Emaka fibroidide emboliseerimine: mis see on ja kuidas seda ravida
Arteriaalne emboliseerimine, eelmise sajandi lõpu hiilgavaim terapeutiline lahendus, mis austab naise "minapilti", on alternatiiviks sümptomaatiliste emakafibroidide operatsioonile.
Prantsusmaal günekoloogi prof Ravinà ja sekkumisradioloogi prof Merlandi poolt välja töötatud emboliseerimist on praktiseeritud Pariisis alates 1993. aastast, Ameerika Ühendriikides alates 1995. aastast, Inglismaal, Iisraelis ja Kanadas alates 1997. aastast ning Itaalias. , ennekõike Brescias, alates 1997. aasta maist.
Emaka fibroidide emboliseerimine, praeguseks on maailmas tehtud umbes 2000 operatsiooni
Varem oli näidustus ette nähtud ainult 38–48-aastastele naistele, kellel ei olnud enam soovi rasestuda, kuid nüüd on näidustus laienenud noortele naistele, kes soovivad säilitada oma viljakust.
Emaka fibroom
Emaka fibroidid mõjutavad umbes 35% fertiilses eas naistest, kuigi ainult 50% juhtudest muutuvad need sümptomaatiliseks.
Need on aga kõige sagedasemad vaagnapiirkonna kasvajad.
See haigus on hormoonist sõltuv; fibroidide moodustumine on seotud tsirkuleeriva östrogeeni kõrge tasemega.
Tegelikult kipuvad fibroidid pärast menopausi, kui östrogeenid langevad, spontaanselt taanduma.
Emaka keha varustavad emakaarterid, mis hargnevad lühikesteks harudeks; fibroidide olemasolul suureneb emakaarteri kaliiber ja fibroidi vaskularisatsioon on suurem kui ümbritseva müomeetriumi oma.
Fibroidide vaskularisatsioon koosneb perifeersest võrgust ja tsentripetaalsest võrgust.
Esimene, kõige olulisem, ümbritseb kasvajat ja selle moodustavad emaka arteritega anastomeeritud kapillaar- ja fibromatoossed anumad.
See peritumoraalne veresoonte võrk vastutab verejooksu eest müomektoomia ajal.
Teine, sihvakam, koosneb mitmest harust, mis taanduvad distaalselt mõneks terminaalseks arteriooliks.
See fibroidide vaskularisatsioon on madala vastupanuvõimega ja põhjustab mikroosakeste selektiivset jaotumist emboliseerimise ajal.
Emaka fibroidide sümptomid on varieeruvad: menometrorraagia, naabervaagna siseelundite kokkusurumine, mehaanilistest põhjustest tingitud viljatus
Menometrorraagia on submukoossete ja interstitsiaalsete fibroidide kõige olulisem sümptom ning seda esineb sagedamini perimenopausaalsel perioodil suhtelise hüperöstrogenismi tõttu.
Selline menometrorraagia on tingitud endomeetriumi hüperplaasiast ja emakaõõne suurenemisest, kuid tõenäoliselt mängib suuremat rolli peritumoraalne hüpervaskularisatsioon.
Tänapäeval ei ole etioloogilist ega ennetavat ravi olemas ning ravi vajavad vaid sümptomaatilised emakafibroidid.
On olemas hormonaalsed ja kirurgilised ravimeetodid.
Arteriaalne emboliseerimine
Arterite emboliseerimist on sünnitusabis ja günekoloogias kasutatud juba aastaid.
Juba 1980. aastal näidati, et hüpogastriliste arterite emboliseerimine on lähetuse ajal pidurdamatu hemorraagia ülim ravi.
Seejärel kasutati enne keerulisi müomektoomiaid emaka arterite ajutist emboliseerimist, et vähendada perioperatiivset verejooksu ja hõlbustada kirurgilist tegevust.
Aastatel 1989–1993 kasutati emboliseerimist 6 naisel, kellel olid sümptomaatilised emaka fibroidid koos kaasneva patoloogiaga (rasvumine, varasemad trombemboolilised episoodid, AIDS, ajukasvaja), millega kaasnes kõrge operatsioonirisk.
Hiljem pakuti seda fibroidoperatsiooni alternatiivina.
Prof Ravinà ja prof Merlandi läbi viidud mitmekeskuseline uuring võimaldas koostada juhised emaka fibroidide arteriaalse emboliseerimise kohta
Kaasamiskriteeriumid fibromatoosse emaka olemasolu sümptomaatiliste fibroididega, mis on kliiniliselt ja ultraheliga tuvastatud ja millel ei ole käppa; püsivad hemorraagilised ja kompressioonisümptomid vaatamata hästi läbi viidud ravile või sümptomid, mis ohustavad naise füüsilist puutumatust (tõsised hemorraagiad); hormoonravi puudumine vähemalt 3 kuud (kirjanduses kirjeldatud viiest ebaõnnestumisest 3 põhjus); kõrge anestesioloogilise ja operatsiooniriski olemasolu, operatsiooni vastunäidustus; järelmeetmetest kinnipidamine.
Välistamiskriteeriumid: mittesümptomaatilise emaka fibroidi olemasolu; pahaloomuliste patoloogiatega seotud menoometrorraagia; naised, kes saavad hormonaalset ravi progestiinide ja/või GnRh analoogidega; naised, kes ei suuda tagada piisavat järelkontrolli; arteriograafia vastunäidustused (arterite proteesid, isheemiline risk); allergia joodi sisaldavate toodete suhtes; allergiline diatees; patsiendi keeldumine.
Operatsioonieelne hooldus emaka fibroidide emboliseerimisel
Patsiente hindab günekoloog konsultatsioonil (kliiniliseks ja instrumentaalseks hindamiseks, et välistada muud menometriorraagia põhjused ja hinnata nende ulatust: verepilt, sidereemia, ferritineemia, pap-määrimine, vaagnaelundite ultraheliuuring); anestesioloogi poolt (preoperatiivseks hindamiseks); sekkumisradioloogi poolt (patsiendi teavitamiseks tehnikast).
Patsiendile antakse teatis ja palutakse allkirjastada teadlik nõusolek.
Pärast kliinilise juhtumi läbirääkimist ja kollegiaalset kokkulepet võetakse patsient vastu päev enne operatsiooni, koos verekeemia ja instrumentaalsete uuringutega (veregrupp, vereanalüüs, Quick time, PT, PTT, veritsusaeg, CPK jne).
Patsient jääb paastumisele alates südaööst ja läheb radioloogiakabinetti perifeerse veenipääsuga.
Sekkumise tehnika
Protseduur toimub nüüdisaegses angiograafiakabinetis, kus on interventsionaalse radioloogia kaar.
Emboliseerimismaterjalid on klassikalised, mida kasutatakse arterite kateteriseerimiseks, millele lisandub vajadus mikrokateetri, Tracker tüüpi ja mikroosakeste (inertne polüvinüülformaldehüüd) järele.
Pärast lokaalanesteesiat kanüülitakse reiearter ja kasvaja veresoonkonna kaardistamiseks tehakse ipsilateraalse või sagedamini kontralateraalse hüpogastriaalse arteri selektiivne kateteriseerimine.
Seejärel kateteriseeritakse emakaarter selektiivselt, jäädes samas proksimaalseks, et vältida arteriaalset vasospasmi, mis takistaks mikroosakeste progresseerumist; seejärel asetatakse mikrokateeter.
Selektiivne emboliseerimine viiakse läbi vaba vooluga, et mikroosakesed saaksid ummistada peritumoraalset veresoonte voodit.
Kui sond on asetatud emakaarterisse, võib emboliseerimine alata
Mikroosakeste süstimine peritumoraalsesse veresoonte voodisse peatub stagnatsiooni ilmnemisel.
Seda manöövrit tehakse ka kontralateraalselt. Tegelikult, isegi kui esineb ainult ühepoolne hüpervaskularisatsioon, on kasvaja veresoonkonna kontralateraalse taastamise ebaõnnestumise oht.
Pärast eduka devaskularisatsiooni tagamist eemaldatakse kateeter ja sisestaja.
Sisendpunkti kohale asetatakse kompressioonside ja patsient viiakse tagasi palatisse.
Protseduur kestab umbes ühe tunni.
Üldist aortograafiat on harva vaja; selle asemel on optimaalne teha iga emakaarteri läbipaistmatus enne ja pärast emboliseerimist.
Operatsioonijärgne hooldus
Pärast emboliseerimist sõltub vaagnavalu tekkimine fibroidide mahust.
Valu võib olla kohene ja kesta 12-18 tundi, millele järgneb mõne päeva jooksul tõenäoliselt isheemilise päritoluga valulikkus.
Selleks on vaja sobivat valuvaigistit: alates morfiinitaolistest veeniinfusioonidest isemanustatava pumba kaudu, lõpetades nädala jooksul mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, spasmolüütikutest kuni iiveldusevastaste ravimiteni.
Suurte fibroidide korral on kasulik epiduraalanesteesia.
Kui fibroidid on läbimõõduga 10–12 cm, võib 3.–5. päeval täheldada hilinenud sümptomatoloogiat, mida iseloomustab kõhukelme reaktsiooni, iivelduse ja palavikuga seotud vaagna-kõhuvalu.
See sümptom püsib paar päeva ja sarnaneb fibroidide spontaanse tüsistusega: aseptiline nekroos.
Tavaliselt tekib alla 8 cm läbimõõduga fibroidide puhul voolus järgmisel päeval pärast operatsiooni.
Patsienti kontrollitakse 2 kuu jooksul pärast kajavärvi Doppleri teostamist.
Ravi efektiivsust hinnatakse: anamneesi ja objektiivse uuringuga, et kontrollida hemorraagiliste ja kompressioonisümptomite arengut; hemokroom, et jälgida aneemiat, ja CPK, et kontrollida korrelatsiooni CPK taseme languse ja fibroidide mahu vähenemise vahel; color-echo-Doppler, et jälgida fibroidide mahu vähenemist ja peritumoraalse veresoonte võrgu kadumist.
Günekoloog vaatab patsiendi üle samade uuringutega 6 kuu, 12 kuu ja seejärel kord aastas.
Menometrorraagia korral on toime kohene, samas kui emakafibroidide mahu vähenemise mõistmiseks tuleb oodata 4-6 kuud: protsess algab mitte varem kui 4 nädala pärast ja kestab 8-12 kuud, eriti suurte fibroidide puhul.
Tulemused
Prantsuse mitmekeskuseline uuring, mis viidi läbi 200 naisega vanuses 34–49 aastat, kellel oli üks või mitu sümptomaatilist fibroidi, ja 6–60-kuuline jälgimine 186 naisega, andis järgmised tulemused.
- emaka arterite kateteriseerimise tehniline võimatus 7% juhtudest (erinevad operaatorid);
- menometrorraagia kadumine 92% juhtudest;
- fibroidide mahu vähenemine üle 70% kahel kolmandikul juhtudest ja vähenemine üle 40% ühel kolmandikul juhtudest;
- 8 ebaõnnestumist, mis nõudsid traditsioonilist operatsiooni; fibromatoosi retsidiivi ei registreeritud;
- Registreeriti 7 soovimatut rasedust, 3 katkestati eraelulistel põhjustel ja 4 rasedust kandis normaalselt.
Tüsistuste hulka kuulus 12 amenorröad, millest 7 olid mööduvad ja 5 lõplikud (üle 45-aastased naised).
Lisaks täheldati ainult ühte tõsist tüsistust mahulise pedunculated subseroosse fibroidi puhul, mis viis hüsterektoomiani koos osalise kolektoomiaga.
Meie Bresciani juhtumite sarjas raviti 62. aasta lõpus emboliseerimisega 1998 sümptomaatilise emaka fibroidiga naist.
Kateteriseerimise tehnilist võimatust (üks operaator) ega intraoperatiivseid tüsistusi operatsiooni käigus ei täheldatud.
Patsiendid vabastati koju 48/72 tunni jooksul. Rohkem kui 6 kuud kestnud jälgimine 29 naisel andis järgmised tulemused:
- normaliseerida menometrorraagia sümptom kõigil naistel;
- fibroidide mahu vähenemine üle 70% 89% juhtudest ja vähenemine 40–60% 10% juhtudest (need olid suured, vanad emaka fibroidid).
Tüsistuste hulka kuulus 3 amenorröa juhtumit, millest üks oli lõplik 48-aastasel naisel.
Praeguseks on embolisatsiooniga ravitud patsientide arv üle 200, kusjuures tulemused kattuvad esimese seeriaga.
Järeldused
Kirjanduses avaldatud teoste ja meie kogemuste põhjal võime väita, et:
- arterite emboliseerimine mikroosakestega on tõeline alternatiiv invasiivsele kirurgiale;
- võrreldes hormoonraviga väldib emboliseerimine pikki, suurte kõrvalmõjudega protokolle;
- psühholoogilised ja seksuaalsed tagajärjed on null ja rasedus on võimalik;
- erinevate uuringute kohaselt võib see meetod kõrvaldada 90% hüsterektoomiatest ja 70% emaka fibroidide konservatiivsetest operatsioonidest.
Praegu on emboliseerimise näidustused suunatud ka noorematele naistele; tegelikult, mida uuem on fibroid, seda paremini see operatsioonile reageerib (fibroidide kogukaotusega alla 6 cm).
Mitme fibroidi, isegi korduva fibroidi juhtumite tulemused on head ja emboliseerimise eripära on ravida korraga kõiki fibroide, ka nähtamatuid tekkeprotsessis.
Ülemaailmne uuring, milles osales ligikaudu 2000 embolisatsiooni läbinud naist, näitab, et rahulolu määr on üle 90%.
Loe ka:
Ambulatoorse hüsteroskoopia kasutamine varajaseks diagnoosimiseks
Emaka-vaginaalne prolaps: mis on näidustatud ravi?
Vaagnapõhja düsfunktsioon: mis see on ja kuidas seda ravida
Vaagnapõhja düsfunktsioon: riskitegurid
Salpingiit: selle munajuhapõletiku põhjused ja tüsistused
Hüsterosalpingograafia: uuringu ettevalmistamine ja kasulikkus
Endometrioos: sümptomid, diagnoos ja ravi
Pap -test või Pap -määrimine: mis see on ja millal seda teha
Kuseteede infektsioonid: tsüstiidi sümptomid ja diagnoos
Vulvodüünia: millised on sümptomid ja kuidas seda ravida
Mis on Vulvodynia? Sümptomid, diagnoos ja ravi: rääkige eksperdiga
Täielik ja operatiivne hüsterektoomia: mis need on, mida need hõlmavad
Pap -test või Pap -määrimine: mis see on ja millal seda teha
Sünnitusabi hädaolukorras kasutatavad ravimid emaka kokkutõmbumise muutmiseks