نافرمانی مدنی و پزشکان - اعتراض به محرومیت Medicaid
چارلز ون هورست، MD  NEJM

در ماه مه 6، 2013، توسط پلیس کاپیتول شمالی کارولینای شمالی مقابل درب مجلس سنای ایالت متحده دستگیر شد و به اعتراض مجدد قانون اساسی ما مبنی بر انحلال Medicaid تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) اعتراض کرد. برای یک پزشک تمرینکننده و استاد پزشکی، این اتفاق غیرمعمولی از وقایع در یک حرفه دانشگاهی بود. اما با توجه به اینکه دولتهای 23 تصمیم گرفته اند که Medicaid را گسترش ندهند، من تعجب آور نیستم که من دستگیر شدم از اینکه بیشتر متخصصان مراقبت های بهداشتی به خیابان ها نرسیده اند تا اعتراض به آسیب هایی که در بیماران ما بوسیله تصمیمی اتخاذ شده توسط سیاست های حزبی ایجاد شده اند.
در کارولینای شمالی، بسیاری از پزشکان، پرستاران و سایر متخصصان سلامت از عبور ACA، نوشتن مقالات و نامه ها به قانونگذاران و برگزاری تظاهرات با بیماران در مقابل بیمارستان دانشگاه دانشگاه کارولینای شمالی حمایت کردند. هنگامی که ACA در ماه مارس به 2010 امضا شد، و هنگامی که دادگاه عالی ایالات متحده در ماه ژوئن 2012 آن را رعایت کرد، ما یک آه از تندرستی نفس کشیدیم. دیگر ما نگران نباشیم که بیماران ما نمی توانند داروهای مورد نیازشان را بپردازند. مراقبتهای پیشگیرانه بدون همپوشانی ارائه شده می تواند پذیرش گران را کاهش دهد و کمبود مزمن تخت بیمارستان را کاهش دهد. ارائه پیشگیری از بارداری به صورت رایگان، تعداد حاملگی های ناخواسته را کاهش می دهد که باعث می شود مادران نوجوان به فقر بی تحرک بپردازند. ما معتقدیم این و بسیاری از مزایای دیگر به معنای سپیده دم یک دوره جدید در مراقبت بهداشتی ایالات متحده است.
از زمان تصویب ACA ، 23 میلیون تا 28 میلیون آمریکایی از طریق مبادلات بیمه ، گسترش Medicaid ، و حکم اجباری مبنی بر اجازه داشتن فرزندان بر روی قوانین والدین خود تا سن 26.1 ، به بیمه درمانی دسترسی پیدا کرده اند. مزیت مشخص توسعه بیمه: کاهش مرگ و میر. 2 اگر یک گسترش پزشکی در کارولینای شمالی به نتایج مشابهی دست یابد ، می توان از صدها مرگ در سال جلوگیری کرد. کمتر ملموس ، میلیون ها شهروند وزنه ای از شانه های خود برداشته اند و اکنون می توانند احساس راحتی کنند که تغییر کنند شغل ها یا به عنوان کارآفرین یا هنرمند مشاغل کم درآمد را دنبال کنید ، مطمئن باشید که آنها مجبور نخواهند شد بدون بیمه درمانی بمانند.
با این حال، بسیاری از ایالت ها تصمیم گرفته اند که Medicaid را گسترش ندهند، هرچند دولت فدرال درصد هزینه های 100 را برای اولین 3 سال و هرگز کمتر از 90٪ از آن پس نگذاشته است. این تصمیمات 5 میلیون آمریکایی را ترک کرده اند - اکثر آنها فقیر کارگر با درآمد پایین زیر سطح فقر فدرال - در "شکاف مدیکید". 3 بسیاری از این بیماران را در عمل خود می بینم.
در ماه فوریه، 2013، قبل از اینکه قانون در کارولینای شمالی تصویب شود، مسدود کردن گسترش Medicaid، کارکنان مراقبت های بهداشتی و سازمان های بیمار غیر دولتی، در کنفرانس عمومی مجمع عمومی کارولینای شمالی برگزار شد. سپس ما یک مقاله سرمقاله ای منتشر کردیم که گسترش Medicaid در بلندمدت برای کارولینای شمالی سودمند خواهد بود. قانون اساسی ما در حال شخم زدن است. بنابراین در ماه آوریل 29، 2013، اعتراضات "اخلاقی دوشنبه" در تلاش برای تغییر ذهن فرماندار Pat McCrory، سخنگوی مجلس نمایندگان Thom Tillis و قانونگذاران North Carolina آغاز شد. برای دانشآموزان، چنین تلاش ممکن است به نظر برسد، اما تظاهرات (همراه با عقل سلیم) به رهبری چند فرماندار محافظه کار جمهوری خواه منجر شده است تا دیدگاه خود را نسبت به گسترش Medicaid تغییر دهند. Jan Brewer (R-AZ)، جان کیش (R-OH)، و ریک اسکات (R-FL) همگی علیه ACA مبارزه کرده بودند اما در نهایت از اجرای آن حمایت کردند. ما امیدوار بودیم که اعتراضات در کارولینای شمالی اثر مشابهی داشته باشند.
در آن روز آوریل، چند صد معترض مسالمت آمیز آهنگ هایی را آواز خواند و علامت های تبلیغاتی را به اجرا گذاشتند؛ 17 از آنها در جلوی درب مجلس مجمع عمومی دستگیر شده بودند، از جمله رهبر برجسته ویلیام باربر II از کارولینای شمالی NAACP، مورخ Tim Tyson و عضو هیئت علمی دوک و معاون پری مورگان پزشک. دوشنبه بعد، من همراه با 32 دیگر، از جمله وکلا، استادان، و فعالان دستگیر شدم. در پایان جلسه قانونی در ماه ژوئیه، بیش از 900 مردم دستگیر شدند و هزاران نفر در روز دوشنبه بعد از ظهر به رالی از سراسر کشور سفر کردند. با تظاهرات و دستگیری هایی که تبلیغات مداوم را دریافت می کنند، حاکم ما، که با 54.6٪ از رای دهندگان انتخاب شده بود، نرخ تصویب خود را به 39٪ کاهش داد، در حالی که قانونگذاران به 24٪ کاهش یافت. 4 اعتراضات اخلاقی روز دوشنبه، در مقابل، باقی می ماند محبوب و شناخته شده در سراسر کشور. رهبران سياسی ما جايگزين نشده اند، اما تظاهرات ها در مورد تأثيرات تصميمات قانونی تحصيل کرده و به رأی دهندگان مستقل اطلاع داده اند و راننده ثبت نام رأی دهندگان را با حاميان مشتاق تحريک کرده است.
اگرچه تصمیم شخصی من برای اعتراض به نوعی خود به خودی بود اما این تظاهرات نبود. این رویداد به وضوح توسط یک ائتلاف وسیع از کارولینای شمالی، از جمله محیط زیست، مدافعان حق رای، رهبران بهداشت باروری، مربیان، کارگران و مهاجران، که همه توسط NAACP کارولینای شمالی رهبری می شد، برنامه ریزی شده بود. این اعتراض در سنت نافرمانی مدنی سازماندهی شده است، که تاریخ آن از طریق مارتین لوتر کینگ، جونیور و مهاتما گاندی به هنری دیوید تورو بازمی گردد. پزشکان و سایر کارکنان مراقبت های بهداشتی تصمیم گرفتند از ناامیدی در ناتوانی خود برای محافظت از فقیرترین بیماران شرکت کنند. ما می توانیم تشخیص های جدی در مورد خدمات بیمارستانی داشته باشیم و همدلی را برای بیماران و خانواده هایشان ابراز کنیم، اما وقتی که آنها به بیمارستان های سرپایی مراجعه می کردند و یا اطمینان حاصل می کردند که نسخه های آنها پر شده بود، ما بی تفاوتی داشتیم. این مشکلات برای کارولینای شمالی منحصر به فرد نیستند.
وقتی که من از دانشکده پزشکی در 1979 فارغ التحصیل شدیم، سوگند یاد نکردیم، اما از زمانی که تلاش کردیم کلمات "موسی مایمونیدس" را به عنوان فلسفه هدایت کنم، تصدیق میکردم: "مأموریت ابدی من را به مراقبت از زندگی و سلامتی موجودات شما منصوب کرد "و" حفظ قدرت بدن من و روح من است که آنها همیشه آماده خوش شانسی کمک و پشتیبانی از ثروتمند و فقیر، خوب و بد، دشمن و همچنین دوست ". تفسیر من از این نماز است که من نیاز دارم نه تنها یک متخصص خوب در بیمارستان یا کلینیک است، اما همچنین به تأثیرات زندگی بیمارانم در جهان گسترده، چه بیمارستان شخصی من و چه دولت دولتی، توجه دارد. به اعتقاد من، متخصصان داخلی، من معتقد هستم حتی متخصصان متعهد نیستند دانش ما درباره طب داخلی را نادیده بگیرند تا منحصرا روی ریه ها یا کبد تمرکز کنند؛ ما باید به کل بیمار توجه کنیم. به همین ترتیب، من هم اکنون بر این باور هستم که نگرانی ما در مورد بیماران ما باید تاثیرات سیاست های عمومی را که به صدمه مستقیم منجر می شود، در بر گیرد.
با اتخاذ تصریح رد کردن گسترش Medicaid به هزاران نفر از کارکنان شمال کارولینای خانواده، دولت دولت ما این شهروندان را به همان سرنوشت ربوده است که بسیاری از بیماران من در طول پروژه های تحقیق و خدمات در آفریقا مراقبت می کنند - به دلیل عدم نیاز به مراقبت پیشگیرانه مناسب . کارولینای شمالی دارای مرگ و میر نوزادان بالا است (اندازه گیری که در آن 46th در کشور رتبه بندی می شود)، نرخ بالای تولد کم (40th در کشور) و شیوع بالای دیابت (36th). ما در میان کشورهای پایین 20 از لحاظ مرگ ومیرهای زودرس (36th)، مرگ و میر ناشی از سرطان (35th) و مرگ و میر ناشی از علل قلب و عروق (31st) قرار دارند. 5 ما وضعیت سالم نیستیم. با بسیاری از پیامدهای پزشکی ضعیف که می تواند از طریق دسترسی به مراقبت های خوب جلوگیری شود، چگونه می توانیم اعتراض به تصمیم به چندین صد هزار کارولینای شمالی برای دسترسی به بیمه درمانی را انکار نکنیم؟ و چگونه همکاران من در 22 دیگر می گویند مسدود کردن گسترش Medicaid نیز صحبت نمی کنند؟
بیش از یک سال گذشت، و ما کارکنان مراقبت های بهداشتی هنوز اعتراض می کنیم، با یک ائتلاف معلمان، کارگران اتحادیه، مهاجران، محیط زیست و مردم همه نژادها و ادیان پیوستگی می کنیم - تا زمانی که این سیاست ها را تغییر ندهیم، پیام می گیریم. به عنوان ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، ما می دانیم که ما مستلزم حفاظت از بیماران ما نه تنها از بیماری های مضر است، بلکه از سیاست های مضر و سیاست های سمی رهبری فعلی در دولت ما است. در مواجهه با خطر بزرگ برای بیماران ما و دولت ما، ما معتقدیم که سکوت اختیار گزینه ای نیست.