Trauma prsnog koša: klinički aspekti, terapija, pomoć dišnih putova i ventilacije
Trauma je trenutno jedan od najozbiljnijih javnozdravstvenih problema u svijetu: u industrijaliziranim zemljama vodeći je uzrok smrti u dobnoj skupini mlađoj od 40 godina i treći vodeći uzrok smrti nakon bolesti srca i raka
U otprilike četvrtini slučajeva ozljede dovode do invaliditeta zbog kojeg je bolesnik vezan za krevet i podvrgnut složenom liječenju i razdoblju rehabilitacije.
S obzirom na mladu dob većine ovih pacijenata, trauma je odgovorna – ekonomski gledano – za teži invaliditet i gubitak ukupne produktivnosti čak i od srčanih bolesti i raka zajedno.
Klinički aspekti traume prsnog koša
Točna povijest načina i okolnosti traume ključna je za procjenu opsega zadobivene ozljede.
Važno je, na primjer, prikupiti podatke o načinu prometne nesreće (jesu li bili vezani pojasevi?, je li žrtva izbačena iz putničkog prostora?, kolike su bile dimenzije vozila? i sl.), kalibar i vrsta korištenog oružja, vrijeme koje je proteklo prije dolaska pomoći, je li u toj fazi bilo šoka.
Prethodno postojeće bolesti srca, pluća, krvnih žila ili bubrega, ili zlouporaba droga ili alkohola također mogu utjecati na reakciju tijela na traumu.
Potrebno je provesti brz, ali pažljiv objektivni pregled kako bi se procijenila prohodnost dišnih putova, obrasci disanja, krvni tlak, prisutnost znakova mlatog prsnog ili potkožnog emfizema, simetrija i druge značajke plućnog auskultatornog nalaza.
Brzi i sustavni pristup početnoj procjeni živčanog, krvožilnog i dišnog sustava jednostavan je sustav bodovanja za ozbiljnost kliničkog stanja bolesnika s traumom.
Ova ocjena traume uzima u obzir Glasgowska skala kome, maksimalni arterijski tlak i brzina disanja: tri parametra dobivaju ocjenu od nula do četiri, gdje četiri označava najbolje stanje, a nula najgore.
Na kraju se tri vrijednosti zbrajaju.
Uzmimo primjer pacijenta sa:
Glasgowska skala kome: 14;
krvni tlak: 80 mmHg;
brzina disanja = 35 udisaja u minuti.
Ocjena traume = 10
Podsjećamo čitatelja da je Glasgowska skala kome neurološki sustav procjene, koji boduje prema najboljim očnim, verbalnim i motoričkim odgovorima na različite podražaje.
U studiji na 2166 pacijenata, pokazalo se da modificirani 'traumatski rezultat' razlikuje pacijente koji bi preživjeli od onih koji su bili smrtno ozlijeđeni (npr. rezultati od 12 i 6 bili su povezani s 99.5% odnosno 63% preživljenja), dopuštajući više racionalno trijaža u razne centre za traumatologiju.
Na temelju ovih početnih procjena odlučuje se o naknadnom dijagnostičkom i terapijskom protokolu.
Brojni instrumentalni i laboratorijski testovi često se koriste za bolje definiranje prirode i opsega prijavljenih ozljeda prsnog koša. Anteroposteriorna (AP) rentgenska snimka je praktički uvijek neophodna za daljnju procjenu pacijenta i kao vodič za hitno liječenje.
Kompletna krvna slika (CBC), elektrolitski test, plinska analiza arterijske krvi (ABG) i elektrokardiogram (EKG) rade se na prijemu, a zatim serijski.
Sofisticiranija istraživanja kao što su CT, magnetska rezonancija (MRI) i angiografija pomažu u preciznijem definiranju opsega i težine ozljeda.
Liječenje traume prsnog koša
Otprilike 80% svih smrtnih slučajeva povezanih s traumom dogodi se u prvih nekoliko sati nakon događaja.
Preživljavanje ovisi o brzoj aktivaciji postupaka održavanja života i transportu u centar za traumu.
Neposredno liječenje žrtava traume prsnog koša uključuje održavanje prohodnosti dišnih putova, terapiju kisikom s FiO od 1.0 (npr. maskom koja ne diše, 'balonskim' ventilatorom ili dostavom kisika visokog protoka oprema) mehanička ventilacija, postavljanje perifernih i centralnih intravenskih (EV) linija za davanje tekućine i krvi, primjena drenaže u prsima i eventualno neposredan prijenos u operacijsku salu (OR) radi hitne torakotomije.
Uvođenje katetera plućne arterije korisno je za liječenje bolesnika koji su hemodinamski nestabilni i/ili zahtijevaju velike infuzije tekućine za održavanje ravnoteže elektrolita.
Liječenje boli također je važno.
Korištenje dozatora analgetika (PCA) koje kontrolira pacijent (npr. sistemska infuzija ili torakalna epiduralna) poboljšava toleranciju na bol, suradnju dubokog disanja, funkciju pluća i čini potrebu za respiratornom pomoći rjeđom.
Pomoć dišnih puteva
Opstrukcija dišnih puteva općenito se smatra najvažnijim ispravljivim uzrokom smrti u bolesnika s traumom.
Ovo stanje najčešće je uzrokovano klizanjem jezika unatrag u orofarinks.
Težnja za povraćati, krv, slina, proteze i edem nakon orofaringealne ozljede alternativni su uzroci opstrukcije dišnih putova.
Postavljanje glave pacijenta u prikladan položaj i umetanje orofaringealne kanile pomaže u održavanju prohodnosti dišnih putova i omogućuje isporuku 100% kisika s balonskom maskom.
U većini hitnih slučajeva, umjetni dišni put po izboru je endotrahealna kanila odgovarajućeg kalibra, s navlakom, koja omogućuje ventilaciju pod pozitivnim tlakom, olakšava endotrahealnu sukciju i pomaže u zaštiti pluća od aspiracije želučanog sadržaja.
Ako se sumnja na prijelom vrata maternice, preporuča se ugradnja, pod bronhoskopskom kontrolom, nazotrahealne kanile, jer ovaj zahvat zahtijeva manje proširenje glave.
Manevri za postavljanje endotrahealne kanile mogu izazvati zastoj srca, posredovan neadekvatnom pre-oksigenacijom, intubacijom glavnog bronha ili jednjaka, respiratornom alkalozom koja je posljedica preintenzivne ventilacije i/ili vazovagalnim refleksom.
Potrebno je pažljivo pratiti pravilno postavljanje kanile kako bi se osigurala ventilacija oba pluća.
Doista, u otprilike 30% pacijenata koji su podvrgnuti reanimacijskim manevrima dolazi do intubacije desnog glavnog bronha.
Rtg prsnog koša i fibrobronhoskopija omogućuju otkrivanje nakupina krvi koje je potrebno aspirirati.
Fibreoptička bronhoskopija, dijagnostička ili terapijska, često se pokazuje vrlo korisnom u bolesnika s perzistentnom ili rekurentnom atelektazom.
U bolesnika s teškim asimetričnim kontuzijama pluća ili rupturama traheobronhija, koji zahtijevaju neovisnu ventilaciju pluća, može biti potrebna uporaba trahealne kanile s dvostrukim lumenom.
Ako je endotrahealna intubacija ili postavljanje traheostomske kanile otežano ili nepraktično, krikotirotomija se može izvesti sve dok se ne može izvesti traheostomija.
U nedostatku drugih izvedivih pristupa, uvođenje igle 12-gauge krikotireoidnim putem može omogućiti, kratkoročno, perkutanu transtrahealnu ventilaciju i oksigenaciju, do postavljanja traheostomske kanile.
Ventilacija
Bolesnici koji dođu na promatranje u obliku apneje, prijetećeg respiratornog zatajenja (brzina disanja iznad 35/min) ili potpunog respiratornog zatajenja (PaO2 ispod 60 mmHg, PaCO2 iznad 50 mmHg i pH ispod 7.20) zahtijevaju respiratornu pomoć.
Parametri ventilacijske asistencije za pacijenta s torakalnim ozljedama nepoznate težine trebaju biti postavljeni tako da pružaju punu potporu pomoću ventilacije ovisne o asistenciji-kontroli, s volumenom disanja od 10 ml/kg, brzinom od 15 ciklusa/minuti, brzina protoka zraka kako bi se osigurao omjer udaha/izdisaja (I:E) od 1:3 i FiO2 od 1.0.
Ovi se parametri mogu promijeniti nakon temeljitijeg kliničkog pregleda i nakon što rezultati ABG-a budu dostupni.
Često je potreban PEEP od 5-15 cm Hp za poboljšanje volumena pluća i oksigenacije.
Međutim, uporaba ventilacije s pozitivnim tlakom i PEEP-a u bolesnika s traumom prsnog koša zahtijeva izuzetan oprez u odnosu na rizik od izazivanja hipotenzije i barotraume.
Nakon što pacijent ponovno stekne sposobnost spontanog disanja učinkovitije, intermitentna, sinkronizirana prisilna ventilacija (IMSV), u kombinaciji s potporom pod pritiskom (PS), olakšava odvikavanje od ventilatora.
Posljednji korak prije ekstubacije je provjera pacijentovog spontanog disanja s kontinuiranim pozitivnim tlakom (CPAP) na 5 cm H2O kako bi se održala odgovarajuća oksigenacija i poboljšala mehanika pluća.
U kompliciranim slučajevima mogu se koristiti brojni, složeniji alternativni sustavi ventilacije i izmjene plina.
U teškim oblicima ARDS-a, primjena ventilacije s inverznim omjerom ovisno o tlaku može poboljšati ventilaciju i oksigenaciju te pomoći u smanjenju vršnog tlaka u dišnim putovima.
Bolesnici s teškom asimetričnom ozljedom pluća koji doživljavaju hipooksigenaciju tijekom konvencionalne mehaničke ventilacije, unatoč PEEP-u i 100% isporuci kisika, mogu imati koristi od neovisne ventilacije pluća korištenjem trahealne kanile s dvostrukim lumenom.
Neovisna ventilacija pluća ili visokofrekventna 'mlazna' ventilacija može zadovoljiti potrebe bolesnika s bronhopleuralnom fistulom.
U odraslih, ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) očito nije ništa učinkovitija od konvencionalne mehaničke ventilacije.
ECMO se, s druge strane, čini poželjnijim u pedijatrijskoj populaciji.
Nakon što je višestruko zatajenje organa uzrokovano traumom ispravljeno, ECMO također može biti učinkovitiji u odraslih.
Druge tehnike respiratorne pomoći
Pacijent s torakalnom traumom često zahtijeva dodatne oblike liječenja.
Ovlaživanje dišnih putova, zagrijanim ili nezagrijanim parama, često se prakticira za kontrolu izlučevina.
Higijena dišnih puteva također je neophodna kod intubiranih subjekata ili onih sa zadržavanjem sluzi.
Respiratorna fizioterapija je često korisna za mobilizaciju sekreta zadržanog u dišnim putovima i može pomoći u ponovnom širenju područja atelektaze.
Često se bronhodilatatori u obliku aerosola koriste za smanjenje otpora dišnih putova, olakšavanje širenja pluća i smanjenje respiratornog rada.
Svi ovi oblici 'niskotehnološke' respiratorne skrbi vrlo su važni u liječenju bolesnika s torakalnom traumom.
Čitajte također:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android
Intuhacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta
Što je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?
Traumatski pneumotoraks: simptomi, dijagnoza i liječenje
Dijagnoza tenzijskog pneumotoraksa u polju: usisavanje ili puhanje?
Pneumotoraks i pneumomedijastinum: spašavanje bolesnika s plućnom barotraumom
Pravilo ABC, ABCD i ABCDE u hitnoj medicini: što spasilac mora učiniti
Višestruki prijelom rebara, mlatičasti prsni koš (rebrni volet) i pneumotoraks: pregled
Unutarnje krvarenje: definicija, uzroci, simptomi, dijagnoza, težina, liječenje
Cervikalni ovratnik u bolesnika s traumom u hitnoj medicini: kada ga koristiti, zašto je važan
KED uređaj za ekstrakciju traume: što je to i kako ga koristiti
Kako se trijaža provodi u Hitnoj pomoći? START i CESIRA metode