Zlostavljanje djece: što je to, kako ga prepoznati i kako intervenirati. Pregled maltretiranja djece

By Cristiano Antonino On Travnja 5, 2022

Zlostavljanje djece: zlostavljanje djece je neprikladno ponašanje prema djetetu i uključuje značajan rizik od nanošenja fizičke ili emocionalne štete. Općenito, prepoznaju se četiri vrste maltretiranja: fizičko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje (psihološko zlostavljanje) i zanemarivanje

Uzroci zlostavljanja djece različiti su i nisu u potpunosti shvaćeni.

Zlostavljanje i zanemarivanje često su povezani s fizičkim ozljedama, kašnjenjem u rastu i razvoju te mentalnim problemima

Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu, a ponekad i na laboratorijskim pretragama i slikama.

Upravljanje uključuje dokumentiranje i liječenje svih trauma i hitnih tjelesnih i psihičkih stanja, obvezno prijavljivanje nadležnoj državnoj agenciji, a ponekad i hospitalizaciju i/ili udomiteljstvo kako bi se dijete zaštitilo.

U 2018. Službi za zaštitu djece u Sjedinjenim Državama podneseno je 4.3 milijuna prijava o sumnji na zlostavljanje djece u kojima je sudjelovalo 7.8 milijuna djece.

Otprilike 2.4 milijuna ovih izvješća detaljno je pregledano i identificirano je otprilike 678 000 maltretirane djece.

Oba spola su općenito podjednako pogođena, ali dječaci su češće fizički zlostavljani.

Što je dijete mlađe, to je veća stopa viktimizacije.

Otprilike tri petine svih prijava Službi za zaštitu djece podnijeli su stručnjaci koji su imali obvezu prijaviti zlostavljanje (npr. odgajatelji, službenici za provođenje zakona, osoblje socijalne službe, djelatnici za provedbu zakona, pružatelji zdravstvenih usluga, medicinski ili mentalnog zdravlja osoblje, udomitelji).

Od slučajeva pregledanih u Sjedinjenim Državama 2018., 60.8% uključivalo je samo zanemarivanje (uključujući medicinsko zanemarivanje), 10.7% samo fizičko zlostavljanje, a 7% samo seksualno zlostavljanje.

Mnoga djeca (15.5%) bila su žrtve više vrsta maltretiranja.

U 2018. oko 1770 djece umrlo je od zlostavljanja u Sjedinjenim Državama, od kojih je otprilike polovica bila mlađa od 1 godine.

Oko 80% ove djece bile su žrtve zanemarivanja, a 46% bile su žrtve fizičkog zlostavljanja sa ili bez drugih oblika zlostavljanja.

Oko 80% počinitelja bili su roditelji koji su djelovali sami ili s drugim osobama (1).

Potencijalni počinitelji su malo drugačije definirani u različitim državama Sjedinjenih Država, ali općenito, da bi se smatrali zlostavljanjem, radnje mora izvršiti osoba odgovorna za dobrobit djeteta.

Dakle, počinitelji mogu biti roditelji i druga rodbina, osobe koje žive u domu djeteta koje imaju povremene obaveze, učitelji, vozači autobusa, savjetnici i sl.

Nesrodne osobe koje počine nasilje nad djecom s kojom nemaju nikakve veze ili odgovornosti (npr. kao u školskim pucnjavama) krive su za napad, ubojstvo i tako dalje, ali ne čine zlostavljanje djece.

Opća referenca

Američko ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga, Uprava za djecu i obitelji, Uprava za djecu, mlade i obitelji, Ured za djecu: Maltreatiranje djece 2018. (2020.). Dostupno u Dječjem birou web stranicu.

Zlostavljanje djece, klasifikacija zlostavljanja djece

Različiti oblici maltretiranja često koegzistiraju i postoji znatna preklapanja.

4 glavna oblika uključuju

Fizičko zlostavljanje
Seksualno zlostavljanje
Zanemariti
Emocionalno zlostavljanje

Namjerno pretvaranje, lažiranje ili pretjerivanje medicinskih simptoma kod djeteta koji rezultiraju potencijalno štetnim medicinskim intervencijama smatra se oblikom zlostavljanja (zlostavljanje u medicinskom okruženju).

Fizičko zlostavljanje

Fizičko zlostavljanje uključuje skrbnike i sastoji se od nanošenja tjelesne ozljede ili upuštanja u radnje koje stvaraju visok rizik od traume.

Napad od strane nekoga tko nije skrbnik ili na poziciji odgovornosti za dijete (npr. strijelac u masovnoj pucnjavi u školi) nije posebno zlostavljanje djeteta.

Specifični oblici uključuju tresenje, padanje, udaranje, bušenje i spaljivanje (npr. toplinom ili cigaretama). Maltretiranje je najčešći uzrok teških ozljeda mozga kod dojenčadi.

Kod djece koja uče hodati česta je i trauma trbuha.

Dojenčad i mala djeca koja uče hodati su najranjivija jer razvojne faze kojima prolaze (npr. grčeve, nedosljedni obrasci spavanja, ljutnja, higijenska obuka) mogu izazvati frustraciju kod njegovatelja.

Ova dobna skupina također ima povećan rizik jer ne mogu prijaviti svoje zlostavljanje. Rizik se smanjuje u prvim godinama škole.

Seksualno zlostavljanje

Svaka radnja prema djetetu koja se provodi radi seksualnog zadovoljenja odrasle osobe ili znatno starijeg djeteta predstavlja seksualno zlostavljanje (pedofilni poremećaj).

Oblici seksualnog zlostavljanja uključuju snošaj, tj. oralnu, analnu ili vaginalnu penetraciju; zlostavljanje, tj. genitalni kontakt u nedostatku punog spolnog odnosa; i oblici koji ne uključuju fizički kontakt s agresorom, kao što je izlaganje spolnih organa od strane agresora, pokazivanje seksualnog materijala djetetu i prisiljavanje djeteta da sudjeluje u seksualnom činu s drugim djetetom ili da sudjeluje u snimanju pornografskih sadržaja materijal.

Seksualno nasilje ne uključuje seksualnu igru, u kojoj djeca slične dobi gledaju ili dodiruju genitalna područja jedno drugom bez nasilja ili prisile.

Smjernice koje razlikuju seksualno zlostavljanje od igre razlikuju se od države do države, ali općenito se seksualni kontakt između osoba s razlikom u dobi > 4 godine (kronološki ili u mentalnom ili fizičkom razvoju) smatra neprikladnim.

Emocionalno zlostavljanje

Emocionalno zlostavljanje je nanošenje emocionalne traume korištenjem riječi ili radnji.

Specifični oblici uključuju grdnju djeteta vikanjem ili vriskom, omalovažavanje djetetovih sposobnosti i postignuća, zastrašivanje i teroriranje djeteta prijetnjama te iskorištavanje ili korumpiranost djeteta poticanjem devijantnog ili kriminalnog ponašanja.

Emocionalno zlostavljanje također se događa kada se riječi ili pažnja uskraćuju ili uskraćuju, postajući u biti emocionalno zanemarivanje (npr. ignoriranje ili odbijanje djeteta ili izolacija djeteta od mogućih interakcija s drugom djecom ili odraslima).

Medicinsko zlostavljanje

Medicinsko zlostavljanje djece (u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, peto izdanje [DSM-5] ranije Munchauzenov sindrom po proxy, trenutno definirano kao fiktivni poremećaj nametnut drugome) događa se kada skrbnici namjerno proizvode ili krivotvore fizičke ili psihičke simptome ili znakove u djetetu.

Skrbnik može naštetiti djetetu lijekovima ili drugim tvarima ili dodati krv i bakterijske kontaminante u uzorke urina kako bi simulirao bolest.

Žrtve ove vrste zlostavljanja djece dobivaju nepotrebne i štetne ili potencijalno štetne procjene, preglede i/ili liječenje.

Zanemariti

Zanemarivanje je neuspjeh u rješavanju ili zadovoljavanju osnovnih fizičkih, emocionalnih, obrazovnih i medicinskih potreba djeteta. Zanemarivanje se razlikuje od zlostavljanja jer se obično događa bez zle namjere.

Različite vrste zanemarivanja mogu se definirati kao

Tjelesno zanemarivanje uključuje propust da se osigura odgovarajuća razina prehrane, odjeće, skloništa, nadzora i zaštite od potencijalne štete.
Afektivno zanemarivanje je neuspjeh pružanja naklonosti ili ljubavi ili druge emocionalne podrške.
Obrazovno zanemarivanje je neuspjeh upisivanja djeteta u školu, osiguravanja pohađanja škole ili pružanja obrazovanja kod kuće.
Zanemarivanje zdravlja je propust da se djetetu pruži odgovarajuća njega ili liječenje potrebno za fizičku ili mentalnu traumu ili poremećaje.

Međutim, nepružanje preventivne skrbi (npr. cijepljenje, rutinski stomatološki pregledi) obično se ne smatra zanemarivanjem.

Kulturni faktori

Ozbiljno tjelesno kažnjavanje (npr. bičevanje, spaljivanje, opekotine) očito predstavlja fizičko zlostavljanje, ali za manje stupnjeve tjelesnog i emocionalnog kažnjavanja, granica između društveno prihvaćenog ponašanja i zlostavljanja varira u različitim kulturama.

Slično, neke su kulturne prakse (npr. sakaćenje ženskih genitalija) toliko ekstremne da predstavljaju zlostavljanje u Sjedinjenim Državama.

Međutim, neki narodni lijekovi (npr. kovanje, stavljanje čaša, nadražujući oblozi) često mogu stvoriti ozljede (npr. modrice, petehije, manje opekline) koje mogu prijeći granicu između prihvatljivih kulturnih običaja i zlostavljanja.

Pripadnici nekih vjerskih i kulturnih skupina ponekad su spriječili pristup liječenju koje spašava živote (npr. za dijabetičku ketoacidozu ili meningitis), što je rezultiralo smrću djeteta.

Takva se prepreka općenito smatra napuštanjem bez obzira na namjere roditelja ili staratelja.

Osim toga, u Sjedinjenim Državama sve je veći broj ljudi i kulturnih skupina koje odbijaju cijepiti svoju djecu, navodeći brige o sigurnosti (Oklevanje o cijepljenju).

Nije jasno je li ovo odbijanje cijepljenja pravi zdravstveni nemar.

Međutim, odbijanje, suočeni s bolešću, znanstveno prihvaćenog liječenja često zahtijeva daljnju istragu, a ponekad i pravnu intervenciju.

Etiologija maltretiranja djece

Zlostavljanje

Općenito, zlostavljanje se može pripisati gubitku kontrole impulsa kod roditelja ili staratelja.

Tome pridonosi nekoliko čimbenika.

Obitelj i karakteristike osobnosti mogu igrati ulogu.

U vlastitom djetinjstvu roditelja možda je nedostajalo privrženosti i topline, možda nije dovelo do razvoja adekvatnog samopoštovanja ili emocionalne zrelosti i, u mnogim slučajevima, uključivalo je druge oblike maltretiranja.

Roditelji koji zlostavljaju svoje dijete mogu gledati kao na izvor neograničene i bezuvjetne ljubavi i tražiti od njih podršku koju nikada nisu dobili.

Kao rezultat toga, mogu imati nerealna očekivanja da ih djeca moraju nadoknaditi, lako su frustrirana i imaju lošu kontrolu impulsa, te mogu biti nesposobni pružiti ono što nikada nisu iskusili.

Korištenje alkohola ili droga može izazvati impulzivno i nekontrolirano ponašanje prema njihovoj djeci.

Psihički poremećaji roditelja također mogu povećati rizik od zlostavljanja.

Razdražljivo, zahtjevno ili hiperaktivno dijete može izazvati bijes roditelja, kao što je slučaj s djecom s tjelesnim ili razvojnim teškoćama, koja su često ovisnija od djeteta normalnog razvoja.

Ponekad se između roditelja i djece ne razvijaju jake emocionalne veze.

Ovaj nedostatak povezanosti obično se shvaća u slučaju nedonoščadi ili bolesne djece, odvojene u djetinjstvu od svojih roditelja, ili kod djece koja biološki nisu njihova (npr. pastorčad), povećavajući rizik od zlostavljanja.

Situacijski stres može izazvati zlostavljanje, osobito kada emocionalna podrška rodbine, prijatelja, susjeda ili vršnjaka nije dostupna.

Fizičko zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje povezani su sa siromaštvom i nižim socioekonomskim statusom.

Međutim, sve vrste zlostavljanja, uključujući seksualno zlostavljanje, javljaju se u svim socio-ekonomskim skupinama.

Rizik od seksualnog zlostavljanja je povećan kod djece o kojima se brine više osoba ili kod roditelja koji ima više seksualnih partnera.

Zanemariti

Zanemarivanje obično proizlazi iz kombinacije čimbenika, kao što su loše roditeljstvo i vještine suočavanja, obiteljski sustavi koji ne pružaju podršku i stresne životne okolnosti.

Zanemarivanje se često javlja u obiteljima osiromašenim financijskim ili ekološkim stresom, osobito u onima u kojima roditelji također imaju neliječene mentalne bolesti (obično depresiju, bipolarni poremećaj ili shizofreniju), koriste droge ili alkohol ili imaju ograničene intelektualne sposobnosti.

Djeca u jednoroditeljskim obiteljima mogu biti izložena riziku zanemarivanja zbog nižih prihoda i manje raspoloživih sredstava.

Simptomatologija maltretiranja djece

Simptomatologija ovisi o prirodi i trajanju zlostavljanja ili zanemarivanja.

Fizičko zlostavljanje

Lezije kože su česte i mogu uključivati

Otisci ruku ili ovalni tragovi prstiju uzrokovani pljeskanjem, hvatanjem i drhtanjem
Duge, trakaste modrice uzrokovane bičevanjem remenom
Tanke, nagnute modrice nastale šibanjem elastičnom trakom
Višestruke i male okrugle opekline uzrokovane cigaretama
Simetrične opekline gornjih ili donjih udova, ili između stražnjice uzrokovane namjernim uranjanjem;
Tragovi ugriza
Zadebljana koža ili ožiljci u uglovima usta uzrokovani začepljenjem
Mršava alopecija, s promjenjivom duljinom kose, uzrokovana čupanjem kose

Međutim, češće su znakovi kože neprimjetni (npr. mala modrica, petehije na licu i/ili vrat) (1).

Prijelomi koji su vrlo indikativni za fizičko zlostavljanje su klasične ozljede metafize, prijelomi rebara i prijelomi spinoznog procesa.

Prijelomi koji se najčešće povezuju s fizičkim zlostavljanjem uključuju prijelome lubanje, dugih kostiju i rebara.

U djece < 1 godine starosti, oko 75% prijeloma su naneseni od strane drugih osoba.

U traumi središnjeg živčanog sustava mogu se pojaviti konfuzija i žarišne neurološke promjene.

Odsutnost vidljivih ozljeda glave ne isključuje traumu glave, osobito kod potresene dojenčadi.

Ta dojenčad mogu biti u komi ili stuporu zbog oštećenja mozga, iako nema vidljivih znakova ozljede (uz čestu iznimku krvarenja u mrežnici) ili mogu imati nespecifične znakove kao što su razdražljivost i povraćanje.

Traumatske ozljede unutarnjih torakalnih ili trbušno-zdjeličnih organa mogu se pojaviti u nedostatku vidljivih znakova.

Djeca koja su često zlostavljana često su uplašena i razdražljiva te slabo spavaju.

Mogu imati simptome depresije, posttraumatskih stresnih reakcija ili anksioznosti.

Ponekad žrtve zlostavljanja pokazuju simptome slične onima kod poremećaja pažnje i hiperaktivnosti te im se pogrešno dijagnosticira ovaj poremećaj.

Može doći do nasilnog ili suicidalnog ponašanja.

Seksualno zlostavljanje

U većini slučajeva djeca ne otkrivaju spontano seksualno zlostavljanje i rijetko pokazuju ponašanje ili fizičke znakove seksualnog zlostavljanja.

Ako se otkrije, obično se kasni, ponekad za nekoliko dana ili godina. U nekim slučajevima dolazi do naglih ili ekstremnih promjena u ponašanju.

Može se razviti agresija ili izolacija, kao i fobije ili poremećaji spavanja.

Neka seksualno zlostavljana djeca ponašaju se na načine koji su seksualno neprikladni za njihovu dob.

Fizički znakovi seksualnog zlostavljanja penetracijom mogu uključivati

Poteškoće s hodanjem ili sjedenjem
Modrice ili ogrebotine oko genitalija, anusa ili usta
Vaginalni iscjedak, krvarenje ili svrbež;

Ostale manifestacije su spolno prenosive infekcije i trudnoća.

Nekoliko dana nakon zlostavljanja, pregled genitalija, rektuma i usta vjerojatno će biti normalan, ali pregledač može pronaći zacijeljene lezije ili manje promjene.

Emocionalno zlostavljanje

U ranom djetinjstvu emocionalno zlostavljanje može umanjiti emocionalnu ekspresivnost i smanjiti interes za okolinu.

Emocionalno zlostavljanje često dovodi do poteškoća u rastu i može se pogrešno dijagnosticirati kao intelektualni nedostatak ili organska bolest.

Odgođeni razvoj društvenih i jezičnih vještina često je rezultat neadekvatne roditeljske stimulacije i interakcije.

Emocionalno zlostavljano dijete može biti nesigurno, tjeskobno, nepovjerljivo, površno u međuljudskim odnosima, pasivno i pretjerano zabrinuto za ugodu odraslima.

Djeca koja su odbačena mogu imati vrlo nisko samopoštovanje. Djeca koja su preplašena ili ugrožena mogu izgledati uplašena i izbjegavajuća.

Emocionalna posljedica na dijete najčešće se očituje u školskoj dobi, kada se kod njega javljaju poteškoće u uspostavljanju odnosa s učiteljem i vršnjačkom grupom.

Često se emocionalne posljedice uvažavaju tek nakon što se dijete smjesti u drugu sredinu ili nakon što aberantno ponašanje izblijedi i zamijeni ga prihvatljivijim ponašanjem.

Djeca koja se iskorištavaju mogu počiniti kaznena djela ili zloupotrijebiti alkohol i/ili droge.

Zanemariti

Pothranjenost, umor, loša higijena, nedostatak odgovarajuće odjeće i poteškoće u rastu česti su znakovi neadekvatne hrane, odjeće ili zaštite.

Post ili izlaganje ekstremnim temperaturama ili klimi može dovesti do usporavanja rasta, pa čak i smrti.

Zanemarivanje koje uključuje neodgovarajući nadzor može dovesti do bolesti ili ozljeda koje se mogu spriječiti.

Reference o simptomatologiji

Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Karakteristike modrica koje razlikuju fizičko zlostavljanje djeteta od slučajne traume. Pedijatrija 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632

Dijagnoza maltretiranja djece

Visok indeks sumnje (npr. za anamnezu koja ne odgovara fizikalnom pregledu ili atipičnim vrstama ozljeda)
Podrška, otvorena pitanja
Ponekad slikovne i laboratorijske pretrage
Upućivanje nadležnima na daljnju istragu

Prepoznavanje zlostavljanja kao uzroka može biti teško i mora se održavati visok indeks sumnje.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Zbog društvenih pristranosti, zlostavljanje se smatra rjeđim kod djece koja žive u dvoroditeljskom kućanstvu s najmanje srednjim prihodima.

Međutim, zlostavljanje djece može se dogoditi bez obzira na sastav obitelji ili socio-ekonomski status.

Ponekad izravno pitanje daje odgovore.

Djeca koja su bila zlostavljana mogu opisati događaje i zlostavljača, ali neka djeca, osobito ona koja su bila seksualno zlostavljana, možda su bila prisiljena kleti na tajnost, prijeti im se ili su toliko traumatizirana da nerado govore o zlostavljanju (i ponekad čak i poriču zlostavljanje kada se to izričito pita).

Od djece i njihovih skrbnika u opuštenom okruženju treba prikupiti anamnezu, uključujući prikaz događaja.

Otvorena pitanja (npr. "Možete li mi reći što se dogodilo?") posebno su važna u tim slučajevima, kao i zatvorena pitanja da/ne (npr. "Je li tata to učinio?", "Je li te dodirnuo ovdje? ”) može lako dovesti do prikupljanja neistinite povijesti kod male djece.

Objektivni pregled uključuje promatranje interakcija između djeteta i skrbnika kad god je to moguće.

Dokumentacija o anamnezi i fizikalnom pregledu treba biti potpuna i točna koliko god je to moguće, uključujući bilježenje točne povijesti i fotografije ozljeda.

Često nakon početne procjene nije jasno je li došlo do zlostavljanja. U takvim slučajevima, obvezno prijavljivanje sumnje na zlostavljanje omogućuje tijelima i socijalnim radnicima da istraže; ako njihova procjena potvrdi zlostavljanje, mogu se poduzeti odgovarajuće pravne i društvene intervencije.

STRUČNJACI ZA NJEGU DJECE U MREŽI: POSJETITE LIJEČNICU NA HITNOJ EXPO

Fizičko zlostavljanje

I anamneza i fizički pregled daju tragove zlostavljanja.

Značajke koje upućuju na zlostavljanje u povijesti su

Roditeljska nevoljkost ili nesposobnost da navedu povijest značajnih ozljeda
Anamneza koja nije u skladu s ozljedom (npr. modrice na stražnjoj strani nogu koje se pripisuju padu naprijed) ili prividna faza rješavanja (npr. stare ozljede opisane kao nedavne)
Povijest koja varira ovisno o izvoru informacija ili tijekom vremena
Povijest ozljede koja nije u skladu s razvojnim stadijem djeteta (npr. trauma od pada iz kreveta kod premladog dojenčeta ili od pada niz stepenice u dojenčeta koji je premlad da bi puzao)
Neprikladna reakcija roditelja na težinu ozljeda, pretjeranu zabrinutost ili ravnodušnost
Kašnjenje u traženju liječenja zbog ozljeda

Glavni pokazatelji zlostavljanja na objektivnom pregledu su

Atipične lezije
Ozljede koje nisu u skladu s navedenom poviješću

Ozljede u djetinjstvu uzrokovane padom obično su jedinstvene i nalaze se na čelu, bradi ili ustima, ili na ekstenzornim površinama udova, posebice laktova, koljena, podlaktica i potkoljenica.

Modrice na stražnjici i stražnjoj strani nogu iznimno su rijetke kod padova.

Prijelomi, osim ključne kosti, prijeloma tibije (od ranog djetinjstva) i distalnog radijusa (Colles), rjeđi su kod padova tijekom igre ili sa stepenica.

Nijedan prijelom nije patognomoničan za nasilje, ali klasične ozljede metafize, prijelomi rebra (posebno stražnjeg i 1. rebra), depresivni ili višestruki prijelomi lubanje (uzrokovani naizgled manjom traumom), prijelomi lopatice, prsne kosti i spinoznih procesa, trebali bi dovesti do sumnja na zlostavljanje.

O tjelesnom zlostavljanju treba razmisliti kada dojenče koje ne hoda ili barem ne hoda (tj. hoda uz potporu predmeta u okruženju) ima tešku traumu.

Mladu dojenčad s naizgled manjim ozljedama lica također treba dodatno procijeniti.

Dojenčad se može činiti normalnom unatoč značajnoj traumi glave, a akutna nanesena trauma glave trebala bi biti dio diferencijalne dijagnoze svakog letargičnog dojenčeta.

Ostali pokazatelji su višestruke ozljede u različitim fazama rješavanja ili razvoja; kožne lezije s formacijama koje ukazuju na određene izvore ozljede (fizičko zlostavljanje); i ponovljene ozljede, što ukazuje na zlostavljanje ili neodgovarajući nadzor.

Za svu djecu < 1 godine sa sumnjom na zlostavljanje preporuča se očni pregled midrijaze i pregled neuroslika.

Krvarenje u mrežnicu javlja se u 85-90% slučajeva nasilne traume glave, u usporedbi s < 10% slučajeva slučajne traume glave.

Međutim, krvarenja u mrežnici nisu patognomonična za zlostavljanje (1). Mogu se pojaviti i nakon poroda i potrajati do 4 tjedna.

Kada su krvarenja u mrežnici posljedica slučajne traume, mehanizam je obično očit i opasan po život (npr. teška nesreća motornog vozila), a krvarenja su obično rijetka i ograničena na stražnje polove.

Djeca mlađa od 36 mjeseci (u prethodnim preporukama 24 mjeseca) s mogućim fizičkim zlostavljanjem trebala bi se podvrgnuti pregledu kostura kako bi se istaknule prethodne ozljede kostiju (prijelomi u različitim fazama cijeljenja ili subperiostalna povišenja u dugim kostima). Istraživanja se rijetko provode na djeci > 3 godine.

Standardna anketa uključuje slike

Apendikularni skelet: humeri, podlaktice, šake, bedrene kosti, potkoljenice i stopala
Aksijalni kostur: grudni koš (uključujući kose izbočine), zdjelica, lumbosakralna kralježnica, vratna kralježnica i lubanja

Stanja koja uzrokuju višestruke prijelome uključuju osteogenesis imperfecta i kongenitalni sifilis.

Seksualno zlostavljanje

Prisutnost spolno prenosivih infekcija (2) u djeteta < 12 godina trebala bi dovesti stručnjake do visokog stupnja sumnje u mogućnost seksualnog zlostavljanja.

Kada je dijete žrtva seksualnog zlostavljanja, promjene u ponašanju (npr. razdražljivost, strah od svega, nesanica) mogu biti jedini početni trag.

Ako se sumnja na seksualno zlostavljanje, potrebno je pregledati perioralne i analne regije te vanjske genitalije na znakove ozljede.

Ako se smatra da se hipotetičko zlostavljanje dogodilo nedavno (≤ 96 h), potrebno je prikupiti forenzičke dokaze pomoću odgovarajućeg kompleta i postupati u skladu sa standardima propisanim zakonom ( Ispitivanje i prikupljanje dokaza).

Procjena pomoću izvora svjetlosti s povećalom opremljenog kamerom, kao što je posebno opremljen kolposkop, može biti korisna ispitivaču i za potrebe dokumentacije u pravne svrhe.

Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje

Procjena se usredotočuje na opći izgled i ponašanje kako bi se utvrdilo ne može li dijete normalno rasti.

Učitelji i socijalni radnici često prvi prepoznaju zanemarivanje.

Liječnik može primijetiti obrazac propuštenih termina i cijepljenja koja nisu ažurirana.

Medicinsko zanemarivanje životno opasnih stanja ili kroničnih bolesti kao što su astma ili dijabetes može dovesti do naknadnog povećanja soba za hitne slučajeve posjete i slabo pridržavanje preporučenih doza tretmana.

Reference o dijagnozi

Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinalne hemoragije i povezani nalazi u nasilnoj i nenasilnoj traumi glave: sustavni pregled. Eye (Lond) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/oko.2012.213

Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Povjerenstvo za zlostavljanje i zanemarivanje djece; Američka akademija za pedijatriju: Procjena djece u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kada se sumnja na seksualno zlostavljanje. Pedijatrija 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741

Liječenje maltretiranja djece (zlostavljanje djece)

Liječenje ozljeda

Izvještavanje nadležnoj agenciji
Izrada sigurnosnog plana
Obiteljsko savjetovanje i podrška
Ponekad uklanjanje iz obitelji

Prvi tretman odnosi se na hitne medicinske potrebe (uključujući moguće spolno prenosive infekcije) i neposrednu sigurnost djeteta.

Treba razmotriti upućivanje pedijatru specijaliziranom za zlostavljanje djece.

U oba slučaja zlostavljanja i zanemarivanja, pristup obitelji trebao bi biti brižan, a ne kazneni.

Neposredna sigurnost

Liječnici i drugi profesionalci u kontaktu s djecom (npr. medicinske sestre, učitelji, radnici u vrtićima, policija) dužni su prijaviti i prema zakonu u svim državama moraju prijaviti slučajeve sumnje na zlostavljanje ili zanemarivanje (vidi Obvezni izvjestitelji o zlostavljanju i zanemarivanju djece).

Svaka država ima svoje zakone.

Pripadnici opće populacije potiču se, ali ne zahtijevaju, da prijave slučajeve sumnje na zlostavljanje.

Svatko tko prijavi zlostavljanje na temelju razumnih dokaza i u dobroj vjeri, oslobođen je kaznene i građanske odgovornosti.

Član osoblja s obvezom izvješćivanja koji ne podnese prijavu može se suočiti s kaznenom i građanskom prijavom.

Izvješća se šalju Službi za zaštitu djece ili drugim odgovarajućim centrima za zaštitu djece.

U većini situacija primjereno je da zdravstveno osoblje upozori njegovatelje da je prijava napravljena u skladu sa zakonom i da će ih kontaktirati, obaviti razgovor i vjerojatno posjetiti kod kuće.

U nekim slučajevima, skrbnik može smatrati da informiranje roditelja ili skrbnika prije nego što policija ili druga služba podrške bude dostupna stvara povećani rizik od ozljeda djeteta i/ili njih samih.

U takvim okolnostima možete odlučiti odgoditi obavještavanje roditelja ili skrbnika.

Predstavnici službe za skrb o djeci i socijalni radnici provode procjenu djetetovih događaja i okolnosti i mogu pomoći liječniku da utvrdi vjerojatnost naknadne štete i tako identificira najbolju opciju za dijete.

Opcije uključuju

Hospitalizacija u zaštitne svrhe
Smještaj kod rodbine ili u privremeni smještaj (ponekad se cijela obitelj iseli iz kuće nasilnog partnera)
Privremeni smještaj u centre zaštite
Vratite se kući uz pravodobno praćenje medicinske i socijalne službe

Liječnik ima važnu ulogu u radu sa socijalnim službama u savjetovanju o najboljim i najsigurnijim aranžmanima za dijete.

Od zdravstvenih radnika u Sjedinjenim Državama često se traži da napišu izjavu o utjecaju, što je pismo koje se obično upućuje zaposleniku Službe za zaštitu djece (koji ga onda može skrenuti pozornost sudskom sustavu), o djetetu za koje se sumnja da je žrtva zlostavljanja.

Pismo treba sadržavati jasnu izjavu o povijesti bolesti i rezultatima pregleda (jednostavnim jezikom) te mišljenje o mogućnosti da je dijete bilo zlostavljano.

Nastavak

Neophodan je centar primarne medicinske skrbi.

Međutim, obitelji zlostavljane i zanemarene djece često se sele, što otežava kontinuitet skrbi.

Propušteni sastanci su česti; podizanje svijesti i kućni posjeti socijalnih radnika i/ili medicinskih sestara javnog zdravlja mogu biti od pomoći.

Lokalni centar za podršku djeci može pomoći agencijama u zajednici, zdravstvenim djelatnicima i pravnim djelatnicima da rade zajedno kao multidisciplinarni tim na koordiniran, prilagođen djeci i učinkovitiji način.

Neophodno je pažljivo praćenje obiteljskog okruženja i potreba njegovatelja, nakon kontakta s raznim javnim službama.

Socijalni radnik može obaviti ovu provjeru i pomoći razgovorom i intervjuiranjem obitelji.

Socijalni radnici također nude opipljivu pomoć njegovateljima pomažući im da dobiju javnu pomoć, skrb za djecu i posebnu skrb (što može smanjiti stres kod njegovatelja).

Oni također mogu pomoći u koordinaciji usluga mentalnog zdravlja za njegovatelje.

Obično je neophodan redoviti ili stalni kontakt sa socijalnim radnicima.

Programi podrške roditeljima, koji zapošljavaju nespecijalizirano osoblje koje podržava roditelje koji zlostavljaju i maltretiraju svoju djecu i daju primjer odgovarajućeg roditeljstva, dostupni su u nekim zajednicama.

Ostale grupe za podršku roditeljima također su bile učinkovite.

Seksualno zlostavljanje može dovesti do trajnih učinaka na razvoj djeteta i buduću seksualnu prilagodbu, osobito na stariju djecu i adolescente.

Savjetovanje ili psihoterapija za dijete i uključenu odraslu osobu mogu umanjiti te posljedice.

Fizičko zlostavljanje, osobito značajna trauma glave, također može imati trajne učinke na razvoj.

Ako su liječnici ili skrbnici zabrinuti da djeca imaju invaliditet ili zaostajanje u razvoju, mogu zatražiti procjenu sustava rane intervencije u svojoj državi (vidi Usluge rane intervencije), koji je program za procjenu i liječenje djece s sumnjivim teškoćama ili zastojima u razvoju.

Uklanjanje iz obitelji

Iako se ponekad provodi privremeno hitno udaljavanje iz kuće dok se procjena ne završi i ne uspostavi sigurnost, krajnji cilj usluga skrbi o djeci je zadržati djecu s njihovim obiteljima u sigurnom i zdravom okruženju.

Često se obiteljima nude usluge u kojima se skrbnici rehabilitiraju kako bi se djeca koja su odvedena mogla ponovno spojiti sa svojim obiteljima.

Ako gore opisane intervencije ne mogu osigurati sigurnost, potrebno je razmotriti dugotrajno uklanjanje i možda prestanak roditeljskog prava.

Za ovaj važan korak potreban je sudski zahtjev koji podnosi pravni zastupnik odgovarajućeg odjela za socijalnu skrb.

Konkretni postupak razlikuje se od države do države, ali obično uključuje stručno mišljenje o obitelji od strane liječnika.

Kada sud donese odluku o uklanjanju djeteta iz obitelji, izrađuje se operativni plan, obično privremeni smještaj, kao što je udomiteljstvo.

Dok je dijete u privremenom udomiteljstvu, djetetov liječnik ili tim liječnika specijaliziranih za djecu u udomiteljstvu trebao bi, ako je moguće, održavati kontakt s roditeljima i osigurati da im se sve pomogne.

Ponekad se djeca ponovno zlostavljaju dok su u udomiteljstvu.

Praktičar mora biti oprezan na ovu mogućnost.

Kada se dinamika obiteljskih odnosa poboljša, dijete se može vratiti na brigu izvornog skrbnika.

Međutim, česti su recidivi maltretiranja.

Prevencija maltretiranja djece

Prevenciju zlostavljanja treba uključiti u svaki posjet dječjoj zdravstvenoj službi kroz edukaciju roditelja, skrbnika i djece te utvrđivanje čimbenika rizika.

Rizične obitelji treba uputiti odgovarajućim socijalnim službama.

Roditelji koji su bili žrtve maltretiranja imaju povećan rizik od zlostavljanja djeteta.

Ti roditelji ponekad izražavaju zabrinutost zbog svoje povijesti zlostavljanja i dostupni su za pomoć.

Roditelji koji prvi put i adolescenti, kao i roditelji s mnogo djece mlađe od 5 godina također imaju povećan rizik od zlostavljanja svoje djece.

Često se čimbenici rizika za zlostavljanje majke identificiraju u prenatalnom razdoblju (npr. majka koja puši, zlorabi droge ili ima pozitivnu povijest nasilja u obitelji).

Medicinski problemi koji se javljaju tijekom trudnoće, poroda ili ranog djetinjstva koji mogu potkopati zdravlje majke i/ili djeteta mogu oslabiti vezu roditelja i djeteta.

U tim je razdobljima važno otkriti roditeljski osjećaj neadekvatnosti u odnosu na sebe i djetetovo dobrobit.

Koliko dobro mogu podnijeti dojenče s mnogim potrebama ili zdravstvenim problemima? Pružaju li roditelji moralnu i fizičku podršku jedni drugima?

Ima li rodbine ili prijatelja koji im mogu pomoći u trenucima potrebe?

Liječnik koji je oprezan na rane znakove i sposoban pružiti podršku može imati veći utjecaj na obitelj i eventualno spriječiti zlostavljanje djece.

Bibliografske reference:

Ažurirane smjernice za medicinsku procjenu i njegu djece koja su možda bila seksualno zlostavljana.

Obvezni izvjestitelji o zlostavljanju i zanemarivanju djece: Informacije o tome tko je dužan prijaviti državno zlostavljanje u Sjedinjenim Državama.

Usluge rane intervencije: Službe američke vlade za dojenčad i malu djecu

Informacijski pristup za dobrobit djece: Informativni portal američke vlade o dobrobiti djece koji sadrži smjernice o mnogim aspektima zlostavljanja djece, kao i popis državnih i saveznih resursa

Informacijski pristup za dobrobit djece: Zlostavljanje i zanemarivanje djece: informacije specifične za zlostavljanje djece, uključujući definicije, identifikaciju, čimbenike rizika, obvezno prijavljivanje i više

Spriječite zlostavljanje djece u Americi: Dječja dobrotvorna organizacija usredotočena na zlostavljanje djece s puno korisnih informacija za roditelje i skrbnike te informacija o javnoj politici