Ischémie intestinale : sopravvivenza, esami, cure, post-operatorio

da Cristiano-Antonino il Réglez 22, 2022

Con “ischemia intestinale“, in medicina si identifica una alterazione della circolazione sanguigna nei tessuti dell'intestino, determinata da varie cause, come l'occlusione di un'arteria che porta sangue ossigenato all'intestino, ma anche l'alterazione del flusso venoso intestinal

Type d'ischémie intestinale :

Si distinguono quindi ischémie intestinale veineuse ou artériose, oltre une ischémie intestinale aiguë ou cronique et ancora ischémie intestinale occlusive et non occlusive.

In seguito all'alterazione della circolazione, la mucosa intestinale si trova ad avere un minor apporto di nutritioni ed ossigeno, col risultato che – se il flusso sanguigno non viene rapidamente ripristinato – la mucosa intestinale va in « necrosi » (cioè muore), andando a delineare il quadro di un "infarctus intestinale», une complication qui peut être mortelle.

Ricordiamo che la mucosa intestinale ha un'elevata richiesta di flusso ematico (riceve quasi un quarto dell'intera gittatacardia), il che la rende molto sensibile agli effetti della diminuita perfusione : l'ischémie intestinale si instaura quindi in modo piuttosto rapido e può determinare una serie di eventi in sequenza, anche letali :

nécrose de la muqueuse ;
perforation de la muqueuse ;
rilascio di batteri, tossine et mediatori vasoattivi;
dépression cardiaque;
sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsie et choc septique);
insuffisance multiorganique ;
decesso del patiente.

La necrosi si può verificare anche solo dopo 10 ore dall'inizio dei sintomi.

L'ischémie mésentérique est distincte de la colite ischémique :

ischémie mésentérique : il flusso di sangue è alterato a livello dell'intestino tenue. Meno fréquente ;
colite ischemica : il flusso di sangue è alterato a livello del colon (intestino crasso). Plus fréquente.

L'ischémie intestinale può verificarsi per una ostruzione o rottura vasale a livello dei tre vasi maggiori che vascolarizzano gli organi addominali :

tronco celiaco : irrora l'esofago, lo stomaco, il duodeno prossimale, il fegato, la colecisti, il pancreas e la milza ;
arteria mesenterica superiore : irrora il duodeno distale, il digiuno, l'ileo e il colon fino alla flessura splenica ;
artère mésentérique inférieure : irrora il colon discendente, il sigma e il retto.

Il flusso sanguigno mesenterico può essere alterato a livello di tali arterie, ma anche a livello dei vasi venosi che raccolgono il sangue non più ossigenato, dall'intestino.

Cause de l'ischémie intestinale aiguë et chronique, occlusive et non occlusive

L'ischémie mésentérique può essere acuta o cronica :

ischemia mesenterica acuta : l'interruzione di apporto di sangue è improvviso e grave (pochissimo sangue giunge al tessuto). E' généralement plus grave;
ischemia mesenterica cronica: il flusso di sangue all'intestino diminuisce in modo graduale e progressivo. E' generalmente meno grave di una ischemia acuta, anche se ciò che non sia una condizione grave in senso assoluto.

L'ischemia mesenterica acuta ha tre cause principali che si verificano all'arteria mesenterica superiore :

occlusione dell'arteria da un coagulo sanguigno (embolo) originatosi nel cuore, ad esempio in caso di fibrillazione atriale prolungata (frequente);
occlusione dell'arteria da parte di un trombo causato dalla lesione di un ateroma (deposito di colesterolo che restringe i vasi arteriosi sofferenti di aterosclerosi), ad esempio in caso di picco di pressione arteriosa ;
riduzione di flusso nell'arteria da brusca ipotensione arteriosa, che può essere indotta da shock, insufficienzacardia, hémorragie interne, insufficienza renale, abuso di alcuni farmaci o droghe.

Le prime due situazioni sono dette “ischémie mésentérique aiguë occlusive“, mentre la terza situazione è detta “ischémie mésentérique aiguë non occlusive“.

L'ischémie mésentérique cronique è invece determinata quasi semper da una occlusione dell'arteria mesenterica causata da un ateroma che si espande in modo graduale.

Dans ce cas, c'est pourquoi l'aterosclerosi la causa dell'ischemia cronica: l'ischemia mesenterica cronica est quindi semper di tipo "non occlusivo".

Ischémie intestinale da cause veineuse

L'ischémie intestinale può essere determinata non solo da cause arteriose, ma anche venose : quando una ostruzione impedisce al sangue venoso di abbandonare correttamente l'intestino, si innesca infatti un accumulo e successivamente un reflusso, cioè il sangue "torna indietro".

Alla base dell'ostruzione venosa c'è quasi semper un coagulo sanguigno (embolo) che blocca la vena mesenterica o sue diramazioni.

Tale embolo è generalmente causato o favorito da :

pancréatite acuta o cronica;
infection complémentaire ;
tumeur additive ;
colite ulcéreuse;
morbide de Crohn ;
diverticolite;
traumatismes supplémentaires ;
l'ipercoagulazione;
thérapie anticoagulante scorretta (INR non adéquat);
aritmie hearthe ;
interventions chirurgicales récentes, par exemple fracture di fémore.

L'ischémie intestinale da cause venose prende anche il name di "trombosi venosa mesenterica"

L'ischemia da cause venose è comunque meno frequente rispetto a quella arteriosa e, in teoria, meno grave.

I pazienti più a rischio di ischemia mesenterica, sono quelli con the seguenti caratteristiche e patologie:

Hommes;
età > 50 ans ;
sovrappeso e obesità ;
occlusion intestinale da cause variable ;
stitichezzza intestinale cronica;
fécalome;
tumeur du côlon ;
tumeurs addominales de grosses dimensions ;
mégacôlon ;
dolicocôlon ;
improvvisa ipotensione arteriosa grave ("pressione molto bassa");
embolie artérielle;
coronaropathie;
insuffisance cardiaque ;
malattia delle valvole hearthe;
ipertensione artériose;
fibrillation auriculaire ;
volvolo intestinal;
strozzamento intestinale ;
pregresso intervento chirurgico ;
anamnesi positiva per precedenti embolie artériose ;
le tronc artériel (30 %) ;
atérosclérose généralisée ;
trombosi veineux (15%);
hypercoagulabilité ;
pancréatite;
diverticolite;
inflammation chronique;
fumée de cigarette;
diète ricca di grassi;
traumatisme, espèce supplémentaire (ad esempio in caso di incidenti stradali) ;
scompenso cardiaque;
insuffisance rénale ;
portail d'impression ;
malattie de décompression ;
scompenso cardiaque;
choc;
contourner cardiopolmonaire ;
vasocostrizione splancnica;
adérenze intestinali;
usage de cocaïne, anfétamine et métanfétamine ;
vascularite au carico des artères intestinales ;
lupus éritematoso sistemico (LES);
anémie falciforme;
uso di : farmaci con effetto vasocostrittore, farmaci per la cura delle cardiopatie, farmaci per la cura dell'emicrania, farmaci ormonali (come gli estrogeni) ;
eccessivo sforzo fisico, specie quello protratto.

Symptômes et signes

Le premier signe caractéristique de l'ischémie mésentérique est une forte douleur accompagnée du minimum de rapport physique.

L'addome rimane morbido, con dolorabilità minima o nulla.

Può essere presente una tachycardie lieve.

Successivamente, quando si sviluppa la necrosi, appaiono i segni della peritonite, con marcata dolorabilità addominale, reazione di difesa, rigidità e assenza di rumi intestinali.

Le feci possono presentare tracce ematiche (sempre più probabili con il progredire dell'ischemia), di colore diverso a seconda del tratto intestinale interessato : più marrone scuro se interessato l'intestino tenue, via via più rosso vivo se la lesione interessa zone più vicine all'ano (ad esempio colon discendente e sigma).

Si vous savez que le type de choc se produit, il s'ensuit du processus.

L'insorgenza improvvisa del dolore suggerisce un'embolia arteriosa ma non ne permette la diagnosi, mentre un'insorgenza più graduale è tipica di una trombosi venosa.

Je pazienti con anamnesi di disrupti addominali postprandiali (che suggeriscono un'angina intestinale) possono avere una trombosi arteriosa.

I sintomi e segni possono essere differenziati in base a tre fattori principali :

ischémie intestinale arteriosa o venosa ;
colite ischémique ou ischémie mésentérique ;
ischémie aiguë ou chronique.

Symptômes de colite ischémique

Quand l'ischémie colpisce il colon discendente (colon di sinistra) si verificano :

improvviso dolore addominale al quadrante lowere sinistro;
présence de sang rouge vif (se intéresse la partie la plus basse) ou marron (se intéresse la partie la plus haute) dans les feci.

Quand l'ischémie colpisce il colon ascendente (colon di destra) si verificano :

improvviso dolore addominale al quadrante superiore destro ;
teneur en sang dans les matières fécales ou présence minimale de sang marron ou noir dans les matières fécales.

Sintomi di ischemia mesenterica acuta da cause artériose

Quando l'ischemia colpisce l'intestino tenue in modo acuto, si verificano :

douleur supplémentaire improvisée et très intense, espèce dont la cause est occlusive (à titre d'exemple);
malessere générale;
distension addominale ;
indolenzimento addominale ;
la nausée;
vomissements;
mouvements intestinaux anormaux;
bisogno urgente di défecare.

Sintomi di ischemia mesenterica cronica da cause artériose

Quando l'ischemia colpisce l'intestino tenue in modo cronico, si verificano:

dolore addominale post-prandiale (dopo 10-30 minuti dai pasti, con un picco dopo environ 2 ore par poi diminuire gradatamente). Tale dolore tende a diventare plus intenso nel tempo;
crampes musculaires;
calo del peso corporeo (il paziente mangia meno per timore di provare dolore).

Symptômes d'ischémie mésentérique à cause de la venose

Quando l'ischemia colpisce l'intestino tenue per cause venose, si verificano:

dolore addominale (meno intenso rispetto dall'ischemia da cause arteriose);
malessere générale;
la nausée;
vomi;
la diarrhée;
sangue nelle feci (non sempre).

Diagnostic et diagnostic différentiel de l'ischémie intestinale

Le diagnostic précoce est particulièrement important dato che la mortalità aumenta significativamente una volta che si è verificato l'infarto intestinale : una diagnostic precoce generalmente salva la vita del paziente.

L'ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in ogni paziente > 50 anni, con fattori di rischio conosciuti o condizioni predisponenti, che presenti un dolore addominale improvviso e grave.

Je pazienti con chiari segni peritoneali devono essere inviati direttamente in sala operaria sia per la diagnosi che per la therapie.

Negli altri, l'angiografia mesenterica selettiva o l'angio-TC è la procedura diagnostica di scelta.

Autres études d'imagerie et marqueurs sierici possono risultare alterati ma non sono sensi e specifici nelle fasi iniziali della malattia, quando è plus important fare la diagnosi.

La RX diretta dell'addome est utile nella diagnosi differenziale per escludere altre cause di dolore (viscere perforato), anche se nelle fasi avanzate della malattia può essere osservata la presenza di bolle gassose nella vena porta o pneumatosi intestinale.

Questi reperti sono visibili anche nella TC, che può inoltre visualizzare direttamente l'occlusione vascolare in modo più accurato sul versante venoso.

L'écodoppler può talvolta identificare un'occlusione arteriosa, ma la sensibilità è bassa. La RM est molto accurata nell'occlusione vascolare prossimale, ma meno nell'occlusione vascolare distale.

Tests de chimie du sang

Je marqueur sierici (creatinfosfochinasi e lattato) aumentano con la necrosi, ma sono reperti aspecifici e tardivi.

Les leucocytes neutrophiles et le sang occulte dans les matières fécales ont d'autres paramètres importants pour le diagnostic. Les protéines en série légère des acides gras intestinaux peuvent être à l'avenir très utiles comme marqueurs précoces.

Introduction aux traitements

Se le diagnostic viene fatta durante la laparotomie esplorativa, le opzioni sono l'embolectomia chirurgica, la rivascolarizzazione o la resezione.

Un "second look" laparotomico può essere necessario per rivalutare la vitalità delle aree sospette dell'intestino.

Se la diagnosi viene fatta con l'angiografia, l'infusione del vasodilatatore papaverina attraverso il catetere angiografico può migliorare la sopravvivenza nell'ischemia sia occlusiva che non occlusiva.

Thérapie spécifique à la base de la cause et du type d'ischémie intestinale

La thérapie spécifique à une ischémie intestinale varia in base alla causa, alla gravità ed al tipo di ischemia.

Ad accomunare tutte le terapie sono tre obiettivi :

ripristinare il normal flusso di sangue all'intestino ;
ridurre i sintomi dolorosi del paziente ;
effectuer une intervention chirurgicale sur les intestins éventuellement non plus vitaux (nécrotiques).

Thérapie spécifique à la colite ischémique

Se la causa è l'aterosclerosi, la therapia prevede un trattamento farmacologico :

anticoagulant;
vasodilatatrice.

Nei casi più gravi, potrebbe essere necessario :

un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l'occlusione con una sorta di palloncino)
un intervento chirurgico di bypass, per creare una "via alternativa" che permetta al sangue di giungere ugualmente al tratto ischemico.

In altri casi (non un embolo), se possibile si interviene sulla causa specifica: volvolo intestinale, tumore al colon, insufficienzacardia, vasculite, abuso di farmaci… sono tutte situazioni su cui si interviene per interrompere l'ischemia.

Se il danno all'intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Thérapie spécifique à l'ischémie mésentérique aiguë da cause artériose

Se la causa è un embolo, la terapia prevede :

térapia anticoagulante;
térapia vasodilatatrice;
embolectomie (se l'embolo non viene rimosso con i rimedi farmacologici).

La cause est qu'un traitement thérapeutique empêche un stent angioplastique.

In altri casi (non un embolo, né un trombo), se possibile si interviene sulla causa specifica : insufficienzacardia, renale, tumore occludente, abuso di farmaci… sono tutte situazioni su cui si interviene per interrompere l'ischemia.

Se il danno all'intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Thérapie spécifique à l'ischémie mésentérique chronique d'origine artériose

La thérapie a précédé :

un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l'occlusione con una sorta di palloncino)
un intervento chirurgico di bypass, per creare una "via alternativa" che permetta al sangue di giungere ugualmente al tratto ischemico.

Il est important d’éliminer le risque athérosclérotique (par exemple avec un régime alimentaire et une statine).

Thérapie spécifique pour l'ischémie mésentérique da cause veineuse

La terapia prevede l'assunzione di anticoagulanti per 3-6 mesi (in alcuni casi la terapia è a vita). In presenza di danni irreversibili all'intestino, oltre alla therapie anticoagulante, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Cours postopératoire

Il decorso postoperatorio dipende fondamentalmente dalle condizioni del paziente, dal tipo di terapie applique e dalla porzione di intestino andata in necrosi. In caso di rimozione di ampie parti dell'intestino, la degenza potrebbe prolungarsi.

Generalmente i pazienti tornano alle normali attività intro 3-4 settimane, in cui dovranno evitare sforzi e seguire la dieta consigliata dal medico.

Complicanze dell'ischemia intestinale

Una ischemia intestinale, sia che interessi il colon o l'intestino, sia da cause occlusive che non occlusive, è un evento potentiellement mortel, specie se acuto e soprattutto se la diagnosi ed i trattamenti sono poco rapidi, determinando l'infarto intestinale.

In assenza di trattamenti tempestivi o se è molto grave, l'ischémie può determinare varie complicanze :

nécrosi du tratto intestinale coinvolto (infarto intestinale);
perforation du tratto intestinal coinvolto ;
hémorragie intestinale ;
fuoriuscita del contenuto dell'intestino (cibo digerito o feci a seconda del tratto perforato);
péritonite (infezione del peritoneo);
esiti cicatriziali nel tratto intestinale interessato, con restringimento del lume di quest'ultimo che favorisce future occlusioni intestinali;
dépression cardiaque;
sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsie et choc septique);
insuffisance multiorganique ;
mort du patient par émorragie e/o choc e/o sepsie e/o autre cause en corrélation.

survie

La sopravvivenza ad una ischemia mesenterica acuta è molto variabile e fortement influenzata dalla tempestività di intervento: se la diagnosi ed il trattamento hanno luogo prima che the ischemia determini infarto intestinale, the pronostic è decisamente migliore, con una mortalità bassa.

Se diagnosi e trattamento si raggiungono dopo l'infarto intestinale, la mortalità è generalmente molto elevata e raggiunge il 70-90%, con una variabilità dovuta a molti fattori, come età del paziente e sue eventuali altre patologie come diabete o coagulopatie: pazienti anziani con tali patologie hanno un rischio mediamente più elevato.

Le diagnostic tempestival et le traitement précoce, avec plus de réponse à une autre pathologie, apparaissent dans ce cas la véritable différence entre la vie et la mort du patient.

Conseils

E' possibile ridurre il rischio di ischemia intestinale e di recidive, apportando alcune semplici modifiche al proprio stile di vita, che aiutano a prevenire l'aterosclerosi ed altri fattori di rischio.

E' fondamental una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali e riducendo, inoltre, la quantità di zucchero aggiunto, carboidrati, colesterolo e grassi.

La fibre devono essere né troppe, né troppo poche.

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