la modalità di ventilazione, poiché alcuni pazienti possono rispondere meglio a modelità di ventilazione different.

Es necesario prestar atención particular a todas las impostaciones de ventilación en las siguientes circunstancias:

La BPCO è un caso particular, poiché i polmoni della BPCO pura hanno un'elevata compliance che causa un'elevata tendenza all'ostruzione dinamica del flusso d'aria dovuta al collasso delle vie aeree e all'intrappolamento dell'aria, rendendo i pazienti BPCO molto inclini a sviluppare l'auto-PEEP. L'utilizzo di a strategia di ventilazione preventiva with a flusso elevato and a bassa frequenza respiratoria può aiutare to prevente l'auto-PEEP. Un otro aspecto importante da considerare nell'insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (dovuta alla BPCO oa un'altra ragione) è che non è necessario correggere the CO2 per riportarla alla normalità, poiché questi pazienti di solito hanno a compensazione metabolica per i loro problemi respiratori. Se un paziente viene ventilato a livelli normali di CO2, il suo bicarbonato diminuisce e, quando viene estubato, va rapidamente in acidosi respiratorio perché i reni non possono rispondere con la stessa velocità dei polmoni e la CO2 torna al valore di base, causando insuficiencia respiratoria y reintubación. Por evitare ciò, gli obiettivi di CO2 devono essere determinati in base al pH and alla line di base precedentemente note o calcolata.
Asma: Come nel caso della BPCO, i pazienti con asma sono molto inclini all'intrappolamento d'aria, anche se la ragione è fisiopatologicamente diversa. Nell'asma, l'intrappolamento dell'aria è causato da infiammazione, broncospasmo e tappi di muco, non dal collasso delle vie aeree. La strategia per prevenire l'auto-PEEP è similar a quella utilizzata nella BPCO.
Edema polmonare cardiogeno: una PEEP elevata può diminuire il ritorno venoso y contribuye a risolvere l'edema polmonare, oltre a favorire la gittata cardiaca. La preocupación deve essere quella di assicurarsi che il paziente sia adeguatamente diuretico prima di estubarlo, poiché la rimozione della pressione positive può precipitare un nuovo edema polmonare.
L'ARDS es un tipo de edema polmonare no cardiogénico. È stato dimostrato che una strategia a polmone aperto con PEEP elevata e basso volume corrente migliora la mortalità.
L'embolia polmonare è una situazione difficile. Questi pazienti sono molto precarico-dipendenti a causa dell'aumento acuto della pressione atriale destra. L'intubazione di questi pazienti aumentarrà la pressione RA e ridurrà ulteriormente il ritorno venoso, con il rischio di precipitare lo shock. Se non c'è modo di evitare l'intubazione, è necessario prestare attenzione alla pressione arteriosa e iniziare prontamente la somministrazione di vasopressori.
L'acidosi metabolica pura grave è un problema. Quando si intubano questi pazienti, occorre prestare molta attenzione alla loro ventilazione minuto pre-intubazione. Se questa ventilazione non viene fornita quando si inizia il supporto meccanico, il pH si abbasserà ulteriormente, con il rischio di precipitare l'arresto cardiaco.

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