Intubation endotrachéale : modalités d'insertion, indications et contre-indications
L'intubazione è il processo di inserimento di un tubo nelle vie aeree del paziente per proteggerlo da gonfiori, traumi e materiali estranei
La via endotracheale è considerata il gold standard nell'intubazione, sia sul campo che in ospedale.
In questa sezione verranno esaminati i motivi per intubare, gli effetti collatérali e il processo di intubazione.
Modalité d'intubation
L'intubazione endotracheale comporta semper l'inserimento di un tubo nella trachea, mail il modo in cui ci arriva è una questione di tecnica.
Esistono molte vie utilizate sia all'interno che all'esterno dell'ospedale per posizionare i tubi ET.
Il y a toujours des indications, des contre-indications et des limitations quasi identiques.
La sfida con tutti i metodi seguenti è evitare l'intubation accidentelle dell'esofago.
Pertanto, il resto di questa sezione si concentré à sul metodo "diretto".
Gli altri metodi sono inclusi qui per completezza e alcuni saranno esaminati in sezioni successif.
Laringoscopie directe : L'utilisation d'un instrument métallique par spingere la lingua verso il basso in combinazione con l'inclinazione all'indietro della testa per consentre una visione diretta delle corde vocali.
Questo metodo sarà discuto in dettaglio in questa sezione.
Fibre optique : L'uso di uno strumento metallico con una telecamera all'estremità per consentre una visione diretta delle corde, ideale per i pazienti con lesioni alla spina C o con un'anatomia faringea difficile.
Non visualizzata (nasale) : L'uso di anestetici nasali per far passare un tubo attraverso le nari nella laringe, che viene confermata dall'ascolto dei suoni del respiro o da una telecamera a fiber ottiche.
Numérique: L'uso delle dita per palpare l'epiglottide, seguito dal passaggio diretto di un tubo ET nella trachea with il solo tatto.
Si usa in situazioni in cui i pazienti sono intrappolati e il loro posizionamento è impossible.
Stilo illuminata : L'uso di una luce estremamente luminosa collegata a un tubo che consente di vedere un riflesso rosso attraverso il collo se si è nella trachea e non nell'esofago.
Indications, contre-indications et complications de l'intubation
INDICAZIONI : Les indications pour l'intubazione sono incentrate sulle vie aeree : le vie aeree sono attualmente compromesse al di là di quanto può essere supportato dalla maschera con sacco-valvola ? O si prevede che le vie aeree saranno compromesse?
Les indicazioni esatte per l'intubazione pre-ospedaliera sono le seguenti :
- Insufficienza respiratoria (apnée) ou respirazione inadeguata.
- Niveaux de conscience modifiés en cas de respiration anormale qui empêche toute possibilité d'amélioration.
- Protezione delle vie aeree in un paziente gravee alterato.
- Una lesione recente che può causare l'ostruzione delle vie aeree (ustione, anafilassi, trauma cranico/collo).
CONTROINDICAZIONI : Le controindicazioni all'intubazione riguardano fattori che aumentano il potenziale danno alle strutture faringee che possono verificarsi.
Le plus importanti da ricordare sono le seguenti :
- Patologia o trauma che coinvolge la glottide o l'orofaringe e che rende difficile/impossibile il passaggio di un'ET.
- Fracture du laringe.
- Trauma pénétrante delle vie aeree superiori.
- Œdème grave delle vie aeree superiori dovuto a ustioni, infezioni o anafilassi che può portare a laringospasmo se ulteriormente irritato.
(In questi casi è preferibile una gestione rapida e agressiva delle vie aeree, cioè l'intubazione precoce, ma non è semper possibile).
COMPLICANZE : Le complicanze dell'intubazione e del posizionamento del tubo ET sono numerose. Ogni tentativo di intubazione deve essere preceduto da un piano per affrontare un problema in qualsiasi sistema principale del corpo.
Même si cet élément semble dangereux, notez qu'un voyageur aérien peut éliminer un patient plus rapidement de tous les éléments électriques.
Intubazione, complicazioni légat alle vie aeree :
- Traumi alle labbra, alle gengive, ai denti ou alla laringe
- Laringospasme ou broncospasme
- Perforation de la trachée
- hypoxie
Système de complicité :
- Tachicardie ou bradicardie
- Itension ou Ipotension
- Élévation de la pression intracrânienne
- Perforazione dell'esofago
- Traumatisme de la colonne vertébrale, luxation de la mandibole, fracture laringée
LIMITATION : Je limite l'intubation endotrachéale si elle exclut qu'une pathologie limite la capacité de port du tube autre que l'oropharinge et le laringe.
Mentre la laringe è sostenuta da anelli di cartilagine che la mantengono aperta (salvo gravi traumi), l'orofaringe/laringe è costituita per lo più da tessuto molle, che può gonfiarsi e chiudersi con poco preavviso.
Ciò rende difficile l'intubazione in caso di laringospasmo, oedema laringeo, grave trauma facciale/collo e nei casi in cui è impossibile visualizzare le corde vocali.
INTUBAZIONE A SEQUENZA RAPIDA :
Quand il est nécessaire de protéger immédiatement le vie aeree o c'è il pericolo di aspirazione, la tecnica di intubazione a sequenza rapida (RSI) prevede l'uso della sedazione o della paralisi indotta per velocizzare l'intervento senza interventenza da parte del paziente.
SEDAZIONE : Midazolam (Versed), un benzodiazépine qui a aussi des effets amnésiques et rétroamnésiques.
Inizio d'azione: 3-5 minutes par via endovenosa.
Dosage per adulti per via endovenosa: 0,5 – 2 mg in almeno 2 minuti; si può mûre ogni 2 ou 3 minuti se necessario fino a 2,5-5 mg.
L'ipotensione è una complicanza comune della sedazione. Questa può aggiungersi alla bradicardia dovuta alla risposta vagale all'intubazione, quindi occorre prestare attenzione.
L'etomidato e la ketamina sono i sedativi RSI con i migliori risultati per quanto riguarda la stabilità della pressione sanguigna.
La ketamina est spéciale parce qu'elle a des effets bronchodilatateurs et des ipertensivi che la rendo utile nei pazienti con asthme, ipotensione et anafilassi.
PARALISI : Succinilcolina (Anectina) - agent bloquant neuromusculaire, un paralytique.
Début d'action : 30-60 sec (via IV), 2-3 min (via IM) et durée d'action : < 10 min (via IV), 10-30 min (via IM)].
Dose per adulti per via endovenosa: 0,6 mg/kg (0,3 – 1,1 mg/kg).
ATTENTION: la succinilcolina non deve essere utilizzata in pazienti con trauma da corpo contundente, ustioni o lesioni da schiacciamento, perché queste condizioni possono provocare iperkaliemia e portare all'arresto hearto.
Allo stesso modo, l'insufficienza renale avanzata.
Questi scenari possono aggiungersi all'effetto negativo della succinilcolina di causare iperkaliemia.
Procedura per l'intubazione con visualizzazione diretta (laringoscopio)
La procédure pour l'intubation trachéale et la visualisation diretta tramite laringoscopio è la seguente ; l'apprendimento di questo protocollo è preferibile con la pratica diretta su manichini, in quanto i migliori intubatori sono in grado di eseguire molte delle attività sottostanti a memoria muscolare :
Pré-oxygénation du gaz avec O2 à 100 % par 30 secondes, c'est possible.
Durante l'ossigenazione del paziente, raccogliere l'attrezzatura, tra cui la lama e l'impugnatura del laringoscopio di dimensioni corrette (verificare che la punta del laringoscopio sia bianca, tesa e luminosa), l'aspirazione, gli occhiali di sicurezza, un tubo ET di dimensioni corrette con stiletto, le siringhe per gonfiare il palloncino pilota dell'ET, il dispositivo ETCO2, i mezzi per fissare il tubo dopo l'intubazione e la lubrificazione idrosolubile.
Incorporer le BSI à la cause du risque d'exposition biologique dans toutes les sécrétions du patient, dans toutes les respirations, dans les jets et dans les conati di vomissements. Non bastano je gants! Maschera e schermo facciale, per favor. La sécurité avant tout.
Quando usare una lama dritta : Una lama curva sposta la base della lingua in avanti per vedere le corde ; una lama diritta solleva l'épiglottide e sposta la lingua a sinistra. La lama diritta viene utilizzata in caso di accordi stretti, come nel caso di collo corto/spesso, obesità o lingua grande.
La dimension correcte du tube ET est basée sur le diamètre intérieur (en mm) du tube.
INTUBATION PÉDIATRIQUE
Selon le manuel Merck, pour les enfants et à comprendre entre 1 et 8 ans :
– Per il tubo endotracheale non imbottito : TAGLIA = 4 + (Età / 4)
– Pour le tube endotrachéal CUFFIATO : TAGLIA = 3,5 + (Età / 4)
–Dopo gli 8 anni (MENOTTÉ) = Età/4 + 3.
♦ Vous pouvez également utiliser le château de Broselow (un métro au château avec un code couleur basé sur la longueur) ou le château de Broselow.
le diamètre de la taille du bébé est approuvé en gros pour les dimensions de l'ETT.
Secondo il NIH, si usa un'altra formule :
– (età + 16)/4 perché è plus precisa con l'aumentare dell'età del bambino rispetto a 4 + (età/4).
Durante l'ossigenazione del paziente, assicurarsi che il bracciale del tubo si gonfi e si sgonfi complètement.
Dopo la preossigenazione, aprire le vie aeree con un'inclinazione del mento e inserire la lama del laringoscopio nella parte R della bocca con la mano sinistra, facendo scorrere la lingua fino alla laringofaringe.
Iperestendere la testa del paziente. Molte persone si confondono con la flessione e l'estensione della testa, poiché la muscolatura del collo non è simile alle articolazioni di flessione/estensione delle estremità. Parliamo di testa, non di collo, perché la confusione è ancora più grave dato che l'estensione della testa (inclinazione all'indietro) accompagne la flessione del collo e viceversa :
L'estensione/ipoestensione è l'inclinazione della testa all'indietro. In questo modo la trachea è più vicina alla faringe, anche se per l'intubazione nasotracheale si usa una posizione neutra.
La flessione/iperflessione è la posizione mento-testa, che non può funzionare per l'intubazione.
La pressione verso l'alto e verso sinistra (senza esercitare pressione sui denti!) dovrebbe spostare la mandibola e consentre di posizionare la punta della lama del laringoscopio nella vallecola, rivelando così l'apertura glottica per la visualizzazione delle corde vocali. Applicare questa pressione manipule la lama con la spalla/braccio superiore, mantenendo il polso rigido !
Aspirer est nécessaire pour visualiser le tuba.
Une fois la corde visualisée, prenez le tube et lubrifié (de préférence avec le stylet en position) dans la main. Introduisez avec précaution le tube dans la corde vocale, fermez-le lorsque la corde est trouvée en raison de signes noirs orizzontali sur le tube.
Étirer le lamier du laringoscopie en tenant le tube en position et en enlevant le stylet.
Gonfiare le palloncino pilota con la quantità di aria consigliata del productor.
Confirmez la position du tube, fissarlo et surveillez la position pendant le trajet.
Pressione sulla cricoide ("Manovra di Sellick") : Tenere la cartilagine cricoidea tra il pollice e il dito medio e usare l'indice per spingere la cartilagine cricoidea all'indietro contro la colonna vertebrale. La pressione cricoidea fa collassare l'esofago tra la cartilagine cricoidea e la colonna vertebrale per prevenire il rigurgito del contentto gastrico e non per venire effettivamente il vomito.
Conferma del corretto posizionamento
Même quand le tube vient de s'afficher pendant que l'on passe la corde, la conférence d'un ventilation efficace est fondamental. Le modalità chiave per confermare il posizionamento sono una combinazione di :
- sollevamento del torace,
- suoni de la respiration et
- Tramite de fin d'expiration CO2 capnografie.
Dispositivo di rilevazione esofagea: Un altro modo per confermare il posizionamento (accuratezza dell'81-100%, secondo il NIH) è l'utilizzo di un dispositivo di rilevazione esofagea (EDD) quando la capnografia (lo standard accettato per la conferma) non est disponible.
Se il paziente è stato intubato correttamente, l'EDD si espande rapidamente dopo averlo premuto.
Cela signifie que si l'air provenait de la vie aérienne, il était collé aux policiers.
Dopo aver fissato il tubo, collegare un capnografo, posizionare uno stetoscopio sull'area gastrica e fornire una singola respirazione attraverso la maschera a sacco-valvola.
Questa prima fase consente di sapere se il respiro scende nell'esofago anziché nella trachea ; questa operazione è nota come “intubazione esofagea”.
Quindi, passare all'auscultazione del polmone sinistro e, se si sentono suoni, auscultare il destro, assicurandosi che i suoni del respiro siano uniformi attraverso i polmoni.
Durante tutte le fasi sopra decritte, verificare che il torace si sollevi in modo uniform e che le misurazioni della CO2 end-tidalica siano comprese trail 35% e il 45%.
INTUBAZIONE ESOFAGEA :
Se si sentono suoni respiratori nell'addome, si è verificata un'intubazione esofagea e il paziente deve essere estubato (ritirare l'aria dal palloncino pilota e rimuovere il tubo).
L'auscultazione dello stomaco non deve produrre suoni respiratori.
SUONI RESPIRATORI INQUALIFICATI : se non vengono auscultati suoni respiratori nel polmone L ma sono presenti nel polmone R, sgonfiare il palloncino pilota fino a circa metà del suo volume e ritirare il tubo di qualche centimetro. (Gonfiare nuovamente il palloncino pilota alla pressione corretta e riesaminare fino a quando non vengono auscultati suoni uguali nel polmone sinistro e nel polmone destro.
MISES EN GARDE:
Tenere presente che uno pneumotorace potrebbe impedire l'emissione di suoni respiratori bilaterali anche dopo un corretto posizionamento. Prendere nota del punto in cui il tubo è segnato sui denti e rivalutare spesso.
Il dispositivo di rilevamento esofageo (EDD) e l'auscultazione dei suoni polmonari possono essere inaffidabili nei toraci più piccoli dei bambini e dei neonati a causa dell'anatomia diversa rispetto agli adulti.
La capnografia end-tidalica, con qualsiasi metodo, può essere inaffidabile se la perfusione è missinge, come nel caso di MI o shock.
Gonfiare le palloncino pilota con la quantità d'aria suggerita dal produttore; un riempimento eccessivo può comprimere gli strati cellulari superficiali causando ischemia e necrosi.
Évaluation et gestion post-intubation
Subito dopo l'intubazione, monitorare attentamente tutti i segni vitali, poiché sono possibili innumerevoli complicazioni ; fréquence cardiaque, pression artérielle, SPO2, ETCO2 et fréquence respiratoire sono tous les éléments critiques.
Dopo il periodo immediatamente successivo all'intubazione, utilizzare il mnemonico DOPE per i fattori che potrebbero influenzae il paziente intubato mentre è in transito.
D – Déplacement/dislocation du tube.
O – Ostruzione ou tube bloqué.
P – Posizionamento nel bronco principal R o nell'esofago.
E – Apparecchiatura : il tubo o un'altra apparecchiatura potrebbe aver subito un malfunzionamento che ne richiede la sostituzione.
Estubation
L'estubazione comporta semper un rischio di compromissione delle vie aeree e di aspirazione se il paziente non è in grado di proteggere le proprie vie aeree.
Se il paziente è improvvisamente cosciente e lotta con l'ETT, di solito è meglio sedare il paziente durante il tragitto verso l'ospedale piuttosto che estubarlo in ambiente pre-ospedaliero.
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