Aspiratsiooni sündroom: ennetamine ja erakorraline sekkumine
Aspiratsioonisündroom on enamikul juhtudel happelise maosisu järsk sattumine hingamisteedesse (aspiratsioon), mis põhjustab hingamisteede põletust ja millega sageli kaasneb patsiendi kriitilise seisundi tekkimine.
Seda eluohtlikku tüsistust kirjeldas SL Mendelssohn esmakordselt 1946. aastal kui hädaolukorda, mis oli tingitud üldnarkoosis sünnitavate naiste maosisu massilisest aspiratsioonist.
Kuigi sellest ajast on möödunud rohkem kui 7 aastakümmet, on paljud sündroomi ennetamise, erakorralise diagnoosimise ja raviga seotud küsimused lahendamata, mida tõendab kõrge suremus ≥40–50% [4].
Aspiratsiooni sündroom: etioloogia ja patogenees
Sündroomi väljakujunemise aluseks on maosisu aspiratsioon, mis põhjustab hingamisteede ja alveoolide keemilist põletust pärast kokkupuudet tugeva happe omadustega vesinikkloriidhappega, samuti hingamisteede ummistumist. oksendamine.
Ägeda hingamispuudulikkuse obstruktiivne vorm (asfüksia) areneb surmaga lõppeva tulemusega mõne minuti jooksul, harvem - tundide ja päevade jooksul.
Arvatakse, et Mendelssohni sündroomi tekkeks hingamisteedesse pääsemiseks piisab 20-30 ml maomahlast, mille pH on madal.
Hingamisteede limaskesta keemilise põletusega kaasneb hingetoru epiteeli, bronhide, bronhioolide, alveoolide seinte ja kopsukapillaaride endoteeli kahjustus.
Kahjuliku toime aste sõltub otseselt happesusest ja aspireeritud maomahla kogusest.
Happepõletuse tagajärjel toimub vereplasma osa ekstravasatsioon kopsude interstitsiumi, samuti alveoolide õõnsusse, mis põhjustab kopsuturse ja ägedate kopsupõletike tekkimist. respiratoorne distress sündroom.
Bronhide ja bronhioolide limaskestade suurenenud turse põhjustab kiiresti bronhopulmonaalset obstruktsiooni, mis väljendub difuusse bronhiolospasmi ja alveoolide vedelikuga ületäitumises.
Destruktiivsed muutused kopsudes, mis väljenduvad epiteeli ja endoteeli kihi kahjustustes ja tursetes, võivad tekkida maomahla mõjul pH 2.5-5.0 juures, samuti sapi, maoensüümide ja muude agressiivsete komponentide sattumisel hingamisteedesse [1 ].
Mao või söögitoru sisu massilise aspiratsiooni korral võib patsiendil kiiresti areneda asfiksia, kus mehaaniline tegur on ülimalt oluline; samal ajal on hingetoru, bronhide ja bronhioolide obstruktsioon.
Lisaks obstruktsioonile puutuvad need kopsu makrostruktuurid kokku keemiliste rünnakutega, mis süvendavad kopsukoe struktuuride kahjustuse tõsidust.
Teadvuse rikkumisega (narkoos, mürgistus, sedatsioon, kooma, patsiendi horisontaalne asend) on võimalik maosisu aspiratsioon või söögitoru sisu regurgitatsioon.
Kõigil patsientidel enne erakorralist operatsiooni, sünnituse ajal eeldatakse sisu olemasolu maos, kui selle evakueerimine maost soolde on häiritud.
Kardiospasmi ja kardiostenoosiga patsientidel, kus tavaliselt on näidustatud plaaniline anesteesia operatsioon, on söögitorus peaaegu alati vedelikku.
Aspiratsiooni soodustab kõrgenenud intraabdominaalne ja intragastraalne rõhk, nt mao ägedast laienemisest tingitud suurenenud kõhu maht, erinevat tüüpi ägedad soolesulgused, äge pankreatiit, peritoniit jne.
Regurgitatsiooni ja aspiratsiooni eelsoodumus on sageli haavandilise ja vähi etioloogiaga dekompenseeritud püloorse stenoos, samuti südame sulgurlihase atoonia gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel.
Kui mao ja söögitoru õigeaegset dekompressiooni ei tehta, toimub anesteesia ajal, kõige sagedamini intubatsiooni ajal, maosisu massiline aspiratsioon, millega kaasneb sageli südameseiskus.
Aspiratsioonisündroomi kliinilised ja diagnostilised tunnused
Aspiratsioonisündroomi iseloomustab äge hingamispuudulikkus, mis on põhjustatud larüngospasmist või bronhospasmist, astmaatilisest seisundist.
Need kaebused tekivad tavaliselt pärast aspiratsiooni või 1-6 tunni pärast, harvem - 12 tundi, väljendudes patsiendi suurenenud ärevuse, väljahingamise düspnoe, tahhükardia ja tsüanoosina.
Enamikul juhtudel kaasneb aspiratsioonisündroomiga vererõhu langus (BP) ja muud kardiovaskulaarsüsteemi häired kuni südameseiskumiseni.
Esineb püsiv tsüanoos, mis ei kao isegi siis, kui hapnikku tarnitakse 100%-lise kontsentratsiooniga.
Kopsude auskultatsioonil on kuulda vilistavat vilinat ja alumistes lõikudes praksuvaid räigeid.
Ägeda hingamispuudulikkuse progresseerumisel väheneb Pa02 35-45 mm Hg-ni. Art., suureneb kopsuveresoonte resistentsus.
Aspiratsioonisündroomi edasise progresseerumisega vastavad selle kliinilised ilmingud kopsudest ägeda respiratoorse distressi sündroomi kliinikule.
Aspiratsioonisündroomi põdevatel patsientidel võib röntgenuuring paljastada nn mõjutatud kopsu: vähenenud õhulisusega piirkonnad, kopsukoe hajus tumenemine.
Mõõduka happelise või neutraalse reaktsiooniga maosisu aspireerimisel võib sündroom kulgeda suhteliselt soodsalt.
Väikese aspiratsiooni korral piirdub see sageli parema kopsu alumise sagara kahjustusega, mis avaldub parema alumise sagara kopsupõletiku kliinilise pildina.
Aspiratsiooni sündroomiga patsient: kiireloomuline ravi
Aspiratsioonisündroomi arenedes tuleb kiiresti alla lasta voodi- või operatsioonilauapea, et maosisu orofarünksist välja voolata, seejärel puhastada selle õõnsus elektriimemise või tangidega kinnitatud padjaga.
Kiiresti on vaja hingetoru intubeerida pärast hääletoru esialgset uurimist larüngoskoobiga.
Pea ja torso tõstmine sel hetkel võib takistada uuesti sissehingamist.
Pärast endotrahheaalse toru sisestamist hingetorusse tuleb selle mansett täis pumbata, mis aitab vältida maosisu tagasipääsu hingamisteedesse.
Isegi esimestel aspiratsiooniminutitel vajab patsient kardiovaskulaarset elustamist.
Pärast intubatsiooni on vaja kiiresti eemaldada aspiraat hingamisteedest, kasutades kateetrit, mis on sisestatud läbi endotrahheaalse toru ja ühendatud elektrilise aspiraatoriga.
Tuleb teha jõupingutusi aspiraadi täielikuks eemaldamiseks hingetorust ja bronhidest.
Aspiraadi kiire imemine hingetorust ja bronhidest, lisaks patsientide köhimisele, on hingamisteede avatuse taastamisel palju tõhusam kui 30-60 minutit pärast imemist teostatav bronhoskoopia.
Pärast erakorralisi ravimeetmeid on vaja alustada bronhide loputamist, milleks kasutatakse väikest kogust 0.9% naatriumkloriidi lahust (10-15 ml) koos naatriumvesinikkarbonaadi lisandiga (1 viaal – 44 mmol). Lahuse koguhulk reguleeritakse 30-50 ml-ni.
Bronhopulmonaarse imemise algperioodil kasutatakse tavaliselt puhast hapnikku.
Tõhusa spontaanse hingamise puudumisel tehakse kunstlik kopsuventilatsioon, säilitades arteriaalse hapniku küllastatuse 90-95%.
Šoki ja bronhospasmi kõrvaldamiseks manustatakse intravenoosselt hüdrokortisooni annuses 150-200 mg või deksametasooni annuses 4-8 mg, 10 ml 2.4% aminofülliini lahust.
Näidatud on ka antihistamiinikumide (30 mg difenhüdramiini või 20-40 mg suprastini) kasutuselevõtt, madala vererõhu korral - dopamiini manustamine annuses 10-15 mcg / kg - min.
On vaja teha isotooniliste elektrolüütide ja kolloidlahuste, värskelt külmutatud plasma (200–400 ml), 20% glükoosilahuse (10–20 ml) ja hepariini infusioonid annuses 5000–10,000 4 RÜ [XNUMX].
Kui patsiendi seisund on stabiliseerunud, on soovitatav teha desinfitseeriv bronhoskoopia läbi endotrahheaalse toru sisestatud fibroskoobiga.
Bronhoskoopia tuleks lõpetada bronhide pesemisega glükokortikoidilahusega (hüdrokortisoon, deksametasoon) ja antibiootikumide (gentamütsiin jne) sisseviimisega.
Vajalik on säilitada köhimispulss, mille puhul on bronhide tühjendamine tõhusam.
Kindlasti tuleb läbi viia vibreeriv rindkere massaaž, jälgides hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsust.
Pärast piisava spontaanse hingamise taastamist viiakse läbi ekstubatsioon.
Aspiratsiooni sündroom: ennetamine
Enne erakorralist operatsiooni tühjendavad õde ja arst patsiendi kõhtu sondiga.
Patsientidele ei tohi enne operatsiooni anda vett ega süüa, eriti kui on vaja anesteesiat.
Tehke kindlasti premedikatsioon, mis hõlmab atropiini manustamist annuses 0.1 mg 10 kg kehakaalu kohta.
Intubatsiooni sooritamisel tuleb järgida järgmisi meetmeid: anda pea kõrgendatud asend vajutades krikoidkõhrele, mis tagab söögitoru kokkusurumise hingetoru ja selgroo vahel (Sellicki manööver).
Seda tehnikat kasutatakse vahetult pärast eelhapnikku 100% hapnikuga enne lihasrelaksantide manustamist ja see lõpeb pärast hingetoru intubatsiooni ja manseti täitmist.
Kui maosisu voolab neelu intubatsiooni ajal, tuleb söögitorru sisestada endotrahheaalne toru ja mansett täis pumbata [4].
Pärast orofarünksi puhastamist tuleb läbi viia hingetoru intubatsioon varu endotrahheaalse toruga.
Seejärel tuleb makku sisestada sond.
Tuleb meeles pidada, et väikese koguse maosisalduse aspireerimine võib jääda märkamatuks, mistõttu kopsud on anesteesia ajal ja pärast seda täielikult kuivanud.
Pärast ekstubatsiooni uuritakse orofarünksi larüngoskoobiga ja vajadusel tehakse debridement.
Ekstubatsiooni tehakse alles siis, kui lihastoonus ja teadvus on taastunud.
Kahjuks on kõigis anestesioloogia- ja elustamisjuhendites aspiratsioonisündroomi puhul põhiroll hingetoru intubatsioonil.
Kuid kliiniline praktika näitab, et selles kriitilises olukorras ei ole erinevatel põhjustel võimalik mõnel juhul hingetoru intubatsiooni teha.
Seetõttu ei saa seda meetodit pidada viimase abinõuna.
Lisaks võib anesteesiat mittevajavatel isikutel tekkida aspiratsioonisündroom (joobeseisund, söögitoru sisu lekkimine orofarünksi kardiospasmi ajal, mao äge laienemine jne).
Sellised patsiendid, kellel ei ole hingetoru intubatsiooni või intubatsioon ebaõnnestunud, peavad läbima krikotüreoidotoomia (konikotoomia).
Ülaltoodu võimaldab meil järeldada, et:
- Aspiratsioonisündroom on tõsine ja eluohtlik seisund, mis nõuab kiiret hingetoru intubatsiooni. Kui intubatsioon ebaõnnestub, tehakse patsiendile kiireloomuline trahheostoomia ja kui see pole võimalik, on näidustatud krikotüreoidotoomia. Aspiratsioonisündroomi suremus ulatub ≥40-50% -ni.
- Maosisu spontaanset aspiratsiooni avastatakse sageli kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste korral (peritoniit, äge soolesulgus jne) Patsientidel, kellel on maoõõnes vedelikku intubatsiooni ajal, mao sondeerimisel, pärast ekstubatsiooni. See tüsistus on võimalik kardiospasmi ja kardiostenoosi korral, mis on tingitud laienenud atoonilise söögitoru sisu tagasivoolamisest, südame sulgurlihase puudulikkusest gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel ja patsientidel, kellele on tehtud täielik maovähendusoperatsioon koos dijejunoösofageaalse anastoomi moodustumisega.
- Ennetavad meetmed hõlmavad voodipea tõstmist, nasogastraalsondi paigaldamist enne operatsiooni. Hingetoru intubatsiooniks tuleks kasutada Sellicki manöövrit ja endotrahheaalse toru manseti täitmist.
Loe ka:
Hingetoru intubatsioon: millal, kuidas ja miks luua patsiendile kunstlik hingamisteed
Endotrahheaalne intubatsioon lastel: supraglottaalsete hingamisteede seadmed
Sedatsioon ja analgeesia: intubatsiooni hõlbustavad ravimid
Intubatsioon anesteesia all: kuidas see toimib?