Altérations de l'équilibre acido-basique : acidose et alcalose respiratoires et métaboliques
Parlons des altérations de l'équilibre acido-basique : le pH du sang artériel est maintenu dans les limites normales (7.38-7.42 ; soit 7.40 ± 0.02) par l'apport de systèmes tampons
Le plus important d'entre eux est le système bicarbonate-acide carbonique, dont le rapport est de 20:1.
Le maintien de ce rapport dépend en grande partie de la ventilation pulmonaire, qui régule la tension en CO2 dans le sang.
Schématiquement, on peut dire que les ions H+ produits dans l'organisme et libérés dans les fluides extracellulaires sont immédiatement tamponnés et excrétés :
- CO2 par les poumons (la pCO2 sanguine est normalement maintenue entre 36 et 44 mmHg)
- Acides non volatils par voie rénale => éliminés sous forme d'acides titrables (principalement phosphates) et NH+4 ; en même temps, le rein réabsorbe les bicarbonates filtrés
- Les bicarbonates dans le sang sont maintenus entre 22 et 25 mEq/l plasma.
Équilibre acido-basique : physiopathologie
L'acidose ou l'alcalose survient lorsque l'équilibre acido-basique normal est perturbé.
L'abaissement et l'élévation respectifs du pH peuvent être empêchés par des mécanismes de compensation.
La distinction entre métabolique et respiratoire indique des conditions dans lesquelles il y a une perturbation de la régulation des bicarbonates ou du CO2, qui constituent respectivement les composants métaboliques et respiratoires de l'équilibre acido-basique.
Si le pH ne change pas => acidose ou alcalose compensée
Si le pH change => acidose ou alcalose décompensée
Exemples :
Troubles simples de l'équilibre acido-basique : métaboliques dus à la diminution des bicarbonates plasmatiques dans le diabète acido-cétosique.
Troubles mixtes (métaboliques et respiratoires) : réduction des bicarbonates plasmatiques due à l'acidocétose + augmentation de la pCO2 due à l'hypoventilation alvéolaire.
Hémogazanalyse (prélèvement de sang artériel des artères humérales, radiales ou fémorales) : quantification des gaz, du pH et des bicarbonates.
ACIDOSE MÉTABOLIQUE
Définition Tendance à : pH sanguin réduit, HCO3- (bicarbonate) plasmatique diminué et présence d'hyperventilation compensatoire (tentative de baisse des niveaux de pCO2).
Acidose métabolique, causée par le trou anionique :
Dans le plasma normalement la somme des cations (ions chargés positivement, principalement représentés par Na+) soustraite de celle des anions (ions chargés négativement : Cl- et HCO3-), c'est-à-dire : Na – (Cl + HCO3) = trou anionique = 8-16 mmol/L ;
Sur cette base, l'acidose peut être divisée en 2 groupes:
Avec TROU ANIONIQUE NORMAL: la valeur du trou anionique ci-dessus n'est pas modifiée.
proximal, distal, des diurétiques et mixte : proximal-distal : pas d'acidification des urines ; généralement associée à : lithiase rénale et néphrocalcinose ; acidose tubulaire rénale
utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique;
diarrhée abondante;
Avec ÉCART ANIONIQUE AUGMENTÉ: la valeur du trou anionique est augmentée
acidose lactique en cas de : hypotension, shunts artério-veineux, occlusion artérielle aiguë, effort prolongé ;
acidocétose au cours du diabète sucré;
intoxication, par : méthanol ou salicylates ;
INSUFFISANCE RÉNALE
Signes et symptômes : hyperpnée avec respiration de Kussmaul (typique des formes aiguës), somnolence obnubilation du sensorium jusqu'au coma dans les pires cas.
Ensuite, nous avons aussi des nausées, vomissement, risque d'arythmies dans un cœur déjà affaibli, hypotension pouvant aller jusqu'au choc cardiogénique.
Aux signes et symptômes susmentionnés s'ajoutent ceux caractéristiques de chacune des formes étiologiques mentionnées.
Remarque : L'acidose de longue durée (telle que celle de l'IRC) est généralement bien tolérée et il peut n'y avoir qu'une polypnée.
Données de laboratoire
- pH ≤ 7.36
- pCO2 normale ou diminuée
- HCO3- < 22 mEq/l
- urine acide
Acidose métabolique : la réponse du corps à l'acidose
Mise en mémoire tampon :
- tampon extracellulaire : distribution extracellulaire des valences acides ;
- tampon intracellulaire
Tampon respiratoire :
- Stimulation de la respiration pulmonaire dans le but de réduire la PCO2.
- Réponse rénale : (1) excrétion d'ammonium et d'acides titrables, (2) réabsorption et génération de nouveaux bicarbonates.
Traitement de l'acidose métabolique :
- administration de bicarbonate de sodium;
- correction de la cause sous-jacente :
En cas d'utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, l'arrêt est nécessaire.
En cas de diarrhée : une reconstitution hydroélectrolytique et l'utilisation de lopéramide (anti-diarrhéique) sont préférables
- dans l'acidose lactique, l'hypotension doit être résolue
- en cas d'acidose céto, administration d'insuline
- en cas d'intoxication : induction de vomissements et lavage gastrique
- en cas d'insuffisance rénale : utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et de sartans ; dans l'insuffisance rénale chronique avancée : dialyse.
ACIDOSE RESPIRATOIRE (aiguë ou chronique)
Définition : tendance à diminuer le pH en raison d'une ventilation réduite, avec accumulation de CO2 et élévation de la pCO2.
2 formulaires :
- aiguë : non compensée par les mécanismes rénaux
- chronique : compensée par le rein
Causes de l'hypoventilation alvéolaire
Pulmonaire:
- pneumonie
- emphysème
- œdème pulmonaire aigu
- qui vous
- Obstruction des voies respiratoires
Extra-pulmonaire
- obésité
- cyphoscoliose
- Lésions du SNC
Signes et symptômes : maux de tête, dyspnée, cyanose et hypertension ; confusion mentale
Données de laboratoire :
- augmentation de la pCO2 (> 44 mmHg)
- pH normal ou < 7.40 (si formes compensées < 7.36)
- augmentation du CO2 total
- HCO3- normal ou diminué dans les formes décompensées
- Urine acide, en particulier dans l'acidose décompensée
- Diminution du sérum Cl-
Compensation lors d'une acidose respiratoire :
– Aigu : tampon tissulaire (avec production de bicarbonate)
– Chronique : rénale
Thérapie: de la maladie sous-jacente qui a causé l'acidose.
ÉQUILIBRE ACIDE-BASE : ALCALOSE MÉTABOLIQUE
Définition: tendance à l'augmentation du pH, en raison de l'augmentation des bicarbonates plasmatiques et de l'hypoventilation pulmonaire compensatoire (tentative d'augmentation de la pCO2).
Il est généralement considéré comme une affection bénigne, mais doit être corrigé.
Causes:
- Formes gastro-intestinales de perte de H+ : vomissements et drainage naso-gastrique abondants, et diarrhée élevée en Cl- (cette dernière : due à un adénome villeux ou à une diarrhée congénitale) ;
- Formes rénales de perte de H+ : diurétiques (sauf : inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et réserves de K+) ; maladies tubulaires rénales;
- Formes d'expansion volumique extracellulaire : Hyperaldostéronisme primaire et secondaire, S de Cushing ;
- Ingestion de sels alcalins ;
Il existe donc 2 formes d'alcalose :
– Alcalose hypokaliémique : typiquement d'un hyperaldostéronisme primaire
– Alcalose hypochlorémique : typiquement due à une diarrhée à haute teneur en Cl-.
Signes et symptômes: respiration lente et superficielle, hyperexcitabilité neuromusculaire; il faut y ajouter les signes et symptômes caractéristiques de chaque cause déclenchante (vomissements incoercibles, déshydratation, asthénie, confusion, etc.)
Données de laboratoire :
- pH ≥ 7.42
- pCO2 ≥ 44 mmHg
- HCO3- > 25 mEq/l
Urine alcaline
Traitement des alcaloses métaboliques : administration de solutions de : NaCl et sels de K+
Dans des conditions désespérées : administration d'acides.
En dernier recours : la dialyse.
ÉQUILIBRE ACIDOBASE : ALCALOSE RESPIRATOIRE
Définition: tendance à l'augmentation du pH sanguin avec l'hyperventilation et augmentation de l'élimination du CO2 avec l'air expiré.
2 formulaires :
- aiguë : non compensée par les mécanismes rénaux
- chronique : compensée par le rein
Causes:
Hyperventilation d'origine pulmonaire : pneumopathies
Hyperventilation d'origine extra-pulmonaire :
- Maladies organiques : encéphalite et méningite, néoplasmes, hyperthyroïdie et anémie
- Troubles mentaux : névrose et anxiété excessive
- Altérations symptomatiques : développement de fièvre et de douleur
- Conditions traumatiques : traumatisme, troubles dus à la haute altitude, état de grossesse
- Prise de médicaments : salicylates in primis
Signes et symptômes: la symptomatologie est généralement masquée par celle de la pathologie de base ; cependant nous avons de l'hyperventilation, de la tachypnée et de la polypnée ; mais aussi : nausées, vomissements, paresthésies, arythmies ; évolution possible vers le coma.
Complications de l'alcalose => hypocalcémie et donc : tétanie, spasmes, paresthésies ; palpitations et extrasystoles cardiaques.
Données de laboratoire :
- pCO2 réduite (< 36 mmHg)
- CO2 total réduit (< 25 mEq/l)
- diminution du HCO3-
- pH normal ou augmenté dans les formes décompensées (< 7.42)
- urine alcaline
- Augmentation du Cl- sérique
- diminution du K+ sérique
Compensation: tampon tissulaire, augmentation de la production de lactate
chroniquement: reins
Traitement de l'alcalose respiratoire: la maladie sous-jacente qui a causé l'alcalose.
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