Primeiros auxilios: tratamento inicial e hospitalario das vítimas de afogamento

By Cristiano Antonino On Xuño 13, 2022

Afogamento' ou 'síndrome de afogamento' en medicina refírese a unha forma de asfixia aguda por causa mecánica externa causada pola ocupación do espazo alveolar pulmonar por auga ou outro líquido introducido polas vías aéreas superiores, que están completamente mergullados nese líquido.

Se a asfixia se prolonga durante moito tempo, normalmente varios minutos, prodúcese a 'morte por afogamento', é dicir, a morte por asfixia por inmersión, xeralmente ligada á hipoxia aguda e á insuficiencia aguda do ventrículo dereito do corazón.

Nalgúns casos non mortais, o afogamento pódese tratar con éxito con manobras de reanimación específicas

IMPORTANTE: Se un ser querido foi vítima de afogamento e non tes idea de que facer, ponte en contacto primeiro cos servizos de emerxencia inmediatamente chamando ao Número Único de Emerxencias.

Tratamento inicial das vítimas de afogamento

Deben practicarse as manobras de emerxencia e activar a axuda canto antes chamando ao Número de Emerxencias.

Mentres tanto, o socorrista debe despexar coidadosamente as vías respiratorias do suxeito e, en ausencia de actividade respiratoria espontánea, iniciar a reanimación boca a boca ata que o paciente recupere a súa respiración independente.

A busca dun latido cardíaco debe realizarse despois de que o paciente fose devolto á costa ou subido a un flotador o suficientemente grande como para acomodar tanto á vítima como ao rescatador.

As manobras de compresión torácica realizadas na auga non son o suficientemente eficaces para restablecer o fluxo.

Se o accidente ocorreu en augas frías, é recomendable dedicar uns segundos extra á procura de pulsacións periféricas, para descartar a presenza de bradicardia marcada ou actividade cardíaca especialmente débil.

Unha masaxe cardíaca realizada con présa pode inducir fibrilación ventricular e, de feito, empeorar a perfusión cerebral.

A manobra de Heimlich non se debe realizar a menos que coexista unha obstrución das vías aéreas causada por algún obxecto: as vítimas de afogamento poden tragar cantidades considerables de auga e a manobra de Heimlich pode provocar que vomitar, con aspiración posterior, que pode empeorar a situación.

A cabeza e pescozo non se debe mobilizar, especialmente se a persoa morreu afogada despois de mergullarse en augas pouco profundas.

Se unha lesión no columna espinal se sospeita, é necesario inmobilizar ao paciente antes do transporte para evitar posibles danos posteriores, nalgúns casos irreversibles e incapacitantes, como o que provoca parálise.

O máis axiña posible, o paciente debe ser trasladado ao hospital.

Tratamento hospitalario das vítimas de afogamento

O persoal hospitalario deberá preparar o necesario equipo para intubación (laringoscopio, bisturís diversos, cánulas de varios calibres, especíolos flexibles, pinzas Magill, xiringas para comprobar a permeabilidade das mangas e para inflalas, aspirador, xeso para fixar a cánula endotraqueal, ventilador adecuado do 'balón-válvula- máscara').

Débese dispor dun kit de análise de hemogás arterial e roupa adecuada para garantir as precaucións hixiénicas necesarias.

O tratamento das vítimas de afogamento baséase nun rápido exame clínico inicial e na clasificación posterior da gravidade do estado do paciente.

Afogamento, o seguinte esquema refírese á clasificación neurolóxica posterior ao afogamento de Modell e Conn:

A) Categoría A. Desperta

Paciente esperto, consciente e orientado

B) Categoría B. Mateo

Atenuación da conciencia, o paciente está letárgico pero pode ser espertado, resposta intencionada a estímulos dolorosos
Non se pode espertar o paciente, respondendo anormalmente a estímulos dolorosos

C) Categoría C. Comatoso

C1 Flexión de tipo decerebrado ante estímulos dolorosos
C2 Extensión de tipo descerebrado a estímulos dolorosos
C3 Resposta flácida ou ausente ante estímulos dolorosos

Afogando, vexamos agora as diferentes categorías individualmente

Categoría A (Esperto)

Estes pacientes están en estado de alerta e teñen un Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 14, indicativo de dano hipóxico mínimo.

Aínda que as vítimas desta categoría son basicamente sans, aínda deben ser hospitalizadas e colocadas en observación continua durante 12-24 horas para permitir unha intervención precoz en caso de deterioración súbita da función pulmonar ou neurolóxica, deterioro que sempre hai que prever incluso en o caso dun suxeito aparentemente completamente san.

Os exames deben incluír:

un hemograma completo,
determinación dos electrólitos séricos e da glicosa no sangue,
unha radiografía de tórax,
análise de gases no sangue arterial,
probas de cultivo de esputo,
determinación dos tempos de coagulación.

Tamén pode ser necesario un exame toxicolóxico de drogas.

En caso de sospeita de traumatismo cervical, debe realizarse unha radiografía e/ou unha tomografía computarizada da columna vertebral.

No caso de traumatismos ou fracturas na cabeza, as imaxes deben, obviamente, investigar tamén o cranio e as fracturas.

O tratamento dos pacientes que entran nesta categoría é basicamente sintomático.

Pódese administrar osíxeno, mediante cánula ou máscara, para manter unha PaO2 superior a 60 mmHg.

A espirometría pode ser útil.

A posible aspiración de corpos estraños pódese confirmar mediante unha radiografía de tórax ou unha endoscopia.

O broncoespasmo pódese tratar con fármacos β2-adrenérxicos mediante aerosol.

Por último, é importante garantir o acceso venoso, que permita controlar o equilibrio hidroelectrolítico e unha rápida intervención en caso de deterioración do estado clínico.

Un empeoramento da condición neurolóxica pode depender de moitos factores, como:

hipoxemia, secundaria ao deterioro da función pulmonar;
aumento da presión intracraneal (ICP), secundario á hipoxia;
inxestión de medicamentos ou drogas antes do accidente;
enfermidades metabólicas, respiratorias, coagulativas e/ou cardiolóxicas previas.

Se a condición clínica permanece estable e non hai un empeoramento da función neurolóxica ou pulmonar dentro de 12-24 horas, o paciente xeralmente pode ser dado de alta, excepto en casos raros.

Recoméndase encarecidamente unha revisión médica nun prazo de 2-3 días.

Categoría B (Somnolencia)

Estes pacientes están nun estado de embotamento, ou semi-consciencia, pero poden ser espertados.

A puntuación GCS adoita estar entre 10 e 13, o que indica un episodio de asfixia máis grave e prolongado.

Responden a estímulos dolorosos con movementos intencionados, a actividade respiratoria e os reflexos pupilares son normais.

Poden ser irritables e agresivos.

Tras a reanimación e valoración inicial no servizo de urxencias, estes pacientes deben ingresar nunha unidade de coidados intensivos (UCI), vixiando coidadosamente a aparición de calquera alteración da función neurolóxica, pulmonar e/ou cardiovascular.

A súa estancia hospitalaria é xeralmente máis longa que para os pacientes da categoría A.

Deben realizarse todas as probas diagnósticas e todas as terapias comentadas anteriormente na sección sobre pacientes de categoría A.

Debe realizarse un cultivo diario de sangue, esputo e, se é posible, mostras de ouriños.

A administración de vitamina K pode mellorar os tempos de coagulación.

A terapia antibiótica só se debe administrar en presenza de probas de cultivo positivas para a flora bacteriana patóxena.

A condición neurolóxica do paciente tamén pode cambiar rapidamente e debe observarse a rutina normal dos pacientes con lesións na cabeza.

A aparición de edema pulmonar ou acidose metabólica intratable e a necesidade de prolongar as manobras de reanimación (agás os pacientes extraídos de auga moi fría) adoitan ser indicativos de hipoxia severa.

A hipoxemia pode volverse refractaria ao aumento das concentracións de osíxeno no aire inspirado.

Para manter unha PaO2 superior a 60 mmHg, pode ser necesaria a ventilación con presión positiva continua (CPAP) mediante máscara ou equipo mecánico.

Ás veces é necesario reducir a inxestión de líquidos, pero a osmolalidade do plasma non debe superar os 320 mOsm/litro.

Categoría C (Coma)

A condición neurolóxica destes pacientes extremadamente críticos é tal que non se poden espertar.

A puntuación GCS é inferior a 7.

O tratamento debe dirixirse basicamente a manter unha osixenación, ventilación, perfusión, presión arterial, glicemia e electrólitos séricos normais.

Os estudos en pequenos animais sobre reanimación cerebral levantaron novas esperanzas para a recuperación dos pacientes en coma que sufriron un grave insulto anóxico.

O obxectivo das manobras de reanimación cerebral é evitar un aumento da PIC e preservar as neuronas vitais pero non funcionais.

O tratamento pode incluír hipotermia, hiperventilación, bloqueadores de canles de calcio, barbitúricos, relaxación ou parálise muscular, etomidato, infusión de fluorocarbonos.

Desafortunadamente, os resultados das manobras de reanimación cerebral son irregulares e aínda é controvertido cal é a terapia preferida.

Un grave problema ético refírese á dúbida de que a reanimación cerebral non mellora a calidade de vida dos pacientes, senón que se limita a atrasar a súa morte ao aumentar o número de persoas en estado vexetativo persistente.

Os seguintes parágrafos baséanse nas recomendacións de Conn sobre a reanimación cerebral.

Neste contexto, o prefixo "HYPER" úsase de forma non aleatoria, xa que os pacientes con lesións cerebrais graves son frecuentemente

hiperhidratado,
hiperpirético,
hiperexcitable,
hiperríxido,
hiperventilado.

Hiperhidratación

A hiperhidratación pode contribuír a un aumento da PIC e á aparición de edema pulmonar.

Para evitar isto, adoitan administrarse diuréticos.

Realízase un seguimento hemodinámico para evitar unha restrición excesiva de líquidos, que podería inducir insuficiencia renal.

Pequenas doses de dopamina (menos de 5 μg/kg/min) estimulan os receptores de dopamina renal, aumentando a perfusión renal e poden estimular así a formación de urina.

Non obstante, a diurese non debe ser forzada ata que a osmolaridade sérica supere os 320 mOsm/litro.

A realización dun seguimento hemodinámico invasivo require a inserción dun catéter da arteria pulmonar, que permite rexistrar a presión venosa central, a presión da arteria pulmonar e a presión de cuña pulmonar.

Se a presión arterial é inestable, ou se se realizan numerosos ABG, tamén pode ser necesaria a inserción dun catéter arterial.

Na década de 1980, a ICP foi moi practicada para previr ou controlar a aparición da hipertensión intracraneal.

Actualmente, este procedemento aplícase con maior frecuencia en pacientes que se engloban nas categorías A e B e presentan signos de deterioración mental e neurolóxica.

Espérase que a hiperventilación e o uso de diuréticos osmóticos e tiopental poidan reducir o edema cerebral secundario á isquemia.

Desafortunadamente, mesmo o control efectivo da ICP non garante a supervivencia sen secuelas.

Hiperventilación

Os pacientes que precisen ventilación mecánica deben estar hiperventilados, mantendo o paC02 entre 25 e 30 mmHg.

A resistencia vascular cerebral está controlada polo ton arteriolar, que se ve modificado polos cambios no pH.

Dado que o pH está influenciado polos valores de PaCO2, a hiperventilación induce a vasoconstricción e reduce os valores de ICP.

O volume tidal pódese configurar de 10 a 15 ml/kg, á velocidade ventilatoria necesaria para inducir a redución de PaCO2 desexada.

A osixenación dos tecidos é un obxectivo importante no tratamento dos pacientes con insuficiencia pulmonar máis grave.

Sería óptimo, pero non sempre posible, manter a saturación arterial de osíxeno (SaO2) arredor do 96% (PaO2 de 100 mmHg).

O uso da presión positiva de final de espiración (PEEP) é un medio útil para garantir unha osixenación adecuada (PaO2 superior a 60 mmHg).

En adultos e nenos maiores, os valores de PEEP deben aumentarse en 5 cm H2O á vez ata que se consiga a osixenación adecuada.

En pacientes máis novos, os aumentos posteriores deben ser menores.

Hiperpirrexia

Propúxose a indución da hipotermia (temperatura corporal de 30 ± 1 °C ou inferior) para pacientes con lesión cerebral e coma, porque pode reducir as demandas metabólicas do cerebro e da PIC.

Sábese que a hipotermia, inducida antes da isquemia cerebral, exerce un efecto protector sobre o cerebro.

A pesar diso, este procedemento non mellorou o estado neurolóxico dos pacientes que xa sufriran hipoxia cerebral e pode, pola contra, inducir complicacións, como a supresión da resposta inmune normal, un desprazamento cara á esquerda na curva de disociación da hemoglobina e arritmias cardíacas. .

Se a temperatura corporal é elevada, hai que recuperar a normotermia, coa administración de antipiréticos e o uso de colchóns refrixerantes, xa que a febre induce un aumento do consumo de osíxeno.

Hiperexcitabilidade

Crese que os barbitúricos reducen a ICP ao inducir a vasoconstricción, suprimir a actividade convulsiva e retardar o metabolismo cerebral.

O tiopental é probablemente o único barbitúrico capaz de eliminar os radicais libres de osíxeno.

Non se demostrou que a indución dun coma farmacolóxico con barbitúricos mellore a supervivencia nin a evolución das condicións neurolóxicas en vítimas de afogamento con dano cerebral grave e pode, pola contra, acentuar a inestabilidade cardiovascular.

Por estes motivos, a administración de barbitúricos xa non forma parte do tratamento recomendado; en cambio, estas drogas úsanse para controlar as convulsións.

Propúxose a administración de esteroides, en casos de afogamento fracasado, coa esperanza de reducir a ICP, pero estudos posteriores demostraron que son ineficaces.

Ademais, estes medicamentos poden interferir coa resposta inmune ás infeccións bacterianas, o que provoca unha maior incidencia de sepsis.