Pankrea: pankreako minbiziaren prebentzioa eta tratamendua
Pankreako minbizia beste hainbat mota daude, baina adenokartzinoma pankreako neoplasia ohikoena da.
Pankreaak sortutako digestio-entzimak daramatzaten hodietan sortzen den gaixotasuna da, eta horien kausak oraindik ezezagunak dira.
Pankreako zelulen metaketaren ondorioz sortzen da, aldaketa genetikoa jasan dutena, inoiz hil gabe ugaltzea eragiten duena eta azkar hazten eta hedatzen direnak.
Horregatik, neoplasia zaila da hasiera batean diagnostikatzea.
Pankreako tumore exokrino motak
Pankreako tumore exokrinoen % 80 inguru ductal epitelioaren adenokartzinomak dira, eta % 2 baino ez dira onberak.
Tumore exokrino oso arraroak daude, hala nola zelula erraldoien kartzinoma, adenokartzinoma, adenokartzinoma mikroglandular, kartzinoma muzinosoa, zistadenokartzinoma, kartzinoma kistiko papilarra, zistadenokartzinoma eta zelula azinar zistadenokartzinoma, eta, azkenik, pankrea-ehun primario linfatikoan hasten dena.
Tumore kistikoak pankreako tumore guztien % 5 baino gutxiago hartzen dute (kistadenoma mucinoso goiztiarra eta zistadenokartzinoma), eta tumore intraductal eta muzinoosoak (onberak zein gaiztoak) normalean pankrea-sistemaren dilatazio kistiko gisa gertatzen dira.
Tumore endokrinoak, pankreako hodietako zelulek abiarazten dituztenak, funtzionalki inaktiboak, onberak edo gaiztoak izan daitezke, eta intsulinomak, glukagonomak eta gastrinomak izan daitezke.
Pankreako tumore endokrinoen % 40 inguru ez-funtzionalak dira eta horietatik % 90 arte gaiztoak dira.
Pankreako tumoreekin lotutako neoplasmak barne hartzen dituzten hainbat sindrome daude.
Horietatik ezagunena 1. motako neoplasia endokrino anizkoitza (MEN) da (hiperplasia paratiroidea, pankreako tumore endokrinoa eta tumore hipofisarioa), eta gastrinomak eta intsulinomak dira gehienetan irudikatzen hemen.
Tumorearen funtzioaren aldakuntza hauek diagnostikoan eta tratamendu estrategietan eragiten dute.
Pankreako minbiziaren estrategia klinikoa eta tratamendua
Pankreako minbiziaren diagnostikoa egiten denean, erresekzio kirurgiko erradikala egiteko egokia den ebaluatu behar da.
Pankreako tumorea, orokorrean, erresekagarria dela definitzen da, hondakin neoplasikorik utzi gabe ken daitekeenean (R0), erresekaezina denean guztiz errezekatu ezin denean (R1-2) edo mugakidea denean ebakuntza aurreko erradikaltasuna zalantzazkoa denean eta terapia neoadjuvanteetan oinarritu behar denean. edo zuzenean ebakuntza kirurgikoan ebaluazioan.
Zoritxarrez, diagnostikatzeko unean pankreako minbizia duten pazienteen % 20 inguru bakarrik erreserkagarriak dira.
Hori dela eta, ezinbestekoa da tumorearen estadifikazioa TNM sistemaren arabera (AJCC) ahalik eta zehatzen zehaztea, beharrezkoak ez diren esku-hartzeak saihesteko.
Pankreako minbizi baten AJCCren eszenifikazioa honako hau da:
Tumorea (T)
TX - Ezin da tumore primarioa ebaluatu
T0 - Ez dago tumore primarioaren frogarik
Tis – Kartzinoma in situ
T1 – Pankreara mugatutako tumorea, 2 cm-koa edo txikiagoa den neurrian
T2 - Tumorea pankreara mugatua, 2 cm baino handiagoa dimentsio handienean
T3 - Tumorea pankreatik haratago hedatzen da (adibidez, duodenoa, behazun-hodia, ataria edo goiko zain mesenterikoa), baina ez du ardatz zeliakoa edo goiko arteria mesenterikoa hartzen.
T4 - Tumoreak ardatz zeliakoa edo goiko arteria mesenterikoa hartzen du parte
Eskualdeko nodo linfatikoak (N)
NX - Eskualdeko nodo linfatikoak ezin dira ebaluatu
N0 - Ez dago ganglio linfatiko erregional metastasirik
N1 – Eskualdeko ganglion linfatiko metastasiak
Urrutiko metastasia (M)
MX - Urrutiko metastasiak ezin dira ebaluatu
M0 – Urrutiko metastasirik ez
M1 – Urrutiko metastasia
Pankreako minbiziaren fase multzoa honako hau da:
0. etapa – Tis, N0, M0
IA etapa – T1, N0, M0
IB etapa – T2, N0, M0
IIA etapa – T3, N0, M0
IIB etapa – T1-3, N1, M0
Etapa III – T4, Edozein N, M0
Etapa IV - Edozein T, Edozein N, M1
Hasierako aurkezpenean, pazienteen % 20k bakarrik dute I estadioko gaixotasuna, % 40k gaixotasun lokalean aurreratua du eta % 40k gaixotasun metastasia du ganglio linfatikoetan edo urrutiko guneetan.
Oro har, T1 eta T2 faseak pankreako parenkimara mugatzen dira, T3 lesioek tokiko egiturak inbaditzen dituzte, hala nola duodenoa, behazun-hodiak eta/edo peripankreako zain nagusiak eta T4 lesioek inguruko organoak (urdaila, kolona, gibela, adibidez) edo arteria nagusiak inbaditzen dituzte. hala nola, goiko arteria mesenteriko edo zeliakoak.
Ebakuntza aurreko laparoskopia
Zentro batzuek laparoskopia eszeniko bat egitea defendatzen dute laparatomiari jarraitu aurretik.
Estadifikazio laparoskopikoaren helburua metodo erradiologiko arruntekin ikusten ez diren gibeleko edo metastasi peritonealak dituzten pazienteak alferrikako kirurgiarik ez jartzea da.
Hala ere, ikerketa egokia da egoera hauek daudenean:
- CA 19-9 maila > 150 U / ml
- Bolumen baxuko aszita
- Tumoreak pankreako gorputzean
- Mugako erresekagarriak diren tumoreak
- Tumorearen tamaina> 3 cm
- Behazun-hodi arruntaren linfadenopatia
- Pankreako minbiziaren terapia eta tratamendua forma operagarrietan
Literaturan arrazoizko adostasuna dago kirurgia, erabat posible denean, pankreako minbiziaren tratamendu-modalitate nagusia dela.
Hala ere, kimioterapia eta/edo erradioterapiaren zeregin garrantzitsua dago adjuvant edo neoadjuvant ingurunean eta gaixotasun erresekaezina duten pazienteen tratamenduan.
Orokorrean, pankreatik kanpoko gaixotasunak erresekzio sendagarria galarazten du eta tratamendu kirurgikoa aringarria izan daiteke onenean.
Orokorrean, infiltrazio baskularra pankreako erresekziorako kontraindikaziotzat hartzen da, nahiz eta gaur egun mesenteriko edo goiko atari-bena inbaditzea erabateko kontraindikazioa ez den, azken hori kendu eta berreraiki daiteke (gainera, kasu askotan zaina konprimitu eta konprimitu besterik ez da egiten). infiltratuta ez) barneko bena jugularra, bena safena handia edo bena esplenikoa erabiliz.
Goiko arteria mesenteriko, zeliako eta gibeleko infiltrazioaren balorazioa, berriz, ezberdina da, erresekzio erradikalaren erabateko kontraindikazioa adierazten baitute, zalantzarik gabe.
Testuinguru honetan, abordaje kirurgikoa tumore-gunera egokitu behar da eta, beraz, duodenozefalopankreasektomia (DCP), piloroa salbatzearekin edo gabe, pankreaktomia totala (PT) eta pankreasectomia distala (PD) kontuan hartuko dira.
Prozedura hauek, kirurgia mota honetan esperientziadun zirujauek egin behar dituztenak, konplikazioen eta ebakuntza aurreko arriskuen intzidentzia dute, pazientearekin ebakuntzari ekin aurretik ezagutu eta eztabaidatu beharrekoak.
Onkologia Medikoko Europako Elkartearen (ESMO) pankreako minbiziaren gidalerroek adierazten dute erresekzio kirurgiko osoa dela erabil daitekeen tratamendu sendagarri bakarra; hala ere, 5 urteko biziraupen orokorra % 10-20 baino ez da, eta epe luzerako biziraupena ganglio linfatikoen hedapenaren gaixotasuna duten gaixoen oso eskasa da.
ESMOren gomendioek honako hauek dira
Tratamendu sintomatiko optimoak funtsezko zeregina du gaixotasun metastasikoaren kudeaketan; pazienteek drainatze edo saihesbide ebakuntza egin dezakete icterizia oztopatzaileagatik edo urdaileko obstrukzioagatik.
Kimioterapiaren zeregina mugatua da. Gemcitabina biziraupen-onura txiki batekin lotu da 5-fluorouracil bolusarekin alderatuta.
Pankreako minbizi lokalean erresekaezina duten pazienteetan, tokiko ablazioa aukera terapeutiko gisa aztertu da. Berrikuspen sistematiko batek honako estrategia hauek bideragarriak eta seguruak direla ondorioztatu zuen:
- Irrati-frekuentziazko ablazioa (RFA)
- Elektroporazio itzulezina
- Gorputz erradioterapia estereotaktikoa (SBRT)
- Intentsitate handiko ultrasoinuak (HIFU)
- Iodo-125
- Iodo-125-kriokirurgia
- Terapia fotodinamikoa
- Mikrouhinen ablazioa
- Teknika ablatibo horietako askok mina arintzea eta biziraupena hobetzen dutela frogatu da.
Esaterako, RFArekin 25.6 hilabete arteko biziraupen mediala eta SBRTrekin 24.0 hilabetekoa izan da. Bizi-kalitateari buruzko emaitza itxaropentsuak jakinarazi dira SBRTrentzat.
Gainerako prozedurek emaitza itxaropentsuak erakutsi dituzte zenbait instalaziotan, baina oraindik harrera txikia dute.
Pankreako minbiziaren aurkako kimioterapia
Gaur egun ez dago arlo honetan arrakasta izateko bermeak ematen dituen tratamendu-protokolorik.
Uste da gaixotasun metastasia duten pazienteetan, Gemcitabine eta Erlotinib konbinazioak batez besteko biziraupena eta 1 urteko biziraupena eman dezakeela Gemcitabine bakarrik erabiltzeak baino.
Zenbait ikerketek adierazten dute Gemcitabine-Capecitabine konbinazioa pankreako minbizi lokalean aurreratu eta metastasikoetan lehen lerroko aukeretako bat dela, eta beste ikerketek FOLFIRINOX konbinazioa (leucovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] gehi oxaliplatin plus irinotecan) frogatu dute. ) 11.1 hilabeteko biziraupenaren mediana sustatzeko gai da Gemcitabine bakarreko taldean 6.8 hilabetekoarekin alderatuta.
Gaur egun ez dago uniformeki onartu eta adostutako protokolorik.
Terapia osagarria
Hainbat ikerketek iradoki dute kimioterapiak, erradioterapiarekin edo gabe, gaixotasun operatibo baten erresekzio kirurgikoaren ondoren biziraupen mediana nabarmen hobetu dezakeela.
Azterketa hauek ez dira behin betikoak eta ez dira oso onartuak terapia osagarrirako kimio-erradioterapia tratamendua justifikatzeko.
Terapia neoadjuvantea
Neoadjuvant-en esparruan kimioterapia eta/edo erradioterapia erabiltzea ere eztabaida iturri da oraindik.
Terapia neoadjuvantaren erabileraren arrazoiak honako baieztapen hauek biltzen ditu:
- pankreako minbizia gaixotasun sistemikoa da eta sistematikoki tratatu behar da hasieratik;
- pazienteek kimioterapiaren efektu toxikoak errazago jasaten dituzte ondoren pankreako erresekzio handia egin aurretik;
- terapia neoadjuvantarekin tumorea tamaina txikiagotu daiteke eta erresekzioa konplexuagoa izan daiteke, biziraupen orokorra hobea izateko.
Arazoa da oraindik ez dagoela behin betiko akordiorik ingurune kliniko honetan zein tratamendu-protokolo erabili behar diren.
Duodenozefalopankreasektomia (Whipple-ren DCP-prozedura)
Eragiketa hau pankreako buruko neoplasia, Vater-en papila edo koledoko terminala edo duodenoa duten pazienteetan egiten da.
Eragiketa tradizionalki pankrea-burua, duodenoa, behazun-maskukoa eta urdaileko antruma kentzea dakar, pankrea-hodi distalaren eta behazun-sistemaren drainatze kirurgikoarekin, normalean begizta digiunal batekin (behazun-digestio-anastomosi) anastomosi bidez egiten da.
DCPk % 6.6ko heriotza-tasa orokorra eta % 25eko erikortasun-tasa duela frogatu du.
Konplikaziorik larrienak fistula anastomotikoak, irtete gastriko atzeratua eta digestio-hemorragia dira.
Icterizia duten pazienteetan, autore askok ebakuntza aurretik jarritako behazun drainatze (endoskopikoa edo transhepatikoa) erabiltzea proposatzen dute.
Hala ere, eraginkorra izateko, bilirrubina maila normalizatzeko edo ia normalizatzeko denbora egokian mantendu behar da behazun drainatzea (20 egun gutxi gorabehera).
Hala ere, konponbide honek, ebakuntza atzeratzeaz gain, behazun-hodiaren infekzio-arriskua aurreikusten du, eta horrek, aldi berean, ebakuntza osteko konplikazio infekziosoak eta zaurien infekzioa izateko arriskua areagotzearekin lotzen du, eta arrazoi horiengatik ez du konbentzitutako babeslerik aurkitzen. egileen gehiengoa.
Whipple-ren funtzionamendu estandarra alda daiteke antro gastrikoaren erresekzioa saihestuz piloroa gordez.
Aldaketa hau pazientearen elikadura-egoera hobetzeko proposatu da (urdaileko gordailu-funtzioa), baina urdaileko hustuketa moteltzeko arriskua areagotu daiteke (duodeno-urdaileko inerbazioa kentzea).
Ikuspegi onkologikotik, ez dago bi prozeduren artean desberdintasunik.
Pankreako minbizia, Onkologia Medikoko Europako Elkartearen jarraibideek gomendio hauek ematen dituzte
- asmo erradikala duen erresekzio kirurgikoa da erabil daitekeen tratamendu sendagarri bakarra. Hala ere, 5 urteko biziraupen orokorra % 10-20 baino ez da; Nodo linfatiko positiboak dituzten tumoreetan epe luzeko biziraupena oso eskasa da.
- Tratamendu sintomatiko optimoak funtsezko zeregina du gaixotasun metastasikoaren kudeaketan; paziente hauek drainatze edo saihesbide ebakuntza egin dezakete icterizia oztopatzailea edo urdaileko irteeraren oztopoa izateko.
- Kimioterapiaren eginkizuna mugatua da; Gemcitabina bakarrik edo beste droga batzuekin konbinatuta biziraupen onura txiki batekin lotu da.
Pankreatektomia distala (PD)
Prozedura honek Whippleren prozedura estandarrak baino hilkortasun-tasa txikiagoa du, %3.5ekoa, baina erresekzio sendagarrietan bere erabilera mugatua izaten jarraitzen du.
PD eraginkorra eta teknikoki konplexuagoa da DCP baino distantzian kokatutako tumoreetan.
Zoritxarrez, eremu honetan kokatutako masak askoz beranduago diagnostikatzen dira eta, horregatik, normalean erraz funtzionaezinak dira tronbosi baskularrengatik edo urdaileko edo hesteetako infiltrazioengatik.
Prozedurak tumorea duen pankreako zati distala isolatzea dakar, eta, ondoren, segmentu hori barearekin edo gabe erresekatuz, pankreako hodi distalaren josturarekin.
PDren konplikazio nagusiak pankreako fistula, hemorragia eta abzeso bat dira.
Ezinbestekoa da ekintza kirurgikoan parte hartzen duen eremuaren hustubide egokiak jartzea.
Pankresektomia osoa (PT)
Prozedura hau gutxien egiten den arren, oraindik ere tresna baliotsua izan daiteke pankreako minbiziaren tratamendu kirurgikoan, bereziki tumoreak eragiten duen kasuetan. lepoan pankreako edo tumorea Wirsung-en hodiaren zehar metastasia egin duela susmatzen da.
Heriotza-tasa % 8 ingurukoa da eta erikortasuna txikiagoa da (hain zuzen ere, ez dago pankreako fistularik edo dehiszentzia anastomotikorik izateko arriskurik), baina ebakuntza osteko behin betiko diabete-egoera da, beti tratatzen ez dena.
Pankreako minbiziaren aurkako terapia aringarria
Pain
Ebakuntza kirurgikoa egiteko gai ez diren pazienteetan, beharrezkoa da terapia eskaintzea gaixotasunaren sintoma esanguratsuenak eta ezgaigarrienak prebenitzeko eta tratatzeko.
Mina arintzea funtsezkoa da testuinguru honetan.
Analgesiko narkotikoen erabilera goiz eta dosi egokietan proposatu behar da antidepresibo triziklikoekin edo antiemetikoekin konbinatuta, haien efektu analgesikoak areagotzeko.
Narkotikoak nahikoa ez diren pazienteetan, beste ikuspegi batzuk kontuan hartu behar dira, hala nola, ganglion zeliakoaren neurolisia, epe luzerako mina aringarri nabarmena eman dezakeena.
Hau transtorazialki edo transabdominalki egin daiteke esku-hartze erradiologia edo anestesiologia erabiliz, transgastrikoki orratz fineko injekzioa erabiliz ultrasoinu edo CT gidaritzapean.
Edo ebakuntza barruko pazientearen erresekzio potentzialaren ebaluazioan zehar.
Pankreako minbiziaren erradioterapiak mina arin dezake, baina ez du gaixoaren biziraupena eragiten.
Paziente batzuek mina izan dezakete pankreako edo behazun-hodien oztopoaren ondorioz, batez ere jan ondoren mina nabarmen larriagotzen bada.
Paziente hauek deskonpresio endoskopikoaren onura izan dezakete pankreako drainatze endoskopikoki atzerakoia jarrita.
Jaundice
Icterizia oztopatzailea buruko pankreako minbizia duen pazientearentzat konplikazio larria da, azkura konponezina eragiten baitu eta horrek marradura-lesio larriak eragiten ditu.
Sintoma honen konponbidea endoskopikoki atzerakoia sartutako barneko (transtumoral) behazun-draina jarriz lor daiteke, barne kanpokoa (kanpoko eta barneko adar transtumoral batekin) edo kanpokoa (tumorea igarogarria ez denean) larruazal transkutaneo baten bidez. prozedura erradiologikoa.
Metalezko hedapen-protesiak garestiagoak eta iraunkorragoak dira, patente-aldi luzeagoa dute eta hobeak dira 3 hilabete baino gehiagoko bizi-itxaropena estimatzen duten pazienteetan.
Plastikozkoak askoz merkeagoak dira eta normalean 3-4 hilabetez behin ordezkatu behar dira eta ahal izanez gero, bizi-itxaropen laburragoa duten pazienteetan erabiltzen dira.
Egoera orokor onean dauden pazienteetan, prozedura hauek kirurgikoki ere egin daitezke, anastomosi biliodigestiboaren bidez (pankreako buruko neoplasia saihesteko), anastomosi gastro-diginalearen bidez, duodenoaren oztopoa saihesteko eta elikaduraren jarraipena bermatzeko, eta neurolisi zeliakoaren bidez. saihestu pankreako mina.
Pankreako minbizia duten pazienteentzako dieta
Minbizi aurreratua duten paziente gehienekin gertatzen den bezala, pankreako minbiziaren pazienteak anorexikoak izaten dira.
Gosearen estimulazio farmakologikoak normalean ez du arrakastarik izaten, baina probatu daiteke.
Gaixoek pankrea-hodiak oztopatzen dituen minbiziak eragindako pankrea-gutxiegitasun exokrinoaren ondoriozko malabsortzio mailaren bat izan dezakete.
Malxurgapeneko beherakoa eta pisua galtzea duten pazienteek entzim pankreakoen osagarriak onura ditzakete.
Haien beherakoa ere hobetu daiteke gantz edo proteina askoko dietak saihestuz.
Pankreako minbizia prebenitzea
Datu epidemiologikoek erakusten dute erretzea pankreako tumoreen %30 ingururen kausa dela.
Tabako kartzinogeno espezifikoak metilnitrosaminak, nitrosonornicotinak, hidrokarburo aromatiko poliziklikoak eta amina aromatikoak dira.
Hainbat ikerketek frogatu dute zigarro-erretzaileek pankreako minbizia garatzen dutela ez-erretzaileek baino 3.3 eta 9.5 urte lehenago.
Zigarroak erretzen dituztenek pankreako neoplasiak izateko arriskua %70 handiagoa dute erretzen ez dutenek baino.
Ke-iragazkia duten zigarroek ez dute minbizia izateko arriskua murrizten.
Ez erretzea edo behin betiko erretzeari uztea minbizia prebenitzeko faktore garrantzitsutzat hartu behar da.
Alkoholarekin lotutako pankreatitis kronikoa duten pazienteek, aldi berean epe luzeko erretzaileak badira, pankreako eta esofagoko minbizia izateko arriskua ere handiagoa dute.
Pankreako minbizia kentzeak prebentzio-alderdi bat izan dezake pankreatitis alkoholiko kronikoa duten pazienteetan.
Pankreako tumore guztien % 10, gutxi gorabehera, herentziazko pankreatitis kronikoaren eta familiaren predisposizio genetiko baten ondorioz garatzen direnez, ohiko baheketa azterketak (EUS, CT scan, MRI) bi edo lau urtean behin eztabaidatzen dira arrisku-talde hauentzat 40 urtetik aurrera. .
Oraindik ez da frogarik eman baheketa azterketen eraginkortasunari buruz.
Hala ere, arrisku handiko pankreako minbizian erresekzio profilaktikoaren erabilerarekin esperientzia orain arte gaixo kopuru txikientzat bakarrik dago eskuragarri.
Pankreako neoplasia kistikoak dituzten pazienteek maiz garatzen dute pankreako minbizia epe luzera.
IPMN tumoreekin (Intraductal Papillary Mucinous Pankreatic Neoplasms), ductal pankreako minbizi bihurtzeko eraldaketa gaiztoa ikusten da pazienteen % 60 -% 70etan gutxi gorabehera.
IPMN neoplasian, kartzinoma pankreako buruan kokatzen da nagusiki.
Neoplasia kistiko mucinosoek eraldaketa gaiztoa erakusten dute kasuen %20an.
Pankreako neoplasia kistikoko mutazio genetiko sekuentzialen ezagutza areagotzeak arriskuen iragarpen fidagarria ez badu ere, esperientziak frogatu du kirurgia kentzea komeni dela 2 edo 3 cm baino gehiagoko neoplasia kistikoetan, batez ere diagnostikoa ezagutzen denean (IPMN, MCN eta adenoma kistiko serosa).
Gaixotasun horietako askotan, neoplasia kistikoak erabat kentzea minbizia prebenitzeko estrategia bat da eta gaur egun hilkortasun kirurgikorik gabe egiten da zentro espezializatuetan.
Tumore kistiko bat (IPMN, MCN) erabat kentzeak neoplasia kistikorako sendabidea eskaintzen die pazienteei eta pankreako minbizia garatzeko beldurra kentzen du.
Irakurri ere:
Diabetes gestazionala, zer den eta nola aurre egin
Pankreako Minbizia, Farmakologiako Ikuspegi Berria Bere Progresioa Murrizteko
Zer da pankreatitisa eta zeintzuk dira sintomak?
Giltzurrunetako harriak: zer dira, nola tratatu
Pankreatitis akutua: arrazoiak, sintomak, diagnostikoa eta tratamendua