Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Manexo do ventilador: ventilación do paciente

By Cristiano Antonino On Febreiro 24, 2023

A ventilación mecánica invasiva é unha intervención de uso frecuente en pacientes gravemente enfermos que requiren apoio respiratorio ou protección das vías respiratorias.

O ventilador permite manter o intercambio de gases mentres se administran outros tratamentos para mellorar as condicións clínicas

Esta actividade repasa as indicacións, contraindicacións, manexo e posibles complicacións da ventilación mecánica invasiva e subliña a importancia do equipo interprofesional na xestión da atención dos pacientes que precisan apoio ventilatorio.

A necesidade de ventilación mecánica é unha das causas máis comúns de ingreso na UCI.[1][2][3]

CAMILLAS, TABLAS DE COLUMNA, VENTILADORES PULMÓNS, CADEIRAS DE EVACUACIÓN: PRODUTOS SPENCER NA DOBLE CABINA NA EXPO DE EMERXENCIAS

É fundamental comprender algúns termos básicos para entender a ventilación mecánica

Ventilación: Intercambio de aire entre os pulmóns e o aire (ambiente ou subministrado por un ventilador), é dicir, é o proceso de mover o aire dentro e fóra dos pulmóns.

O seu efecto máis importante é a eliminación do dióxido de carbono (CO2) do corpo, non o aumento do contido de osíxeno no sangue.

En contextos clínicos, a ventilación mídese como ventilación por minuto, calculada como a frecuencia respiratoria (RR) multiplicada polo volume tidal (Vt).

Nun paciente con ventilación mecánica, o contido de CO2 no sangue pode modificarse cambiando o volume tidal ou a frecuencia respiratoria.

Oxixenación: Intervencións que proporcionan un aumento da entrega de osíxeno aos pulmóns e, polo tanto, á circulación.

Nun paciente con ventilación mecánica, isto pódese conseguir aumentando a fracción de osíxeno inspirado (FiO 2%) ou a presión positiva ao final da espiración (PEEP).

PEEP: A presión positiva que permanece na vía aérea ao final do ciclo respiratorio (fin da espiración) é maior que a presión atmosférica en pacientes con ventilación mecánica.

Para unha descrición completa do uso de PEEP, consulte o artigo titulado "Presión final espiratoria positiva (PEEP)" nas referencias bibliográficas ao final deste artigo.

Volume tidal: volume de aire que entra e sae dos pulmóns en cada ciclo respiratorio.

FiO2: Porcentaxe de osíxeno na mestura de aire que se entrega ao paciente.

Fluxo: Taxa en litros por minuto á que o ventilador respira.

Cumprimento: Cambio de volume dividido polo cambio de presión. En fisioloxía respiratoria, a compliance total é unha mestura de compliance pulmonar e da parede torácica, xa que estes dous factores non se poden separar nun paciente.

Dado que a ventilación mecánica permite que o médico cambie a ventilación e a osixenación do paciente, xoga un papel importante na insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercápnica aguda e na acidose grave ou na alcalose metabólica.[4][5]

Fisioloxía da ventilación mecánica

A ventilación mecánica ten varios efectos sobre a mecánica pulmonar.

A fisioloxía respiratoria normal funciona como un sistema de presión negativa.

Cando o diafragma empurra cara abaixo durante a inspiración, xérase presión negativa na cavidade pleural, que, á súa vez, crea presión negativa nas vías respiratorias que atraen aire aos pulmóns.

Esta mesma presión negativa intratorácica diminúe a presión auricular dereita (AR) e xera un efecto de succión na vena cava inferior (VCI), aumentando o retorno venoso.

A aplicación da ventilación por presión positiva modifica esta fisioloxía.

A presión positiva xerada polo ventilador transmítese á vía aérea superior e, finalmente, aos alvéolos; esta, á súa vez, transmítese ao espazo alveolar e á cavidade torácica, creando presión positiva (ou polo menos presión negativa menor) no espazo pleural.

O aumento da presión da AR e a diminución do retorno venoso xeran unha diminución da precarga.

Isto ten un dobre efecto de reducir o gasto cardíaco: menos sangue no ventrículo dereito significa que menos sangue chega ao ventrículo esquerdo e se pode bombear menos sangue, reducindo o gasto cardíaco.

Unha precarga máis baixa significa que o corazón está a traballar nun punto menos eficiente da curva de aceleración, xerando un traballo menos eficiente e reducindo aínda máis o gasto cardíaco, o que provocará unha caída da presión arterial media (MAP) se non hai resposta compensatoria a través do aumento. resistencia vascular sistémica (RVS).

Esta é unha consideración moi importante en pacientes que poden non ser capaces de aumentar a RVS, como en pacientes con shock distributivo (séptico, neurogénico ou anafiláctico).

Por outra banda, a ventilación mecánica de presión positiva pode reducir significativamente o traballo respiratorio.

Isto, á súa vez, reduce o fluxo sanguíneo aos músculos respiratorios e redistribúeo aos órganos máis críticos.

Reducir o traballo dos músculos respiratorios tamén se reduce a xeración de CO2 e lactato destes músculos, contribuíndo a mellorar a acidose.

Os efectos da ventilación mecánica de presión positiva no retorno venoso poden ser útiles en pacientes con edema pulmonar cardiogénico.

Nestes pacientes con sobrecarga de volume, a redución do retorno venoso diminuirá directamente a cantidade de edema pulmonar xerado, reducindo o gasto cardíaco dereito.

Ao mesmo tempo, a redución do retorno venoso pode mellorar a sobredistensión do ventrículo esquerdo, situándoa nun punto máis vantaxoso da curva de Frank-Starling e posiblemente mellorando o gasto cardíaco.

A xestión adecuada da ventilación mecánica tamén require unha comprensión das presións pulmonares e do cumprimento pulmonar.

A compliance pulmonar normal é duns 100 ml/cmH20.

Isto significa que nun pulmón normal, a administración de 500 ml de aire mediante ventilación con presión positiva aumentará a presión alveolar en 5 cm H2O.

Pola contra, a administración dunha presión positiva de 5 cm H2O xerará un aumento do volume pulmonar de 500 ml.

Cando se traballa con pulmóns anormais, o cumprimento pode ser moito maior ou moito menor.

Calquera enfermidade que destrúe o parénquima pulmonar, como o enfisema, aumentará o cumprimento, mentres que calquera enfermidade que xere pulmóns máis ríxidos (Ards, pneumonía, edema pulmonar, fibrose pulmonar) diminuirá a compliance pulmonar.

O problema dos pulmóns ríxidos é que pequenos aumentos de volume poden xerar grandes aumentos de presión e causar barotrauma.

Isto xera un problema en pacientes con hipercapnia ou acidose, xa que pode ser necesario aumentar a ventilación por minutos para corrixir estes problemas.

O aumento da frecuencia respiratoria pode xestionar este aumento da ventilación por minutos, pero se isto non é factible, o aumento do volume corrente pode aumentar as presións da meseta e crear barotrauma.

Hai dúas presións importantes no sistema a ter en conta ao ventilar mecánicamente un paciente:

A presión máxima é a presión alcanzada durante a inspiración cando o aire entra nos pulmóns e é unha medida da resistencia das vías respiratorias.
A presión da meseta é a presión estática alcanzada ao final dunha inspiración completa. Para medir a presión meseta, debe realizarse unha pausa inspiratoria no ventilador para permitir que a presión se iguale a través do sistema. A presión da meseta é unha medida da presión alveolar e da conformidade pulmonar. A presión normal da meseta é inferior a 30 cm H20, mentres que a presión máis alta pode xerar barotrauma.

Indicacións para a ventilación mecánica

A indicación máis frecuente de intubación e ventilación mecánica é nos casos de insuficiencia respiratoria aguda, xa sexa hipóxica ou hipercápnica.

Outras indicacións importantes son a diminución do nivel de conciencia con incapacidade para protexer as vías respiratorias, a dificultade respiratoria que fallou a ventilación con presión positiva non invasiva, os casos de hemoptise masiva, anxioedema grave ou calquera caso de compromiso das vías respiratorias como queimaduras das vías respiratorias, parada cardíaca e shock.

As indicacións electivas comúns para a ventilación mecánica son a cirurxía e os trastornos neuromusculares.

Contraindicacións

Non hai contraindicacións directas para a ventilación mecánica, xa que é unha medida que salva vidas nun paciente crítico e débese ofrecer a todos os pacientes a oportunidade de beneficiarse dela se é necesario.

A única contraindicación absoluta para a ventilación mecánica é se é contraria ao desexo declarado do paciente de medidas artificiales de sustentación da vida.

A única contraindicación relativa é se hai ventilación non invasiva dispoñible e se espera que o seu uso resolve a necesidade de ventilación mecánica.

Isto debe comezar primeiro, xa que ten menos complicacións que a ventilación mecánica.

Deben tomarse unha serie de medidas para iniciar a ventilación mecánica

É necesario verificar a correcta colocación do tubo endotraqueal.

Isto pódese facer mediante capnografía final de marea ou mediante unha combinación de achados clínicos e radiolóxicos.

É necesario garantir un apoio cardiovascular adecuado con líquidos ou vasopresores, segundo se indique caso por caso.

Asegúrese de que se dispón de sedación e analxesia adecuadas.

O tubo de plástico na gorxa do paciente é doloroso e incómodo, e se o paciente está inquedo ou loita co tubo ou coa ventilación, será moito máis difícil controlar os diferentes parámetros de ventilación e osixenación.

Modos de ventilación

Despois de intubar un paciente e conectalo ao ventilador, é hora de seleccionar que modo de ventilación usar.

Para facelo de forma consistente para o beneficio do paciente, hai que entender varios principios.

Como se mencionou anteriormente, o cumprimento é o cambio de volume dividido polo cambio de presión.

Ao ventilar mecánicamente un paciente, pode escoller como o ventilador proporcionará respiracións.

O ventilador pódese configurar para entregar unha cantidade predeterminada de volume ou unha cantidade predeterminada de presión, e correspóndelle ao médico decidir cal é o máis beneficioso para o paciente.

Ao elixir a entrega do ventilador, eliximos cal será a variable dependente e cal será a variable independente na ecuación de compliance pulmonar.

Se optamos por iniciar ao paciente con ventilación controlada por volume, o ventilador entregará sempre a mesma cantidade de volume (variable independente), mentres que a presión xerada dependerá do cumprimento.

Se o cumprimento é deficiente, a presión será alta e pode producirse barotrauma.

Por outra banda, se decidimos iniciar ao paciente con ventilación controlada por presión, o ventilador entregará sempre a mesma presión durante o ciclo respiratorio.

Non obstante, o volume tidal dependerá da conformidade pulmonar, e nos casos nos que a conformidade cambia con frecuencia (como no asma), isto xerará volumes tidal pouco fiables e pode provocar hipercapnia ou hiperventilación.

Despois de seleccionar o modo de respiración (por presión ou volume), o médico debe decidir que modo de ventilación usar.

Isto significa escoller se o ventilador axudará a todas as respiracións do paciente, algunhas das respiracións do paciente ou ningunha, e se o ventilador proporcionará respiracións aínda que o paciente non respire por si só.

Outros parámetros a ter en conta son a taxa de entrega da respiración (fluxo), a forma de onda do fluxo (a forma de onda de desaceleración imita as respiracións fisiolóxicas e é máis cómoda para o paciente, mentres que as formas de onda cadradas, nas que o fluxo se envía ao máximo durante toda a inspiración). son máis incómodos para o paciente pero proporcionan tempos de inhalación máis rápidos) e a velocidade á que se administran as respiracións.

Todos estes parámetros deben axustarse para conseguir o confort do paciente, os gases sanguíneos desexados e evitar o atrapamento de aire.

Hai varios modos de ventilación que varían mínimamente entre si. Nesta revisión centrarémonos nos modos de ventilación máis comúns e no seu uso clínico.

Os modos de ventilación inclúen control de asistencia (AC), soporte de presión (PS), ventilación obrigatoria intermitente sincronizada (SIMV) e ventilación de liberación de presión das vías respiratorias (APRV).

Ventilación asistida (AC)

O control de asistencia é onde o ventilador asiste ao paciente proporcionando apoio para cada respiración que fai o paciente (esta é a parte de asistencia), mentres que o ventilador ten control sobre a frecuencia respiratoria se cae por debaixo da frecuencia establecida (parte de control).

No control de asistencia, se a frecuencia se establece en 12 e o paciente respira a 18, o ventilador asistirá coas 18 respiracións, pero se a frecuencia baixa a 8, o ventilador tomará o control da frecuencia respiratoria e realizará 12 respiracións. por minuto.

Na ventilación de control de asistencia, as respiracións pódense administrar con volume ou presión

Isto denomínase ventilación controlada por volume ou ventilación controlada por presión.

Para que sexa sinxelo e entenda que, dado que a ventilación adoita ser unha cuestión máis importante que a presión e o control de volume úsase máis habitualmente que o control de presión, para o resto desta revisión usaremos o termo "control de volume" de xeito intercambiable cando se fala de control de asistencia.

O control de asistencia (control de volume) é o modo de elección usado na maioría das UCI dos Estados Unidos porque é fácil de usar.

No ventilador pódense axustar facilmente catro axustes (frecuencia respiratoria, volume tidal, FiO2 e PEEP). O volume administrado polo ventilador en cada respiración en control asistido será sempre o mesmo, independentemente da respiración iniciada polo paciente ou ventilador e as presións de compliance, pico ou meseta nos pulmóns.

Cada respiración pode ser cronometrada (se a frecuencia respiratoria do paciente é inferior á configuración do ventilador, a máquina proporcionará respiracións nun intervalo establecido) ou activada polo paciente, no caso de que o paciente inicie unha respiración por si só.

Isto fai que o control de asistencia sexa un modo moi cómodo para o paciente, xa que todos os seus esforzos serán complementados co ventilador

Despois de facer cambios no ventilador ou despois de iniciar un paciente con ventilación mecánica, débese comprobar coidadosamente os gases sanguíneos arteriales e seguir a saturación de osíxeno no monitor para determinar se é necesario facer máis cambios no ventilador.

As vantaxes do modo AC son o aumento do confort, a fácil corrección da acidose/alcalose respiratoria e o baixo traballo respiratorio do paciente.

As desvantaxes inclúen o feito de que, dado que se trata dun modo de ciclo de volume, as presións non se poden controlar directamente, o que pode causar barotrauma, o paciente pode desenvolver hiperventilación con acumulación de aire, autoPEEP e alcalose respiratoria.

Para unha descrición completa do control asistido, consulte o artigo titulado "Ventilación, control asistido" [6], na parte de Referencias bibliográficas ao final deste artigo.

Ventilación obrigatoria intermitente sincronizada (SIMV)

O SIMV é outra modalidade de ventilación de uso frecuente, aínda que o seu uso quedou en desuso debido aos volumes mareais menos fiables e á falta de mellores resultados que a AC.

"Sincronizado" significa que o ventilador adapta a entrega das súas respiracións aos esforzos do paciente. "Intermitente" significa que non todas as respiracións son necesariamente soportadas e "ventilación obrigatoria" significa que, como no caso da CA, se selecciona unha frecuencia predeterminada e o ventilador ofrece estas respiracións obrigatorias cada minuto independentemente dos esforzos respiratorios do paciente.

As respiracións obrigatorias poden ser desencadeadas polo paciente ou o tempo se o RR do paciente é máis lento que o RR do ventilador (como no caso da CA).

A diferenza coa CA é que en SIMV o ventilador só entregará as respiracións que a frecuencia está configurada para entregar; Calquera respiración realizada polo paciente por encima desta frecuencia non recibirá un volume tidal nin un soporte presor completo.

Isto significa que para cada respiración realizada polo paciente por encima do RR establecido, o volume tidal entregado polo paciente dependerá unicamente da conformidade e do esforzo pulmonar do paciente.

Este foi proposto como un método para "adestrar" o diafragma co fin de manter o ton muscular e retirar aos pacientes do ventilador máis rápido.

Non obstante, numerosos estudos non demostraron ningún beneficio do SIMV. Ademais, SIMV xera máis traballo respiratorio que AC, o que ten un impacto negativo nos resultados e xera fatiga respiratoria.

Unha regra xeral a seguir é que o paciente será liberado do ventilador cando estea listo e ningún modo específico de ventilación o fará máis rápido.

Mentres tanto, o mellor é manter ao paciente o máis cómodo posible, e SIMV pode non ser o mellor modo para conseguilo.

Ventilación de soporte de presión (PSV)

PSV é un modo de ventilación que depende completamente das respiracións activadas polo paciente.

Como o nome indica, é un modo de ventilación impulsado pola presión.

Neste modo, todas as respiracións son iniciadas polo paciente, xa que o ventilador non ten unha taxa de respaldo, polo que cada respiración debe ser iniciada polo paciente. Neste modo, o ventilador cambia dunha presión a outra (PEEP e presión de apoio).

A PEEP é a presión que queda ao final da exhalación, mentres que o soporte de presión é a presión superior á PEEP que o ventilador administrará durante cada respiración para manter a ventilación.

Isto significa que se un paciente está configurado en PSV 10/5, recibirá 5 cm H2O de PEEP e durante a inspiración recibirá 15 cm H2O de apoio (10 PS por encima de PEEP).

Debido a que non existe unha frecuencia de copia de seguridade, este modo non se pode utilizar en pacientes con perda de coñecemento, shock ou paro cardíaco.

Os volumes actuais dependen unicamente do esforzo do paciente e do cumprimento pulmonar.

A PSV úsase a miúdo para o destete do ventilador, xa que só aumenta os esforzos respiratorios do paciente sen proporcionar un volume tidal ou frecuencia respiratoria predeterminados.

A principal desvantaxe do PSV é a falta de fiabilidade do volume corrente, que pode xerar retención de CO2 e acidose, e o alto traballo respiratorio que pode provocar fatiga respiratoria.

Para resolver este problema, creouse un novo algoritmo para PSV, chamado ventilación soportada por volume (VSV).

VSV é un modo similar ao PSV, pero neste modo o volume actual utilízase como control de retroalimentación, xa que o soporte presor proporcionado ao paciente axústase constantemente segundo o volume actual. Neste axuste, se o volume tidal diminúe, o ventilador aumentará o soporte presor para diminuír o volume tidal, mentres que se o volume tidal aumenta, o soporte presor diminuirá para manter o volume tidal preto da ventilación minuto desexada.

Algunhas evidencias suxiren que o uso de VSV pode reducir o tempo de ventilación asistida, o tempo total de destete e o tempo total da peza en T, así como diminuír a necesidade de sedación.

Ventilación de liberación de presión de vía aérea (APRV)

Como o nome indica, no modo APRV, o ventilador ofrece unha alta presión constante na vía aérea, o que garante a osixenación, e a ventilación realízase liberando esta presión.

A ventilación por minuto, polo tanto, dependerá da T baixa e do volume corrente do paciente durante a T máxima

Indicacións para o uso de APRV:

SDRA difícil de osixenar con AC
Lesión pulmonar aguda
Atelectasia postoperatoria.

Vantaxes de APRV:

APRV é unha boa modalidade para a ventilación protectora pulmonar.

A capacidade de establecer un P alto significa que o operador ten control sobre a presión da meseta, o que pode reducir significativamente a incidencia de barotrauma.

A medida que o paciente comeza os seus esforzos respiratorios, hai unha mellor distribución do gas debido a unha mellor coincidencia V/Q.

A alta presión constante significa un maior recrutamento (estratexia de pulmón aberto).

APRV pode mellorar a osixenación en pacientes con SDRA que son difíciles de osixenar con AC.

A APRV pode reducir a necesidade de sedación e axentes bloqueadores neuromusculares, xa que o paciente pode estar máis cómodo en comparación con outras modalidades.

Desvantaxes e contraindicacións:

Dado que a respiración espontánea é un aspecto importante da APRV, non é ideal para pacientes moi sedados.

Non hai datos sobre o uso de APRV en trastornos neuromusculares ou enfermidade pulmonar obstrutiva, e o seu uso debe evitarse nestas poboacións de pacientes.

Teoricamente, a presión intratorácica elevada constante podería xerar presión arterial pulmonar elevada e empeorar as derivacións intracardíacas en pacientes con fisioloxía de Eisenmenger.

É necesario un forte razoamento clínico á hora de elixir APRV como modo de ventilación fronte a modos máis convencionais como AC.

Pódese atopar máis información sobre os detalles dos diferentes modos de ventilación e a súa configuración nos artigos sobre cada modo de ventilación específico.

Uso do ventilador

A configuración inicial do ventilador pode variar moito dependendo da causa da intubación e do propósito desta revisión.

Non obstante, hai algunhas opcións básicas para a maioría dos casos.

O modo de ventilador máis común para usar nun paciente recén intubado é o modo AC.

O modo AC proporciona un bo confort e un control sinxelo dalgúns dos parámetros fisiolóxicos máis importantes.

Comeza cunha FiO2 do 100% e diminúe guiado por pulsioximetría ou ABG, segundo corresponda.

Demostrouse que a ventilación de baixo volume corrente é protectora dos pulmóns non só no SDRA senón tamén noutros tipos de enfermidades.

Comezar o paciente cun volume tidal baixo (6 a 8 ml/Kg de peso corporal ideal) reduce a incidencia de lesión pulmonar inducida polo ventilador (VILI).

Use sempre unha estratexia de protección pulmonar, xa que os volumes correntes máis altos teñen pouco beneficio e aumentan o esforzo cortante nos alvéolos e poden inducir lesións pulmonares.

O RR inicial debe ser cómodo para o paciente: 10-12 lpm son suficientes.

Unha advertencia moi importante refírese aos pacientes con acidose metabólica grave.

Para estes pacientes, a ventilación por minuto debe polo menos coincidir coa ventilación previa á intubación, xa que, en caso contrario, a acidose empeora e pode precipitar complicacións como a parada cardíaca.

O fluxo debe iniciarse a 60 l/min ou máis para evitar a autoPEEP

Comezar cunha PEEP baixa de 5 cm H2O e aumentar segundo a tolerancia do paciente ao obxectivo de osixenación.

Preste moita atención á presión arterial e á comodidade do paciente.

Debe obterse unha ABG 30 minutos despois da intubación e a configuración do ventilador debe axustarse segundo os resultados da ABG.

As presións máximas e mesetas deben comprobarse no ventilador para asegurarse de que non hai problemas coa resistencia das vías respiratorias ou a presión alveolar para evitar danos pulmonares inducidos polo ventilador.

Débese prestar atención ás curvas de volume da pantalla do ventilador, xa que unha lectura que mostra que a curva non volve a cero ao exhalar é indicativa dunha exhalación incompleta e do desenvolvemento de auto-PEEP; polo tanto, deberían facerse correccións no ventilador inmediatamente.[7][8]

Resolución de problemas do ventilador

Cunha boa comprensión dos conceptos discutidos, a xestión das complicacións do ventilador e a resolución de problemas deberían converterse nunha segunda natureza.

As correccións máis comúns que se deben facer na ventilación inclúen hipoxemia e hipercapnia ou hiperventilación:

Hipoxia: a osixenación depende da FiO2 e da PEEP (T alta e P alta para APRV).

Para corrixir a hipoxia, aumentar calquera destes parámetros debería aumentar a osixenación.

Debe prestarse especial atención aos posibles efectos adversos do aumento da PEEP, que pode causar barotrauma e hipotensión.

O aumento da FiO2 non está exento de preocupación, xa que a FiO2 elevada pode causar danos oxidativos nos alvéolos.

Outro aspecto importante da xestión do contido de osíxeno é establecer un obxectivo de osixenación.

En xeral, é pouco beneficioso manter a saturación de osíxeno por encima do 92-94%, excepto, por exemplo, nos casos de intoxicación por monóxido de carbono.

Unha caída súbita da saturación de osíxeno debería levantar a sospeita de malposición do tubo, embolia pulmonar, neumotórax, edema pulmonar, atelectasia ou desenvolvemento de tapóns de moco.

Hipercapnia: Para cambiar o contido de CO2 no sangue, hai que modificar a ventilación alveolar.

Isto pódese facer modificando o volume tidal ou a frecuencia respiratoria (T baixa e P baixa na APRV).

Aumentar a taxa ou volume tidal, así como aumentar a T baixa, aumenta a ventilación e reduce o CO2.

Hai que ter coidado coa frecuencia crecente, xa que tamén aumentará a cantidade de espazo morto e pode non ser tan eficaz como o volume das mareas.

Ao aumentar o volume ou a frecuencia, débese prestar especial atención ao bucle fluxo-volume para evitar o desenvolvemento de auto-PEEP.

Altas presións: Dúas presións son importantes no sistema: a presión máxima e a presión meseta.

A presión máxima é unha medida da resistencia e do cumprimento das vías respiratorias e inclúe o tubo e a árbore bronquial.

As presións da meseta reflicten a presión alveolar e, polo tanto, a conformidade pulmonar.

Se hai un aumento da presión máxima, o primeiro paso é facer unha pausa inspiratoria e comprobar a meseta.

Presión máxima alta e presión meseta normal: alta resistencia das vías aéreas e cumprimento normal

Posibles causas: (1) Tubo ET retorcido: a solución é desenrolar o tubo; use un bloqueo de mordida se o paciente morde o tubo, (2) Tapón de moco-A solución é aspirar o paciente, (3) Broncoespasmo-A solución é administrar broncodilatadores.

Pico alto e meseta alta: problemas de cumprimento

Entre as posibles causas inclúense:

Intubación do tronco principal: a solución é retraer o tubo ET. Para o diagnóstico, atoparás un paciente con sons respiratorios unilaterais e un pulmón contralateral desactivado (pulmón atelectático).
Neumotórax: o diagnóstico farase escoitando os sons respiratorios unilateralmente e atopando un pulmón hiperresonante contralateral. En pacientes intubados, a colocación dun tubo torácico é imprescindible, xa que a presión positiva só empeorará o pneumotórax.
Atelectasia: a xestión inicial consiste en percusión torácica e manobras de captación. A broncoscopia pódese utilizar en casos resistentes.
Edema pulmonar: diuresis, inótropos, PEEP elevada.
ARDS: Use un volume de marea baixo e ventilación PEEP alta.
Hiperinflación dinámica ou auto-PEEP: é un proceso no que parte do aire inhalado non se exhala completamente ao final do ciclo respiratorio.
A acumulación de aire atrapado aumenta a presión pulmonar e provoca barotrauma e hipotensión.
O paciente será difícil de ventilar.
Para previr e resolver a auto-PEEP, débese dar tempo suficiente para que o aire saia dos pulmóns durante a exhalación.

O obxectivo na xestión é diminuír a relación inspiratoria/espiratoria; isto pódese conseguir diminuíndo a frecuencia respiratoria, diminuíndo o volume tidal (un volume maior requirirá máis tempo para saír dos pulmóns) e aumentar o fluxo inspiratorio (se o aire se administra rapidamente, o tempo inspiratorio é máis curto e o tempo espiratorio será menor). máis tempo a calquera frecuencia respiratoria).

O mesmo efecto pódese conseguir usando unha forma de onda cadrada para o fluxo inspiratorio; isto significa que podemos configurar o ventilador para que entregue todo o fluxo desde o principio ata o final da inspiración.

Outras técnicas que se poden poñer en marcha son garantir a sedación adecuada para evitar a hiperventilación do paciente e o uso de broncodilatadores e esteroides para reducir a obstrución das vías respiratorias.

Se a auto-PEEP é grave e provoca hipotensión, desconectar o paciente do ventilador e permitir que todo o aire sexa exhalado pode ser unha medida de salvamento.

Para obter unha descrición completa da xestión da auto-PEEP, consulte o artigo titulado "Presión final espiratoria positiva (PEEP)".

Outro problema común que se atopa nos pacientes sometidos a ventilación mecánica é a disincronía paciente-ventilador, xeralmente coñecida como "loita do ventilador".

As causas importantes inclúen hipoxia, auto-PEEP, incumprimento dos requisitos de osixenación ou ventilación do paciente, dor e malestar.

Despois de descartar causas importantes como pneumotórax ou atelectasia, considerar a comodidade do paciente e garantir unha sedación e analxesia adecuadas.

Considere cambiar o modo de ventilación, xa que algúns pacientes poden responder mellor aos diferentes modos de ventilación.

Debe prestarse especial atención á configuración de ventilación nas seguintes circunstancias:

A EPOC é un caso especial, xa que os pulmóns puros con EPOC teñen un alto cumprimento, o que provoca unha alta tendencia á obstrución dinámica do fluxo de aire debido ao colapso das vías respiratorias e ao atrapamento de aire, o que fai que os pacientes con EPOC sexan moi propensos a desenvolver auto-PEEP. Usar unha estratexia de ventilación preventiva con alto fluxo e baixa frecuencia respiratoria pode axudar a previr a autoPEEP. Outro aspecto importante a ter en conta na insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica (por EPOC ou por outro motivo) é que non é necesario corrixir o CO2 para recuperalo á normalidade, xa que estes pacientes adoitan ter compensación metabólica dos seus problemas respiratorios. Se un paciente está ventilado a niveis normais de CO2, o seu bicarbonato diminúe e, cando se extuba, entra rapidamente en acidose respiratoria porque os riles non poden responder tan rápido como os pulmóns e o CO2 volve ao valor inicial, provocando insuficiencia respiratoria e reintubación. Para evitar isto, débense determinar os obxectivos de CO2 en función do pH e da liña base previamente coñecida ou calculada.
Asma: do mesmo xeito que ocorre coa EPOC, os pacientes con asma son moi propensos ao atrapamento de aire, aínda que a razón é fisiopatolóxicamente diferente. Na asma, o atrapamento de aire é causado pola inflamación, o broncoespasmo e os tapóns de moco, non o colapso das vías respiratorias. A estratexia para previr a autoPEEP é similar á utilizada na EPOC.
Edema pulmonar cardioxénico: a PEEP elevada pode diminuír o retorno venoso e axudar a resolver o edema pulmonar, así como promover o gasto cardíaco. A preocupación debe ser asegurarse de que o paciente estea adecuadamente diurético antes da extubación, xa que a eliminación da presión positiva pode precipitar un novo edema pulmonar.
O SDRA é un tipo de edema pulmonar non cardioxénico. Demostrouse que unha estratexia de pulmón aberto con alta PEEP e baixo volume de marea mellora a mortalidade.
A embolia pulmonar é unha situación difícil. Estes pacientes son moi dependentes da precarga debido ao aumento agudo da presión auricular dereita. A intubación destes pacientes aumentará a presión da AR e reducirá aínda máis o retorno venoso, co risco de precipitar un shock. Se non hai forma de evitar a intubación, débese prestar atención á presión arterial e debe iniciarse rapidamente a administración de vasopresores.
A acidose metabólica pura grave é un problema. Ao intubar estes pacientes, débese prestar moita atención á súa ventilación previa á intubación. Se non se proporciona esta ventilación cando se inicia o apoio mecánico, o pH baixará aínda máis, o que pode precipitar unha parada cardíaca.

Referencias bibliográficas

Metersky ML, Kalil AC. Xestión da pneumonía asociada ao ventilador: directrices. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Xestión da pneumonía asociada ao ventilador: necesidade dun enfoque personalizado. Rev. experto Anti Infect Ther. 2018 agosto;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. O coñecemento das enfermeiras de coidados críticos, a adhesión e as barreiras cara ao paquete de ventiladores específicos da institución. Son J Control Infectado. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoxemia aguda que pon en perigo a vida durante a ventilación mecánica. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Publicación StatPearls; Treasure Island (FL): 28 de abril de 2022. Control de asistencia de ventilación. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recomendacións das directrices de 2016 para a xestión de adultos con pneumonía adquirida no hospital ou asociada a ventilación. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Artigo gratuíto de PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Ventilación mecánica en adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Resumo da evidencia experimental para a guía de práctica clínica. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Suplemento_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervencións multidisciplinares e mellora continua da calidade para reducir a extubación non planificada nas unidades de coidados intensivos de adultos: unha experiencia de 15 anos. Medicina (Baltimore). 2017 xullo;96(27): e6877. [Artigo gratuíto de PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Probas de ventiladores mecánicos e incubadoras infantís en institucións sanitarias. Coidados de saúde. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]