Reino Unido / Urxencias, intubación pediátrica: o procedemento cun neno en estado grave
A intubación no servizo de urxencias pediátricas é cousa de medo. Para os nenos en estado crítico que requiren intubación, raramente se practica fóra da unidade de coidados críticos
Coa centralización dos servizos redúcense as oportunidades de exercer estas habilidades. Os que traballan en DGH poden ter menos posibilidades de practicar estas habilidades e, cando o fagan, pode ser nunha situación de emerxencia.
Isto pode ser axudado pola colaboración con equipos de recuperación pediátrica que poden proporcionar consellos a distancia para aqueles que están nun entorno non terciario ata que chegue o equipo de recuperación. Non obstante, a dirección xeral pode estar aínda no equipo local.
Un artigo recente de Kanaris et al. pretende dar consellos sobre como proporcionar unha intubación segura e rápida con éxito xunto con algunhas das trampas comúns e como superalas (que constituíu a base desta publicación).
Intubación pediátrica en urxencias: As 3P- Planificación | Preparación | Procedemento
É importante que a planificación correcta teña lugar mesmo nunha situación de emerxencia. Hai que pasar moitas cousas rapidamente.
O primeiro paso debería centrarse na formación e simulación destes procedementos, idealmente en calquera dos lugares mencionados anteriormente.
Acerca da intubación pediátrica en urxencias: reanimar antes de intubar
Intubar o neno en estado crítico é un procedemento arriscado. A indución ten unha probabilidade moi real de provocar un paro cardíaco durante a indución.
Isto é aínda máis probable se o neno non foi reanimado adecuadamente.
A administración de líquidos (alicuotas de 10 ml/kg - ata 40-60 ml/kg) en nenos hipotensos e taquicárdicos, ou sangue en nenos que sufriron perda de sangue é importante.
Segundo a nova orientación do consello de resus, os cristaloides isotónicos equilibrados, por exemplo, Plasmalyte, son agora a primeira opción.
Tamén pode ser necesario un apoio inotrópico periférico con adrenalina/noradrenalina.
No neno que está sorprendido, é probable que o acceso IV sexa complicado: o acceso IO pode ser unha alternativa rápida, fácil e eficaz.
Isto pódese ver como un "acceso central" temporal que pode ser particularmente útil en ED resus.
A colocación da liña central neste ambiente pode levar tempo e pode distraer ao equipo doutras accións prioritarias.
SAÚDE INFANTIL: MÁIS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO O POSTO NA EXPO DE EMERXENCIA
Falemos de Drogas...
Como moitas cousas en pediatría, non hai un fármaco "perfecto" ou unha combinación de fármacos para a anestesia nunha situación de emerxencia.
A combinación que defenden e confían os equipos de coidados intensivos é a ketamina (1-2 mg/kg) (+/- fentanilo 1.5 microgramos/kg) e o rocuronio (1 mg/kg).
Os anestesistas que poden estar máis familiarizados cos adultos poden estar acostumados a usar drogas como propofol ou tiopentona.
Ambos teñen efectos vasodilatadores significativos e só deberían reservarse para nenos SEN ningún signo de SHOCK.
Os colegas adultos tamén poden estar máis cómodos usando o suxametonio que o rocuronio.
O suxametonio funciona rapidamente proporcionando parálise en 30-60 segundos.
Funciona rápido pero non dura moito (2-6 minutos), tamén pode causar bradicardia e liberación de potasio.
O rocuronio, cando se usa na dose correcta, pode ter un inicio de acción bastante similar (40-60 segundos) sen os efectos secundarios non desexados.
O rocuronio tamén se pode revertir se é necesario con sugammadex se é necesario.
Localización, localización e localización
O paso do ED aos teatros para facilitar a intubación pode ser desalentador.
Isto pode ser preferible debido á familiaridade equipo e espazo do equipo de intubación, potencialmente máis espazo e capacidade de utilizar gases anestésicos no caso dunha vía aérea difícil.
Algúns equipos, por exemplo, o videolaringoscopio, tamén poden estar dispoñibles en CCU/Teatros.
Non obstante, sempre existe o risco de deterioración potencial na viaxe de resus a outro lugar.
Estando atrapado nun ascensor cun neno críticamente inestable, non é unha posición desexable.
Se, como equipo, se toma a decisión de trasladar ao paciente, é fundamental unha planificación coidadosa sobre quen e que pode necesitar en termos de persoal e equipamento.
Asegurar a vixilancia: oximetría de pulso, ECG, NIBP ciclista e, por suposto, segundo a nova capnografía de orientación do consello de Resus antes do traslado é fundamental.
Un pobre traballador culpa ás súas ferramentas... Pero cómpre asegurarse de ter as correctas.
Nunha situación de emerxencia de tempo crítico, cun equipo recén formado, ter o equipo axeitado é vital.
Unha lista de verificación de intubación permite aos individuos reunir o equipo axeitado sen que un individuo teña que asumilo como unha carga cognitiva.
Hai moitos exemplos de listas de verificación de equipos de intubación. Bótalle un ollo nas referencias para ver algúns exemplos.
Ademais de ter unha lista de verificación de intubación, é unha boa idea ter unha lista de verificación que actúe como unha especie de folla de entrada/saída da OMS que poida incorporar o equipo necesario.
Que tamaño de puños?
Os tubos con puños son o estándar de ouro en nenos > 3 kg en estado crítico.
Intubación pediátrica en urxencias: osixenación, osixenación e máis osixenación
Cando se trata de osixenar ao paciente antes ou entre os intentos de intubación, pódese utilizar unha bolsa-válvula-máscara ou un circuíto anestésico estándar.
Algo a considerar pode ser colocar ao neno con osíxeno humidificado de alto fluxo (100%) a través de HFNC para mellorar a osixenación antes e entre os intentos.
Se isto leva moito tempo ou o aparello nasal afecta o selado da máscara facial, non o fagas.
O obxectivo é 3 minutos de pre-oxixenación antes da intubación: nos nenos máis pequenos/máis enfermos a probabilidade de desaturación apnea é alta xa que se sitúan no acantilado crítico fóra da curva de disociación de osíxeno-hemoglobina.
É importante ter un NGT que se poida aspirar con frecuencia, é importante para reducir o estómago cheo (xa sexa de contido estomacal ou aire) e evitar a férula do diafragma, ademais de reducir o risco de aspiración.
Lembre sempre o obxectivo principal: osixenar ao paciente. Da un paso atrás, se é necesario para lembrarte a ti e ao equipo o obxectivo final.
É posible que poida osixenar a través de métodos máis sinxelos e así evitar múltiples intentos de intubación.
"A técnica Vortex" pode ser útil como axuda visual para recordarlle ao equipo que dea un paso atrás.
Podes manter unha vía aérea con complementos e ensacar a un paciente ata que chegue máis axuda.
O traballo en equipo fai que o soño funcione
O soño é ter un equipo ben formado e cualificado. En realidade, sabemos que isto non sempre é así.
Son útiles presentacións breves con aclaración de roles e un breve plan de acción (incluíndo un plan B, C e incluso D) se as cousas non saen exactamente como estaba previsto.
Deixe claro quen dirixe e transfire o liderado brevemente durante a propia intubación se é necesario.
Asigne un membro do equipo para que vixía o reloxo durante a intubación.
Isto pode evitar que o intubador se concentre demasiado nas tarefas.
De novo a "osixenación", non a "intubación" é o obxectivo final aquí.
Como ocorre con calquera procedemento de alto risco, a simulación é esencial, xunto cun informe despois de que o propio evento ocorreu para ver que bits funcionaron ben e que puntos de aprendizaxe se poden facer.
Ler tamén:
fonte:
Referencias seleccionadas
Algúns recursos gratuítos da lista de verificación de intubación son os seguintes. Grazas á comunidade DFTB por sinalar estas útiles listas de verificación:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Ferramentas de reanimación pediátrica | Atención de emerxencia pediátrica de Queensland (health.qld.gov.au)
Plan de vía aérea e descarga de kits - KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden e Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: What's new in pediatria?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dispoñible en: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
O Método Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Moita información e impresións realmente útiles que se poderían usar nun carro de resus!