انعقاد ناشی از تروما (TIC) هم اكنون به عنوان یكی از عوامل اصلی مرگ و میر در بیماران آسیب دیده بد شناخته شده است.

مسیرهای پاتوفیزیولوژیک آن مورد بحث قرار گرفته است و هنوز کاملاً شناخته نشده است اما به نظر می رسد واضح است ، و به طور گسترده ای پذیرفته شده است که حالت profibrinolytic ، ناشی از عوامل مختلف و مختلف درگیر در تروما ، منجر به حاد می شود. مصرف فیبرینوژن. در حقیقت ، به نظر می رسد که عوامل ترومبین و انعقاد حتی در بیماران آسیب دیده بد ، حفظ و عملکرد خوبی دارند.

این کمبود فیبرینوژن، حداقل در فاز اولیه تروما، عامل واقعی کواگولوپاتی است و باید به زودی شناخته شود و درمان شود تا داروی انعقادی تغییر یافته موجود در بخش بزرگی از بیماران آسیب دیده را درمان کند.

 

TIC: روشهای درمانی چیست؟

جایگزینی فیبرینوژن به طور گسترده ای آسیب دیده است درمان انتخابی در بیماران مبتلا به TIC حاد است. اخیراً نشان داده شده است که دو روش برای دستیابی به این هدف امکان پذیر است و از دیدگاه متفاوت ، مؤثر است.

اول این است که جایگزینی فیبرینوژن با PRBC، FFP و PLT با نسبت ثابت (1: 1: 1 یا 1: 1: 2).

دوم است هدف درمان (GDT) با استفاده از کنسانتره فیبرینوژن بر اساس مشخصات ترومبوالاستوگرافی لخته شده، هدف قرار دادن راهنمای فیبرینوژن و بررسی مشخصات شکل گیری لخته است.

TIC: چه چالشی در طی این نوع موارد اضطراری آسیب زا وجود دارد؟

چالش بالینی برای پزشکانی که در معرض آسیب های اضطرابی قرار دارند، هم در حوادث پیش دبستانی و هم در بیمارستان است زود تشخیص داد TIC در بیماران با نمره ضایعات کم و پارامترهای فیزیولوژیک خوب حفظ شده است. تشخیص زودهنگام تغییرات سیستم انعقادی منجر به حمایت اولیه از انعقاد می شود و امیدوارم نتیجه ای بهتر پیدا کند.

هیچ شواهدی روشن و توافق برانگیز وجود ندارد هماتولوژیک و یا شاخص های کلینیکی برای استفاده به عنوان طبقه بندی ریسک کواگولوپاتی حاد در بیماران تروما

 

TIC: همایش اجماع در ایتالیا

در فوریه سال 2015 ، در بولونیا ، برخی از کارشناسان بزرگ ایتالیایی در زمینه آسیب دیدگی جان خود را به یک کنفرانس اجماع در مورد این موضوع دادند. نتیجه کنفرانس منجر به اجماع اولیه ، اما نه مهم مهم ، در مورد پیوند اصلی نظریه در پایه تشخیص و درمان TIC می شود.

اولین گام این ایمپلنت تصمیم گیری در مورد اینکه چه زمانی برای درمان بیماران و زمانی که درمان بیهوده است. اگر درمان بیهوده است گام دوم این است که براساس مقادیر هماتولوژیک و پارامترهای بالینی، بیماران در معرض خطر کواگولوپاتی را تشخیص دهند. برخی از مقادیر به عنوان طبقه بندی خطر مناسب شناخته شدند، اما در میان شرکت کنندگان توافق نهایی وجود نداشت که مهمترین و مهمترین سطح قطع برای استفاده باشد.

سطح BE ، HB ، SBP ، لاکتات شاخصهای مورد نیاز برای شناخت TIC بودند. گام بعدی، پس از شناخت خطر کواگولوپاتی، انتخاب بروز انعقاد است. کارشناسان به این نتیجه رسیدند که بهترین راه برای این کار این است که: هدف درمان (ترومبوالاستوگرافی و جایگزینی فیبرینوژن هدفمند) یا مکمل Fix Ratio با PRBC FFP PLT.

تا اینجا این اجماع وجود دارد.

 

TIC: آنچه فراتر است

گیسوپ ناردی کارآفرین در رم در مرکز شوک و تروما Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini و به طور گسترده ای به عنوان یکی از متخصصان عمده در آسیب های روانی شناخته می شود، سعی کرد از این بیانیه فراتر برود و مسیری روشن برای تحقیقات آینده و امیدوارانه جدیدی را به وجود آورد.

پایدار کردن ارزش ذهنی داده ها، او یک ارزش بالقوه برش را برای هر یک از مهمترین شاخص های کواگولوپاتی اولیه در آسیب شناختی شناسایی کرد.
وی اظهار داشت:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 میلی گرم در دسی لیتر
• لاکتات mm 5 میلی مول در لیتر

گفته می شود که فقط یکی از این مقادیر پیش بینی کاهش فریبنژنی را نشان می دهد (فیبرینوژن طبیعی پلاسما از 200 به 450 mg / dl و دستورالعمل های فعلی توصیه می کند سطح فیبرینوژن بالایی را بالاتر از 150 m g / dl نگه دارد) و براساس این مقادیر ، وی فرض کرد كه با تقریب خوب پزشكان می توانند خطر انعقاد ناشی از تروما را تشخیص دهند.

ناردی فرض خود را بر اساس برخی از مقالات خوب موجود در ادبیات بنا نهاده است ، اما وی به ویژه یکی از این موارد را ذکر کرد:

تخمین سطوح فیبرینوژن پلاسما بر اساس هموگلوبین، بیش از حد پایه و امتیاز شدت آسیب بر اساس اورژانس پذیرش [1]

این یک مطالعه گذشته نگر از بیماران ترومای عمده (ISS-16) با تجزیه و تحلیل فیبرینوژن پلاسما مستند در هنگام پذیرش ER است. فیبرینوژن پلاسما به تنهایی و به صورت ترکیبی با Hb ، BE و ISS در ارتباط بود.

این مطالعه، به صورت گذشته نگر است، حتی اگر تحلیل رگرسیون انجام شود، در معرض خطر انحراف است.

نویسندگان نتیجه گرفتند: "به محض پذیرش ER ، FIB از بیماران عمده تروما یک ارتباط قوی با پارامترهای آزمایشگاهی معمول به سرعت قابل دستیابی مانند Hb و BE نشان می دهد. این دو پارامتر ممکن است یک ابزار روشنگری و سریع برای شناسایی بیماران عمده تروما در معرض خطر هیپوفیبرینوژنمی اکتسابی باشد. محاسبه اولیه ISS می تواند توانایی پیش بینی FIB در این بیماران را بیشتر کند. ما پیشنهاد می کنیم FIB را می توان در مرحله اولیه مراقبت از تروما بر اساس آزمایشات در بستر تخمین زد. "

ناردی به همراه اسدالدو کیارا ، جیووانی گوردینی و سایر کارشناسان مشهور در زمینه تروما ، بخشی از شبکه به روز رسانی تروما (TUN) و پروتکل پشتیبانی اولیه Coagulopathy (ECS) را توضیح داد:

"پروتکل به دنبال آن است اجتناب از استفاده از پلاسما در بیمارانی که به تعداد محدودی از PRBC نیاز دارند, کاهش عوارض مربوط به پلاسما و بهبود انعقاد در بیمارانی که نیاز به انتقال عظیم دارند از طریق اصلاح اولیه فیبرینوژن غلظت خون. پروتکل ECS با فرض داشتن یک نقطه مراقبت از مراقبت از انعقاد ، توسعه یافته است ، اما در صورت عدم دسترسی به نظارت ویسکوالاستیک می توان از آن استفاده کرد. ECS توسط مراکز تروما TUN با نظارت دقیق بر تأثیرات اقتصادی و نتایج بالینی اتخاذ خواهد شد. » پیشگیری و درمان انعقاد ناشی از تروما (TIC). پروتکل در نظر گرفته شده از گروه تحقیقاتی بروزرسانی تروما ایتالیا) [2]

اصول اساسی ECS را می توان چنین خلاصه کرد:

• همه بیماران هموراژیک (or خطر خونریزی) باید دریافت شود در اوایل مخالف-فیبرینولیتیک درمان (در 3 اول ساعات صدمه)
• شدت از Hypoperfusion و خطر کوآگولوپاتی همراه با سطوح لاکتات و BE و pH همچنین با ارزش of PA و Hb.
• در صورت خونریزی فیبرینوژن مهمترین عامل در روند انعقاد است و باید زودهنگام جایگزین شود
• فاکتورهای انعقادی باقی مانده تنها بعدا کاهش می یابد و تنها در پاسخ به خونریزی عظیم
• تنها پس از خونریزی عظیم، پلاکت ها به طور قابل توجهی کاهش می یابد اما قابلیت های آنها به طور قابل ملاحظه ای توسط هیپوترمی محدود می شود
• کنترل و اصلاح هیپوترمی ضروری است
• چالش مایع با استفاده از کریستالوئیدها در بیماران دارای خونریزی که نیازی به تزریق گسترده ندارند (6 BC PRBC در 24 ساعت)
• از انتقال پلاسما و PTL به بیمارانی که خونریزی گسترده ندارند باید جلوگیری شود
• در صورت خونریزی گسترده ، مطلوب است که پلاسما را زودتر در رابطه با پلاسما / PRBC به نسبت 1: 2 یا 1: 1 تزریق کنید.
• است لازم نیست شروع تزریق پلاکتها را بلافاصله بعد از پذیرش انجام دهید از بیمار (به جز در موارد درمان ضد تجمع)
• نظارت بر انعقاد باید تضمین شود با روش های viscoelastic (ROTEM / TEG)؛ در غیاب این ابزارها پارامترهای انعقادی (INR ، PTT) بر روی فیبرینوژن و پلاکتها ، باید در فواصل نزدیک مورد بررسی قرار گیرند.

اما چگونه می توان این فرضیات را با دنیای بالینی عملی مرتبط دانست؟

شناسایی پارامترها و مقادیر برش برای تشخیص TIC می تواند بسیار عالی باشد گام به جلو در انتخاب حق بیماران که در آن شروع یک احیا شایع اولیه، اجتناب از هر دو خطر ابتلا به عوارض جانبی غیر ضروری از احتمال هدر رفتن منابع بالقوه گران قیمت.

La دستیابی به سطح هدف از فیبرینوژن پلاسمایی - سایپرز ، باشگاه دانش (با پلاسما تازه منجمد در نسبت ثابت یا با هدف استفاده از فیبرینوژن غلیظ) می تواند سطح بعدی برای درمان بیماران تروما باشد.

در شرایط درمان ، احیاء کنترل آسیب و حمایت اولیه انعقاد باید در هنگام درمان بیماران مبتلا به تروما، گیستالت بالینی خود را هدایت کنیم.

• کنترل مایعات را محدود کنید برای رسیدن به BP سیستولیک هدفمند
• محصولات خون را تهیه کنید (PRBC، FFP، فیبرینوژن کنسانتره، PLT ...) ASAP برای مقابله با کواگولوپاتی پس از ضربه
• بیماران را در OR ارسال کنید برای رفع علل خونریزی قابل درمان

 

همچنین بخوانید

کواگولوپاتی ناشی از تروما: روشها، تکان و مکانیزم اولیه TIC

احیا مایعات در بیمار مبتلا به تروما خونریزی: آیا می دانید کدام یک از مایع مناسب و راهکار مناسب است؟

بهترین مقالات 2014 در مورد تروما و تروما

هماتوم های غیر تروماتیکی در بیماران مبتلا به درمان ضد انعقاد

 

منابع:

• Coagulopathy ترومای حاد کریم بروشی، کارشناسی، FRCS، FRCA، جاسمین سینگ، MB، BS، BSc، Mischa Heron، MRCP، FFAEM، و Timothy Coats، MD، FRCS، FFAEM
• Coagulopathy تروما بررسی مکانیسم دکتر جان فرانچس، MD، MPH، FACP، FAAAS، ​​کریم بری، MD، ریچارد داتتون، MD، MBA، کارل جی هوسر، MD، FACS، FCCM، جان B. Holcomb، MD، FACS، یورام Kluger، MD، کوین مککوی جونز، MD، FRCP، FRCS، FCEM، مایکل جر پار، MB، BS، FRCP، FRCA، FANZCA، FJFICM، ساندرو B. Rizoli، MD، PhD، FRCSC، Tetsuo Yukioka، MD، دیوید B Hoyt، MD، FACS، و Bertil Bouillon، MD
• نقش فیبرینوژن در کواگولوپاتی ناشی از تروما D. Fries، WZ مارتینی
• Coagulopathy اولیه در پذیرش بیمارستان پیش بینی کمبود فیبرینوژن اولیه یا تاخیر در بیماران شدید تروما Deras، Pauline MD؛ ویلیت، Maxime PharmD؛ منزنر، جاناتان MD؛ Latry، پاسکال MD؛ Schved، Jean-François MD، PhD؛ Capdevila، Xavier MD، PhD؛ Charbit، جاناتان MD
• فرکانس، طبقه بندی خطر و مدیریت درمانی از کواگولوپاتی حاد پس از ضربه M. Maegele

[1] برآورد سطح فیبرینوژن پلاسما براساس هموگلوبین ، بیش از حد پایه و میزان شدت آسیب در هنگام بستری در اورژانس

[2] پیشگیری و درمان کواگولوپاتی ناشی از تروما (TIC). یک پروتکل در نظر گرفته شده از گروه پژوهشی ارتقای تروما ایتالیایی جوزپه ناردی ، ونسا آگوستینی ، بئاتریس روندینلی ، ماریا گرازیا بوکی ، استفانو دی بارتولوم جیووانی بنیی ، اوزوالدو کیارا ، امیلیانو کینگولانی ، الوویو د بلاسیو ، جیووانی گوردینی ، کارلو کونگیلیو ، کنتالا پلگرینی ، لوئیجی تارگا

MARIO RUGNA از MEDEST 118