Capnografía na práctica ventilatoria: por que necesitamos un capnógrafo?

By Cristiano Antonino On Mar 24, 2023

A ventilación debe realizarse correctamente, é necesario un seguimento suficiente: o capnógrafo desempeña un papel preciso neste

O capnógrafo na ventilación mecánica do paciente

Se é necesario, a ventilación mecánica na fase prehospitalaria debe realizarse correctamente e cunha vixilancia integral.

É importante non só levar ao paciente ao hospital, senón tamén garantir unha alta probabilidade de recuperación, ou polo menos non agravar a gravidade do estado do paciente durante o transporte e os coidados.

Os días dos ventiladores máis sinxelos con configuracións mínimas (frecuencia-volume) son cousa do pasado.

A maioría dos pacientes que necesitan ventilación mecánica teñen unha respiración espontánea parcialmente preservada (bradipnea e hipoventilación), que se sitúa no medio do "rango" entre a apnéia completa e a respiración espontánea, onde a inhalación de osíxeno é suficiente.

A ALV (ventilación pulmonar adaptativa) en xeral debe ser a normoventilación: a hipoventilación e a hiperventilación son prexudiciais.

O efecto dunha ventilación inadecuada en pacientes con patoloxía cerebral aguda (ictus, traumatismo craneal, etc.) é particularmente prexudicial.

Inimigo oculto: hipocapnia e hipercapnia

É ben sabido que a respiración (ou a ventilación mecánica) é necesaria para abastecer ao organismo de osíxeno O2 e eliminar o dióxido de carbono CO2.

O dano da falta de osíxeno é obvio: hipoxia e dano cerebral.

O exceso de O2 pode danar o epitelio das vías respiratorias e os alvéolos dos pulmóns, non obstante, cando se utiliza unha concentración de osíxeno (FiO2) do 50% ou menos, non haberá danos significativos pola "hiperoxixenación": o osíxeno non asimilado simplemente será eliminado. coa exhalación.

A excreción de CO2 non depende da composición da mestura subministrada e está determinada polo valor de ventilación minuto MV (frecuencia, fx volume tidal, Vt); canto máis espeso ou profundo sexa a respiración, máis CO2 se excreta.

Con falta de ventilación ('hipoventilación') - bradipnea/respiración superficial no propio paciente ou a ventilación mecánica "falta" a hipercapnia (exceso de CO2) progresa no corpo, na que hai unha expansión patolóxica dos vasos cerebrais, un aumento da presión intracraneal. presión, edema cerebral e o seu dano secundario.

Pero cunha ventilación excesiva (taquipnea nun paciente ou parámetros de ventilación excesivos), obsérvase hipocapnia no corpo, no que hai un estreitamento patolóxico dos vasos cerebrais con isquemia das súas seccións e, polo tanto, tamén o dano cerebral secundario e a alcalose respiratoria tamén agrava. a gravidade do estado do paciente. Polo tanto, a ventilación mecánica non só debe ser "antihipóxica", senón tamén "normocápnica".

Existen métodos para calcular teoricamente os parámetros da ventilación mecánica, como a fórmula de Darbinyan (ou outros correspondentes), pero son indicativos e poden non ter en conta o estado real do paciente, por exemplo.

Por que un oxímetro de pulso non é suficiente

Por suposto, a oximetría de pulso é importante e constitúe a base da monitorización da ventilación, pero a monitorización da SpO2 non é suficiente, hai unha serie de problemas, limitacións ou perigos ocultos, a saber: Nas situacións descritas, o uso dun oxímetro de pulso adoita facerse imposible. .

– Cando se usan concentracións de osíxeno superiores ao 30 % (normalmente úsase FiO2 = 50 % ou 100 % con ventilación), os parámetros de ventilación reducidos (velocidade e volume) poden ser suficientes para manter a “normoxia” a medida que aumenta a cantidade de O2 entregada por acto respiratorio. Polo tanto, o pulsioxímetro non mostrará hipoventilación oculta con hipercapnia.

– O pulsioxímetro non mostra hiperventilación prexudicial de ningún xeito, valores constantes de SpO2 do 99-100% tranquilizan falsamente ao médico.

– O pulsioxímetro e os indicadores de saturación son moi inertes, debido ao aporte de O2 no sangue circulante e ao espazo morto fisiolóxico dos pulmóns, así como pola media das lecturas nun intervalo de tempo no pulsioxímetro protexido. pulso de transporte, en caso de emerxencia (desconexión do circuíto, falta de parámetros de ventilación, etc.) n.) a saturación non diminúe inmediatamente, mentres que se require unha resposta máis rápida do médico.

– O pulsioxímetro dá lecturas incorrectas de SpO2 en caso de intoxicación por monóxido de carbono (CO) debido ao feito de que a absorción de luz da oxihemoglobina HbO2 e da carboxihemoglobina HbCO é semellante, a vixilancia neste caso é limitada.

Uso do capnógrafo: capnometría e capnografía

Opcións adicionais de seguimento que salvan a vida do paciente.

Un complemento valioso e importante para o control da adecuación da ventilación mecánica é a medición constante da concentración de CO2 (EtCO2) no aire exhalado (capnometría) e unha representación gráfica da ciclicidade da excreción de CO2 (capnografía).

As vantaxes da capnometría son:

– Indicadores claros en calquera estado hemodinámico, mesmo durante a RCP (a presión arterial críticamente baixa, a monitorización realízase a través de dúas canles: ECG e EtCO2)

– Cambio instantáneo dos indicadores para calquera evento e desvío, por exemplo cando o circuíto respiratorio está desconectado

– Valoración do estado respiratorio inicial nun paciente intubado

– Visualización en tempo real da hipo e hiperventilación

Outras características da capnografía son extensas: móstrase obstrución das vías respiratorias, intentos do paciente de respirar espontáneamente coa necesidade de afondar a anestesia, oscilacións cardíacas no gráfico con taquiarritmia, un posible aumento da temperatura corporal cun aumento de EtCO2 e moito máis.

Principais obxectivos do uso dun capnógrafo na fase prehospitalaria

Vixilancia do éxito da intubación traqueal, especialmente en situacións de ruído e dificultade de auscultación: o programa normal de excreción cíclica de CO2 con boa amplitude nunca funcionará se se introduce o tubo no esófago (non obstante, a auscultación é necesaria para controlar a ventilación dos dous). pulmóns)

Monitorización da restauración da circulación espontánea durante a RCP: o metabolismo e a produción de CO2 aumentan significativamente no organismo "resucitado", aparece un "salto" no capnograma e a visualización non empeora coas compresións cardíacas (a diferenza do sinal ECG)

Control xeral da ventilación mecánica, especialmente en pacientes con dano cerebral (ictus, traumatismo craneoencefálico, convulsións, etc.)

Medición “no caudal principal” (MAINSTREAM) e “no caudal lateral” (SIDESTREAM).

Os capnógrafos son de dous tipos técnicos, ao medir EtCO2 'na corrente principal' colócase un adaptador curto con orificios laterais entre o tubo endotraqueal e o circuíto, colócase nel un sensor en forma de U, escanéase o gas que pasa e determínase o Mídese EtCO2.

Cando se mide "nun fluxo lateral", unha pequena porción de gas é tomada do circuíto a través dun orificio especial no circuíto polo compresor de succión, e introdúcese a través dun tubo fino ao corpo do capnógrafo, onde se mide o EtCO2.

Varios factores inflúen na precisión da medición, como a concentración de O2 e humidade na mestura e a temperatura de medición. O sensor debe estar precalentado e calibrado.

Neste sentido, a medición sidestream parece ser máis precisa, xa que reduce a influencia destes factores distorsionantes na práctica.

Portabilidade, 4 versións do capnógrafo:

como parte dun monitor de cabeceira
como parte dun multifuncional Desfibrilador
un mini-boquilla no circuíto ("o dispositivo está no sensor, sen cable")
un dispositivo de peto portátil ('corpo + sensor no cable').

Normalmente, cando se refire á capnografía, a canle de vixilancia de EtCO2 enténdese como parte dun monitor multifuncional 'de cabeceira'; na UCI, está permanentemente fixado no equipo estante.

Aínda que o soporte do monitor é extraíble e o monitor do capnógrafo funciona cunha batería incorporada, aínda é difícil usalo cando se despraza ao piso ou entre o vehículo de rescate e a unidade de coidados intensivos, debido ao peso e ao tamaño do dispositivo. maletín do monitor e a imposibilidade de suxeitalo a un paciente ou a unha padiola impermeable, na que se realizaba principalmente o transporte desde o piso.

Precísase un instrumento moito máis portátil.

Dificultades semellantes atópanse cando se usa un capnógrafo como parte dun desfibrilador multifuncional profesional: desafortunadamente, case todos aínda teñen un gran tamaño e peso e, en realidade, non permiten, por exemplo, que un dispositivo deste tipo se coloque comodamente nun soporte impermeable. padiola xunto ao paciente ao baixar as escaleiras dun piso alto; mesmo durante a operación, moitas veces ocorre confusión cunha gran cantidade de fíos no dispositivo.