Emergency Live | The utility of advanced prehospital interventions for severe brain injury

ઉશ્કેરાટ: તે શું છે, શું કરવું, પરિણામો, પુનઃપ્રાપ્તિ સમય

By ક્રિસ્ટિયાનો એન્ટોનિનો છેલ્લે અપડેટ કર્યું જુલાઈ 2, 2022

ઉશ્કેરાટમાં મગજના આઘાતને કારણે મગજના કાર્યોમાં સામાન્ય રીતે અસ્થાયી અને ઉલટાવી શકાય તેવા ફેરફારનો સમાવેશ થાય છે

આ ઇજાઓ સામાન્ય રીતે ઉલટાવી શકાય તેવી અને અસ્થાયી મૂંઝવણની સ્થિતિ પેદા કરે છે જેમાં મેમરી, સંતુલન અને સંકલન જેવા કાર્યોને નિયંત્રિત કરતા ચેતા કેન્દ્રોમાં ફેરફાર થાય છે.

વ્યક્તિ ક્ષણભરમાં ચેતના ગુમાવી શકે છે અને કેટલાક કિસ્સાઓમાં માથાનો દુખાવો થઈ શકે છે.

આ સામાન્ય રીતે ક્ષણિક સ્થિતિ છે, જો કે તેની અસરો દિવસો કે અઠવાડિયા સુધી રહી શકે છે.

તે ખૂબ જ હિંસક એકલ અથવા બહુવિધ માથાની ઇજાઓને કારણે થાય છે, જે કાર અકસ્માતમાં થઈ શકે છે, પણ જ્યારે વ્યક્તિ હિંસક રીતે હચમચી જાય છે, જેમ કે શેકન બેબી સિન્ડ્રોમમાં, અથવા બોક્સિંગ અથવા અમેરિકન ફૂટબોલ જેવી રમતગમતની પ્રવૃત્તિ દરમિયાન.

પરિણામોનું કાળજીપૂર્વક નિરીક્ષણ કરવું આવશ્યક છે.

ઉશ્કેરાટના કારણો

મગજને ખોપરીના હાડકાંમાંથી જિલેટીનસ પદાર્થ (સેરેબ્રોસ્પાઇનલ પ્રવાહી, જેને CSF પણ કહેવાય છે) દ્વારા અલગ કરવામાં આવે છે, જે આંચકાને દૂર કરે છે અને પેશીઓને ઇજાથી બચાવે છે.

જો કે, અમુક સંજોગોમાં, ફટકો અથવા આંચકાની હિંસા મગજના કાર્યને નિયંત્રિત કરતી ચેતા રચનાઓને ક્ષણભરમાં બદલી શકે છે કારણ કે મગજ ફટકાની અસરની વિરુદ્ધ દિશામાં ખોપરીના હાડકાં સામે 'સ્લેમ' કરે છે.

માથાના આગળ પાછળના હિંસક આંચકા સાથેનો એક સામાન્ય બમ્પ પણ ચેતનાના સંભવિત નુકશાન સાથે આઘાત પેદા કરી શકે છે.

આ જ અસર માથા પર અસર થવાના કિસ્સામાં થઈ શકે છે, દા.ત. પતનમાં, અથવા ફૂટબોલ અથવા બોક્સિંગ જેવી રમતગમતની પ્રવૃત્તિઓ દરમિયાન અથવા બાળકો હિંસક રીતે હલાવવાના કિસ્સામાં.

ઉશ્કેરાટ: સૌથી વધુ જોખમ કોને છે?

શિશુઓ, બાળકો, વૃદ્ધો અને કિશોરો અન્ય વય જૂથો કરતાં ઉશ્કેરાટ માટે વધુ સંવેદનશીલ હોય છે અને પુનઃપ્રાપ્ત થવા માટે વધુ સમયની જરૂર હોય છે:

શિશુઓ અને શિશુઓમાં સૌથી વધુ વારંવારનું કારણ શેકન બેબી સિન્ડ્રોમ છે;
બાળકો અને કિશોરોમાં, રમતગમતની ઇજાઓ એ સૌથી સામાન્ય કારણો છે;
પુખ્ત વયના લોકોમાં, મોટર વાહન અકસ્માતો ઉશ્કેરાટના સૌથી સામાન્ય કારણો છે;
વૃદ્ધ દર્દીઓમાં તે આકસ્મિક પડી જાય છે.

સંખ્યાબંધ પરિબળો કેટલાક લોકોને માથાની ઇજાની અસરો માટે વધુ સંવેદનશીલ બનાવે છે:

65 વર્ષ કે તેથી વધુ ઉંમરના દર્દી;
મગજની અગાઉની સર્જરી;
હિમોફીલિયા (સરળ રક્તસ્ત્રાવ) અથવા થ્રોમ્બોફિલિયા (જે લોહીને વધુ ગંઠાઈ જવાની સંભાવના બનાવે છે) જેવી રક્ત કોગ્યુલેશનની અસાધારણતા સાથે સંકળાયેલી પરિસ્થિતિઓ;
એન્ટીકોએગ્યુલન્ટ દવાઓ સાથે ઉપચાર, જેમ કે વોરફેરીન અથવા ઓછી માત્રામાં એસ્પિરિન.

ઉશ્કેરાટનું સૌથી વધુ જોખમ રમતો

રમતગમતની પ્રવૃત્તિઓ કે જે વ્યક્તિઓને ઉશ્કેરાટને ટકાવી રાખવાના વધુ જોખમમાં મૂકે છે તેમાં અમેરિકન ફૂટબોલ, ફૂટબોલ, રગ્બી, સાયકલિંગ, બોક્સિંગ અને માર્શલ આર્ટ જેમ કે કરાટે અથવા જુડોનો સમાવેશ થાય છે.

ઉશ્કેરાટના લક્ષણો

ઉશ્કેરાટના લક્ષણો સામાન્ય રીતે ક્ષણિક અને ઉલટાવી શકાય તેવા હોય છે.

તેઓ શામેલ છે:

માથાનો દુખાવો;
ગૂંચવણભરી સ્થિતિ;
મેમરી નુકશાન (સ્મૃતિ ભ્રંશ);
ચેતનાની અસ્થાયી ખોટ;
ચક્કર;
ઉબકા;
ઉલટી;
પ્રકાશ અને/અથવા અવાજ પ્રત્યે અતિસંવેદનશીલતા;
ડબલ અથવા અસ્પષ્ટ દ્રષ્ટિ;
'તારા', ફોલ્લીઓ અથવા અન્ય દ્રશ્ય વિસંગતતાઓ જોવી;
સંકલન અને સંતુલન ગુમાવવું;
નિષ્ક્રિયતા આવે છે, કળતર અથવા પગ અને હાથમાં નબળાઇ;
બોલવામાં મુશ્કેલી;
કાનમાં રિંગિંગ;
અસ્થિનીયા (થાક);
અનિદ્રા;
ઊંઘ

આઘાતજનક ઘટનાઓનું પુનરાવર્તન દેખીતી રીતે લક્ષણોમાં વધારો કરી શકે છે અને ઊંડી અને વધુ મુશ્કેલ-થી-સાજા ઇજાઓ તરફ દોરી જાય છે.

લાંબા ગાળાના લક્ષણોમાં યાદશક્તિમાં ઘટાડો, ઊંઘની વિકૃતિઓ, પ્રકાશ અને અવાજ પ્રત્યે સંવેદનશીલતા અને મૂડની સમસ્યાઓનો સમાવેશ થાય છે.

વધુ ગંભીર પરિસ્થિતિઓમાં, મગજનું રક્તસ્રાવ થઈ શકે છે.

આત્યંતિક કટોકટી સૂચવતા લક્ષણો

કટોકટીના લક્ષણો અને ચિહ્નોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:

ભારે સુસ્તી, ઈજા પછી એક કલાક કરતા વધુ સમય સુધી ચાલુ રહે છે;
શરીરના એક અથવા બંને બાજુઓ પર સ્નાયુઓની તીવ્ર નબળાઇ;
સતત દ્રષ્ટિની સમસ્યાઓ, આંખની અસામાન્ય હલનચલન અને આંખોના વિવિધ કદના વિદ્યાર્થીઓ;
ચેતનાનું નુકસાન;
બોલવામાં ભારે મુશ્કેલી;
સતત ઉલટી અથવા ઉબકા;
આંચકી અથવા હુમલા;
એક અથવા બંને કાનમાંથી રક્તસ્ત્રાવ;
એક અથવા બંને કાનમાં અચાનક બહેરાશ;
નાક અથવા કાનમાંથી પ્રવાહી સ્રાવ (સેરેબ્રોસ્પાઇનલ પ્રવાહી હોઈ શકે છે);
માથા પર આપેલ સ્પોટમાં તીવ્ર 'ડેગર જેવો' દુખાવો, જે સબડ્યુરલ હેમરેજ સૂચવી શકે છે;
સતત બેભાનતા (કોમા).

નિદાન

ડૉક્ટર તબીબી તપાસ (ઇતિહાસ અને ઉદ્દેશ્ય પરીક્ષા) દ્વારા નિદાન કરે છે અને તેને સીટી, એમઆરઆઈ અને રક્ત પરીક્ષણો દ્વારા મદદ મળી શકે છે.

ઉશ્કેરાટને કેવી રીતે ઓળખવું

પ્રથમ, પીડિતના માથાને જોવું મહત્વપૂર્ણ છે.

ઈજાની તપાસ કરો અને દર્દીને નજીકથી જુઓ.

રક્તસ્ત્રાવ માથાના ઘા માટે તપાસો.

ઉશ્કેરાટ હંમેશા બહારથી દેખાતો નથી, પરંતુ ઘણીવાર માથાની ચામડીની નીચે હેમેટોમા (મોટો ઉઝરડો) બને છે.

દેખાતા બાહ્ય ઘા હંમેશા ગંભીરતાના સારા સૂચક હોતા નથી, કારણ કે ખોપરી ઉપરની ચામડીમાં કેટલાક ગૌણ કટથી પુષ્કળ રક્તસ્ત્રાવ થાય છે, જ્યારે અન્ય, ઓછા સ્પષ્ટ, જેમ કે અસરના આઘાત, મગજને ઉલટાવી શકાય તેવું નુકસાન પહોંચાડી શકે છે.

કોઈપણ વર્તન અથવા જ્ઞાનાત્મક લક્ષણો દેખાય છે કે કેમ તે તપાસવું પણ મહત્વપૂર્ણ છે.

કારણ કે ઉશ્કેરાટ સીધી મગજને અસર કરે છે, તે દર્દીના સામાન્ય વર્તનને પણ બદલી શકે છે, જે ઉદાહરણ તરીકે રજૂ કરી શકે છે

અસામાન્ય ચીડિયાપણું અથવા ઉત્તેજના;
ધ્યાન કેન્દ્રિત કરવામાં, તર્ક જાળવવામાં મુશ્કેલી;
ધીમી પ્રતિક્રિયાઓ અને હલનચલન;
મિત્રો અને પરિવારને ઓળખવામાં મુશ્કેલી;
મૂડ સ્વિંગ, અયોગ્ય ભાવનાત્મક વિસ્ફોટો અને રડવું બંધબેસે છે.

દર્દીની ચેતનાની સ્થિતિનું મૂલ્યાંકન

પીડિતનું નિરીક્ષણ કરતી વખતે, તમારે એ પણ તપાસવું જોઈએ કે શું તે સભાન છે અને તેના જ્ઞાનાત્મક કાર્યના સ્તરને સમજે છે.

તેની ચેતનાની સ્થિતિ તપાસવા માટે, નો ઉપયોગ કરો એ.વી.પી.યુ. રેટિંગ સ્કેલ:

A – શું પીડિત એલર્ટ (ચેતવણી) છે? શું તે/તેણી સજાગ છે, શું તે/તેણી આસપાસ જોઈ રહી છે? શું તે/તેણી તમારા પ્રશ્નોના જવાબ આપે છે? શું તે/તેણી સામાન્ય પર્યાવરણીય ઉત્તેજના પર પ્રતિક્રિયા આપે છે?

V - શું તેણી/તે તમારા અવાજનો જવાબ આપે છે? શું તેણી સામાન્ય રીતે જવાબ આપે છે જ્યારે તમે તેણીને પ્રશ્નો પૂછો છો અને તેની સાથે વાત કરો છો, ભલે તે ટૂંકા વાક્યોમાં હોય અથવા તે સંપૂર્ણ રીતે સજાગ ન હોય? શું તેણીને જવાબ આપવા માટે બૂમો પાડવી જરૂરી છે? પીડિત મૌખિક આદેશોનો જવાબ આપી શકે છે પરંતુ સતર્ક નથી. જો તેણી એક સરળ "હહ?" સાથે જવાબ આપે છે. જ્યારે તમે તેની સાથે વાત કરો છો, તો તેનો અર્થ એ છે કે તે મૌખિક રીતે પ્રતિભાવશીલ છે પરંતુ કદાચ સતર્ક નથી.

પી - શું તેણી પીડા અથવા સ્પર્શ પર પ્રતિક્રિયા આપે છે? તેણી થોડી હલનચલન કરે છે અથવા તેણીની આંખો ખોલે છે તે જોવા માટે તેની ત્વચાને ચપટી કરવાનો પ્રયાસ કરો. બીજી તરકીબ તેના નખના પાયાને કચડી નાખવાની અથવા મારવાની છે. આ તકનીકોનો ઉપયોગ કરતી વખતે સાવચેત રહો; તમારે બિનજરૂરી નુકસાન ન કરવું જોઈએ. તમારે ફક્ત શારીરિક પ્રતિક્રિયા મેળવવાનો પ્રયાસ કરવો જોઈએ.

યુ – શું પીડિત કોઈ ઉત્તેજના માટે પ્રતિભાવવિહીન છે?

જો ઉશ્કેરાટની શંકા હોય તો શું કરવું

1) જો વ્યક્તિ ગંભીર જણાય (દા.ત. ચેતના ગુમાવવી અને માથામાંથી લોહી નીકળવું), તો વધુ રાહ જોયા વિના તરત જ એક ઇમરજન્સી નંબર પર કૉલ કરો.

જો શક્ય હોય તો, તેને/તેણીને ત્યાં લઈ જાઓ આપાતકાલીન ખંડ જાતે

જો તે શ્વાસ ન લેતો હોય અથવા તેને પલ્સ ન હોય, તો CPR અને કૃત્રિમ શ્વસન કરાવો.

2) વિષયને બાજુની સલામતી સ્થિતિમાં મૂકો.

જો તમને લાગે કે વિષય હોઈ શકે છે કરોડરજ્જુ દોરીની ઇજા, જ્યાં સુધી તે તેના જીવનને જોખમમાં મૂકે છે ત્યાં સુધી તેને છોડી ન જાય ત્યાં સુધી વિષયને ખસેડશો નહીં.

મદદ ન આવે ત્યાં સુધી વિષય સાથે રહો.

3) બરફ લગાવો. નાની ઈજાના સોજાને ઘટાડવા માટે, તમે અસરગ્રસ્ત વિસ્તારમાં આઈસ પેક લગાવી શકો છો.

દરેક વખતે તેને 2-4 કલાકના અંતરે 20-30 મિનિટ માટે મૂકો.

મહત્વપૂર્ણ: બરફ સીધો ત્વચા પર ન મૂકો. તેને કાપડ અથવા પ્લાસ્ટિકની લપેટીમાં લપેટી લો.

કોઈપણ માથાની ઇજાઓ પર દબાણ ન કરો, કારણ કે તમે મગજમાં હાડકાની ચિપ્સને દબાણ કરી શકો છો.

જો તમે બરફ મેળવી શકતા નથી, તો સ્થિર શાકભાજીની થેલીનો ઉપયોગ કરો.

4) પીડિતને ઓવર-ધ-કાઉન્ટર પેઇનકિલર્સ લેવા દો. ઘરે માથાના દુખાવાની સારવાર માટે, તેને ટેચીપીરિન જેવા પેરાસિટામોલ આપો.

તેણીને આઇબુપ્રોફેન અથવા એસ્પિરિન લેવા માટે દબાણ કરશો નહીં કારણ કે તે ઉઝરડાનું કારણ બની શકે છે અથવા રક્તસ્રાવને વધારી શકે છે.

જો તમને ખાતરી ન હોય કે તમે શું કરી રહ્યા છો, તો કંઈ ન કરો અને ફક્ત તબીબી કર્મચારીઓના આવવાની રાહ જુઓ, પીડિતનું નિરીક્ષણ કરો.

5) વિષયને જાગૃત અને કેન્દ્રિત રાખો. જો પીડિત સભાન હોય, તો તેને પ્રશ્નો પૂછવાનું ચાલુ રાખો.

આના બે હેતુઓ પૂરા થાય છે: ઈજાની ગંભીરતાનું મૂલ્યાંકન કરવા અને વિષયને જાગૃત રાખવા માટે. તેને/તેણીના પ્રશ્નો પૂછવાનું ચાલુ રાખીને, તમે અવલોકન કરી શકો છો કે શું તેની/તેણીની જ્ઞાનાત્મક સ્થિતિમાં ફેરફાર થાય છે, જો તે/તેણી હવે એવા પ્રશ્નનો જવાબ ન આપી શકે કે જે તે/તેણી અગાઉ જવાબ આપવા સક્ષમ હતા, વગેરે.

જો તમે જોયું કે તેની ચેતનાનું સ્તર બગડે છે, તો તમારે ડૉક્ટરનો સંપર્ક કરવો જોઈએ.

પૂછવા માટે અહીં કેટલાક ઉપયોગી પ્રશ્નો છે:

આજે કયો દિવસ છે?

તે કયું વર્ષ છે?

શું તમે જાણો છો કે તમે ક્યાં છો?

તને શું થયું છે?

તમારું નામ શું છે?

તમારા પિતાનું નામ શું છે?

જો તમે પીડિત છો:

પરિશ્રમ ટાળો. માથાની ઈજા પછીના દિવસોમાં, તમારે રમતગમત અને અન્ય સખત પ્રવૃત્તિઓમાં જોડાવું જોઈએ નહીં.

આ સમયગાળા દરમિયાન, તમારે તણાવથી પણ દૂર રહેવું જોઈએ.

મગજને આરામ અને સાજા કરવાની જરૂર છે.

રમતગમતમાં પાછા ફરતા પહેલા, તમારે તમારા ડૉક્ટરને મળવું જોઈએ.

વાહન ચલાવશો નહીં. જ્યાં સુધી તમે સંપૂર્ણપણે સાજા ન થાઓ ત્યાં સુધી કારનો ઉપયોગ કરશો નહીં અથવા સાયકલ ચલાવશો નહીં. તમને ડૉક્ટરની ઑફિસ અથવા હૉસ્પિટલમાં લઈ જવા માટે કોઈને કહો.

આરામ કરો. વાંચો, ટીવી જોશો નહીં, લખશો નહીં, સંગીત સાંભળશો નહીં, વિડિયો ગેમ્સ રમશો નહીં કે અન્ય કોઈ માનસિક કાર્ય કરશો નહીં. તમારે શારીરિક અને માનસિક બંને રીતે આરામ કરવો જોઈએ.

મગજને પુનઃપ્રાપ્ત કરવામાં મદદ કરે તેવો ખોરાક લો. મગજને પુનઃપ્રાપ્ત કરવામાં મદદ કરવા માટે ખોરાક મહત્વપૂર્ણ છે અને જો તે બિનઆરોગ્યપ્રદ હોય તો તે પરિસ્થિતિને વધુ ખરાબ કરી શકે છે. ઉશ્કેરાટ પછી આલ્કોહોલ ટાળો. તળેલા ખોરાક, ખાંડ, કેફીન, કૃત્રિમ રંગો અને સ્વાદને પણ ટાળો. તેના બદલે, ફળ, શાકભાજી અને પાણી, વિટામિન્સ અને મિનરલ્સથી ભરપૂર ખોરાક પસંદ કરો.

તમને સોંપવામાં આવેલ તબીબી ઉપચારને અનુસરો (જો તમારા ડૉક્ટરે આમ કર્યું હોય).

જો, સ્વસ્થતા દરમિયાન, તમને અચાનક ન્યુરોલોજીકલ લક્ષણો હોય, તો તેમને ઓછો અંદાજ ન આપો અને મદદ લો.

પુનઃપ્રાપ્તિ સમય ઘણા પરિબળોને આધારે અત્યંત વૈવિધ્યપુર્ણ છે, જેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે:

ઈજાની તીવ્રતા
ઉંમર;
દર્દીનું સામાન્ય આરોગ્ય.

ઉશ્કેરાટ ટૂંકા અથવા લાંબા ગાળાની ગૂંચવણોની વિશાળ શ્રેણીનું કારણ બની શકે છે, જે વિચાર, લાગણી, ભાષા અથવા લાગણીઓને અસર કરે છે.

આ ફેરફારો મેમરી, સંચાર અને વ્યક્તિત્વની સમસ્યાઓ તેમજ ડિપ્રેશન, હળવી જ્ઞાનાત્મક ક્ષતિ (MCI) અને ઉન્માદની પ્રારંભિક શરૂઆત તરફ દોરી શકે છે.

ઉશ્કેરાટની અન્ય સંભવિત ગૂંચવણો નીચે દર્શાવેલ છે:

પોસ્ટ-કન્સ્યુશન સિન્ડ્રોમ: આ થોડી જાણીતી સ્થિતિ છે જેમાં ઉશ્કેરાટના લક્ષણો સતત રહે છે અને ઈજા પછી અઠવાડિયા કે મહિનાઓ સુધી ટકી શકે છે.
ઉશ્કેરાટ પછીના હુમલા: ઉશ્કેરાયાના દિવસો કે મહિનાઓ પછી થાય છે અને એન્ટીકોનવલ્સન્ટ થેરાપી સાથે જપ્તી વ્યવસ્થાપનની જરૂર પડી શકે છે.
એપીલેપ્સી: ઉશ્કેરાયા પછી પ્રથમ પાંચ વર્ષમાં એપીલેપ્સી થવાનું જોખમ બમણું થઈ જાય છે.
સેકન્ડ-ઈમ્પેક્ટ સિન્ડ્રોમ: જ્યારે કોઈ વ્યક્તિ હજુ પણ રોગનિવારક હોય અને ઉશ્કેરાટમાંથી સંપૂર્ણ સ્વસ્થ થાય તે પહેલાં, માથામાં બીજી ઈજા થાય ત્યારે થઈ શકે છે. મગજની બીજી ઈજા (અથવા સંચિત આઘાત) અગાઉના એક કરતા વધુ ખતરનાક હોઈ શકે છે. વેસ્ક્યુલર ભીડ ઇન્ટ્રાક્રેનિયલ દબાણમાં અચાનક અને મોટા પ્રમાણમાં વધારો તરફ દોરી જાય છે, જેને નિયંત્રિત કરવું મુશ્કેલ બની શકે છે અને મગજને ગંભીર નુકસાન અથવા મૃત્યુનું કારણ બની શકે છે.
ક્રોનિક ટ્રોમેટિક એન્સેફાલોપથી (CTE): સંચિત નુકસાનનું ઉદાહરણ છે. ક્રોનિક ટ્રોમેટિક એન્સેફાલોપથી, જેને બોક્સરની એન્સેફાલોપથી પણ કહેવાય છે, તે એક પ્રગતિશીલ ન્યુરોડિજનરેટિવ રોગ છે જે વારંવાર ઉશ્કેરાટના એપિસોડને કારણે થાય છે. લાક્ષણિક ચિહ્નો અને લક્ષણોમાં યાદશક્તિમાં ઘટાડો, જ્ઞાનાત્મક અને શારીરિક ખામીઓ અને વર્તણૂકીય વિકૃતિઓ (ખાસ કરીને હતાશા, આવેગ, આક્રમકતા, ગુસ્સો, ચીડિયાપણું અને આત્મઘાતી વર્તન) નો સમાવેશ થાય છે.
ક્રોનિક ટ્રોમેટિક એન્સેફાલોમિયોપેથી (CTE): CTE ધરાવતા વ્યક્તિઓનું એક નાનું પેટાજૂથ એમીયોટ્રોફિક લેટરલ સ્ક્લેરોસિસ (ALS) જેવી જ ગંભીર નબળાઇ, એટ્રોફી અને સ્પેસ્ટીસીટી દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ પ્રગતિશીલ રોગ વિકસાવે છે.

મોટાભાગના કિસ્સાઓમાં ઉશ્કેરાટ ઉલટાવી શકાય તેવું નુકસાન આપતું નથી અને થોડા દિવસોમાં પુનઃપ્રાપ્ત થઈ જાય છે, વધુ ગંભીર કિસ્સાઓમાં નુકસાન ઉલટાવી શકાય તેવું હોઈ શકે છે અને ક્યારેય સંપૂર્ણ રીતે ઉકેલાઈ શકતું નથી.