Pedijatrijska toksikološka hitna stanja: medicinska intervencija u slučajevima pedijatrijskih trovanja

By Cristiano Antonino On Listopada 13, 2022

Intervencija u pedijatrijskim toksikološkim hitnim slučajevima: izloženost otrovnim tvarima često se događa kod djece

Uobičajeni obrasci pedijatrijskog trovanja sastoje se od eksplorativnog gutanja u djece mlađe od 6 godina i namjernog gutanja i rekreacijske uporabe droga kod starije djece i adolescenata.

Izloženost otrovnim tvarima mora se uzeti u obzir kada djeca s

disfunkcija višeorganskog sustava
promijenjen mentalni status
respiratorno ili srčano oštećenje
metabolička acidoza
konvulzije ili
neobjašnjivo stanje.

Indeks sumnje trebao bi biti povišen ako je dijete u 'rizičnoj' dobnoj skupini (1-4 godine) i/ili ima prethodnu povijest gutanja.

ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM KATALO NA HITNOM EXPO

Namjerno trovanje uključuje zlostavljanje male djece i pokušaje samoubojstva starije djece/adolescenata.

Medicinsko zlostavljanje maloljetnika putem prisilnog gutanja kod male djece, posebno one mlađe od godinu dana, uvijek treba uzeti u obzir.

Toksikološki hitni slučajevi: Toksidromi (TOKSIC + SINDROMI)

Toksidromi su sindromi trovanja.

Kategorije se mogu preklapati, ali općenito su podijeljene na

simpatomimetici i adrenergički blokatori
kolinergici i antikolinergici,
halucinogeni,
opioidi,
sedativi/hipnotici i
serotoninski sindrom.

Simpatični ovisnici

SIMFATOMETIKA: tvari koje stimuliraju simpatički živčani sustav.

To su obično stimulansi, koji uzrokuju

hipertonija,
uznemirenost,
halucinacije i
paranoja.

ZAJEDNIČKI KRIVCI:

Kokain
amfetamini
efedrin
pseudoefedrin
Teofilin
Kofein
katinoni

ZNAKOVI I SIMPTOMI TOKSIKOLOŠKIH HITNIH STANJA

Mentalno stanje: Hiperalarm, agitacija, halucinacije, paranoja.
Vitalni znakovi: Hipertermija, tahikardija, hipertenzija, tahipneja, povišeni pulsni tlak, dijaforeza, tremori, hiperrefleksija i konvulzije.

ADRENERGIČKI BLOKATORI:

Alfa-adrenergički blokatori: sprječavaju djelovanje noradrenalina, omogućujući krvnim žilama da ostanu otvorene.

Koristi se za hipertenziju. Primjeri: doksazosin, prazosin, terazosin. S&S: glavobolja, lupanje srca, slabost, vrtoglavica.

Beta-adrenergički blokatori: za hipertenziju, aritmiju, migrenu.

Primjeri: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.

ZNACI I SIMPTOMI

Bradikardija i hipotenzija su najčešći učinci; također

vrtoglavica,
slabost,
umor,
hladne ruke/noge,
suha usta,
glavobolje,
bol u trbuhu,
proljev/zatvor,
promjene psihičkog stanja,
hipoglikemija,
bronhospazam.

Blokatori kalcijevih kanala: djeluju blokiranjem kalcija na opuštanje glatkih mišića arterija i blokiranje kanala u perikardu.

S&S: valovi vrućine (arterijska vazodilatacija), tahikardija i, pri višim dozama, smanjena srčana inotropija i bradikardija.

Kolinergički i antikolinergički toksini

KOLINERGIČKI: mogao bi se nazvati 'parasimpatički' toksidrom, jer stimulira parasimpatički živčani sustav (PNS) stimulirajući receptore za glavni neurotransmiter, acetilkolin.

PNS je uključen u regulatorne sustave tijela, što se odražava u P&S.

insekticidi
Živčani agensi
Nikotin
Pilokarpinu
fizostigmin
Edrofonij
Bethanechol
Urekolin

ZNACI I SIMPTOMI

Mentalni status: Zbunjenost, koma.
Vitalni znakovi: bradikardija, salivacija, inkontinencija, proljev, povraćanje, dijaforeza, bronhokonstrikcija, slabost i konvulzije.

ANTI-CHINERGENI: natječu se s PNS receptorima protiv acetilkolina.

antihistaminici
Triciklički antidepresivi
Cyclobenzaprine
Sredstva protiv Parkinsonove bolesti
Fenotiazini
Atropin
Skopolamin
Belladonna alkaloidi

ZNACI I SIMPTOMI

Mentalni status: Hipervigilacija, agitacija, halucinacije, delirij s mumljanjem, koma.
Vitalni znakovi: suha, zajapurena koža, suhe sluznice, smanjeni šumovi u crijevima, retencija urina, mioklonus, berunje.

Klasičan opis trovanja antikolinergicima...

Crvena kao repa (vazodilatacija kože)
Suh kao kost (inhibicija znojnih žlijezda)
Vruće kao zec (ometanje znojenja -> hipertermija)
Slijep kao šišmiš (midrijaza – proširenje)
Lud kao šeširdžija (delirij, halucinacije)
Pun kao boca (pun mjehur zbog smanjenih kontrakcija i zatvorenog sfinktera)

Toksikološka hitna stanja: halucinogene tvari

fcnilciklidini
LSD
meskalin
psilocibin
Sintetski amfetamini (npr. MDMA, MDEA)

ZNACI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: halucinacije, perceptivne distorzije, depersonalizacija, sinestezija, agitacija.
Vitalni znakovi: Nistagmus.

Opioidne toksične tvari

OPIOIDI:

Heroin
Morfin
metadon
Oksikodon
morfij
Hidrokodon
difenoksilat

ZNACI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: depresija CNS-a, koma.
Vitalni znakovi: Hiporefleksija, plućni edem, tragovi igle.
Ovisnici o sedativima/hipnoticima

SEDATIVI/HIPNOTICI:

Benzodiazepini (Valium, Xanax)
Barbiturati
karizoprodol (soma)
Meprobamat
glutetimid
alkoholi
Zolpidem

ZNACI I SIMPTOMI

Mentalno stanje: depresija CNS-a, zbunjenost, stupor, koma.
Vitalni znakovi: Hiporefleksija.

Serotoninski sindrom

Po život opasno stanje viška serotonina uzrokovano toksičnošću SSRI (inhibitori ponovne pohrane serotonina) i drugim interakcijama i prekomjernim djelovanjem lijekova.

Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI)
SSRI (inhibitori ponovne pohrane serotonina, npr. Prozac, Zoloft, itd.)
Meperidin (Demerol)
dekstrometorfan
Triciklički antidepresivi
L-triptofan

ZNACI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: Zbunjenost, uznemirenost, koma.
Vitalni znaci: tremor, hipertermija, mioklonus, hiperrefleksija, klonus, dijaforeza, crvenilo, trizmus, rigidnost, proljev, naježenost.

Pedijatrijska toksikološka hitna stanja s lijekovima bez recepta

antihistaminici

S&S: pri malim dozama, sedacija; pri većim dozama, trovanje antikolinergicima.
Crvenila i suha koža, hipertermija, zamagljen vid, uznemirenost, tremor, konvulzije.
Alfa-1 adrenergički dekongestivi
S&S: hipertenzija, tahikardija, midrijaza, dijaforeza, agitacija.

Antipiretici i analgetici (acetaminofen, ibuprofen, aspirin)'

S&S: mučnina, povraćanje, letargija, malaksalost, bol u desnom gornjem kvadrantu i moguće zatajenje jetre → smrt.

Antitusici (lijekovi za suzbijanje kašlja):

Lijekovi protiv kašlja i prehlade koji sadrže dekstrometorfan obično se koriste rekreativno kod mladih i odraslih.

S&S: euforija, smijeh, psihoza, agitacija, koma, tahikardija, midrijaza, nistagmus, dijaforeza, vrata poput zombija.

Lijekovi protiv kašlja i prehlade koji se izdaju bez recepta povezani su sa smrtonosnim predoziranjem kod djece mlađe od dvije godine.

Ekspektorans (guaifenesin)

Guaifenesin je relativno siguran i uzrokuje blagu gastrointestinalnu iritaciju, ali u OTC lijekovima guaifenesin se obično kombinira s drugim sastojcima, što može izazvati bronhospazam, gastrointestinalnu nelagodu i groznicu.

Etanol u formulacijama za odrasle:

Ako se daje djeci, može izazvati hipoglikemiju.

Proizvodi koji sadrže etanol osim alkoholnih pića (npr. parfemi, kolonjske vode, vodice za ispiranje usta i sredstva za dezinfekciju ruku na bazi etanola) odgovorni su za 85-90% ove izloženosti.

Sredstva za dezinfekciju ruku na bazi etanola, obilno, često ili na velikim površinama kože, mogu uzrokovati sustavnu apsorpciju etanola.

Trovanje etanolom općenito prikriva tahikardiju, širenje zjenica i dijaforezu koji su obično povezani s hipoglikemijom.

S&S: depresija CNS-a, konvulzije uzrokovane hipoglikemijom (osobito u dojenčadi i male djece).

Kamfor:

Lokalno se koristi za kašalj i dekongestiju nosa, a neke vrste kombiniraju ga s mentolom (npr. Vick's Vaporub). Toksičnost može biti posljedica oralnog ili lokalnog gutanja.

S&S: konvulzije (mogu biti prvi znak izloženosti!), N&V, agitacija, zbunjenost, hiperrefleksija, letargija ili koma.

Uobičajene otrovne tvari u slučaju zloporabe

Otrov ne mora biti egzotičan ili lijek stvoren da ubija.

Sol, papar, zakonito propisani lijekovi, lijekovi bez recepta, pa čak i voda mogu uzrokovati toksičnost kada su dio zlostavljanja.

Munchausen-by-proxy: kada roditelj ima a psihijatrijski poremećaj koji njihovo dijete odvlači u hipohondričnu paranoju.

Voda: prisilno uzimanje vode uzrokuje hiponatrijemiju, što dovodi do konvulzija, povraćanja, kome ili smrti. Može se primijeniti kao kazna, a često su prisutni znakovi drugog zlostavljanja.

Sol: tipično u prvih 6 mjeseci života, s hipernatrijemijom.

Aspirin:

Toksičnost salicilata poznata je kao "salicilizam".

Može biti akutna, kronična ili akutna na kroničnu.

Rijetko je kod djece.

S&S: hiperpneja, tahipneja, metabolička acidoza i moguća tahikardija.

Rani simptomi su

tinitus, vrtoglavica, mučnina, povraćanje i proljev;
ozbiljnije intoksikacije mogu uzrokovati groznicu, promijenjeno psihičko stanje, komu, plućni edem i smrt.

Acetaminophen: 'zaboravljeni otrov

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Prilikom prikupljanja anamneze, liječnici mogu zanemariti uključivanje acetaminofena zbog njegovog OTC statusa što ih navodi da misle da je nevažan.

Brza identifikacija toksičnosti acetaminofena je neophodna jer je protuotrov, N-acetilcistein (NAC), najučinkovitiji kada se primijeni unutar 8-10 sati od akutnog gutanja acetaminofena.

S&S: mučnina, povraćanje, letargija, malaksalost, bol u desnom gornjem kvadrantu i moguće zatajenje jetre → smrt.

Kaustične tvari u hitnim pedijatrijskim toksikološkim stanjima

Polovica od milijuna toksičnih izlaganja kaustičnim agensima uključuje djecu mlađu od 5 godina.

Najčešće unesene nagrizajuće tvari su sredstva za čišćenje (11%).

KISEL pH < 2: uzrokuje ozljedu jednjaka koagulacijskom nekrozom. Ova samoograničavajuća koagulacija čini perforaciju rjeđom od izloženosti alkalijama. Ozljede gornjih dišnih putova češće su kod gutanja kiselina zbog njihovog lošeg okusa koji potiče grčevito grčevito gušenje i pokušaje ispljuvanja progutanog materijala.

ALKALNI pH > 11.5: uzrokuje lezije jednjaka likvefakcijskom nekrozom, s dubokom penetracijom, pa čak i perforacijom. Dubina lezije ovisi o vremenu izlaganja.

Gumbaste baterije u jednjaku mogu uzrokovati brzu ozljedu jednjaka i okolnih kritičnih struktura zbog istjecanja alkalnog materijala.

P&S: Najčešći simptom je disfagija, čak i kod blage ozljede jednjaka.

inhalacija

Pluća pružaju bogat krvožilni sloj za gutanje otrovnih tvari.

Otrovne tvari brzo ulaze u tijelo i zaobilaze detoksikaciju jetre.

Inhalacija se također koristi kao metoda zlouporabe droga.

Pluća, koja su neophodna za ventilaciju/disanje, mogu biti oštećena udahnutim kaustičnim tvarima, smanjujući oksigenaciju.

Najčešći uzroci inhalacijske ozljede pluća su izloženost radnim i okolišnim agensima, posebice anorganskoj ili organskoj prašini.

Glavna ozljeda gornjih dišnih putova je toplinsko oštećenje, koje uzrokuje eritem, ulceraciju i edem.

Oštećenje cilijarne funkcije sprječava kretanje tvari iz dišnih putova, povećavajući rizik od bakterijske infekcije.

Ozljede traheobronhalnog stabla obično su uzrokovane kemikalijama u dimu ili pari, kao i toksičnim udisanjem štetnih plinova (npr. klora) ili tekućina (npr. kiseline).

Ugljični monoksid jedan je od najčešćih neposrednih uzroka smrti od inhalacijskih ozljeda.

Oprez: Pulsna oksimetrija ne može detektirati izloženost ugljičnom monoksidu, jer ne može razlikovati karboksihemoglobin od oksihemoglobina zbog sličnosti boje oba u krvi.

Trovanje cijanidom je brzo smrtonosno ako se ne liječi protuotrovom.

Liječenje treba razmotriti za sve koji su bili liječeni zbog udisanja dima ili koji pokazuju smanjenu razinu svijesti, srčani zastoj ili zatajenje srca u nedostatku laboratorijske potvrde.

Procjena bolesnika u pedijatrijskim toksikološkim hitnim slučajevima

POVIJEST: vrijeme gutanja/izloženosti, progutana količina, abnormalni simptomi, dostupne boce/spremnici.

FIZIKALNI NALAZ: svi vitalni parametri, dišni putovi/disanje/cirkulacija, zjenice.

Također zabilježite dijaforezu, mentalni status i eventualnu groznicu.

Brza procjena

mentalno stanje,
vitalni znakovi i
zjenice

... omogućuje klasificiranje pacijenta u sljedeće stanje:

fiziološko uzbuđenje (npr. stimulacija središnjeg živčanog sustava i povišena temperatura, puls, krvni tlak i disanje)
depresija (depresivno mentalno stanje i pad temperature, pulsa, krvnog tlaka i disanja); ili
mješovito fiziološko stanje.

Ova početna karakterizacija pomaže u usmjeravanju početnih stabilizacijskih napora i daje ključ do etiološkog agensa.

ZJEČICA ZJENICA:

MIODRIAZA (proširenje zjenica):

simpatomimetici (fenilefrin, pseudoefedrin, dekongestivi);
antihistaminika;
antikolinergici;
halucinogeni (obično);
serotoninski sindrom.

MIOZA (suženje zjenice):

kvoninergici;
opioidi.

Sedativi/hipnotici mogu izazvati midrijazu ili miozu.

Upravljanje

UPOZORENJE: Mora se pretpostaviti najgore. Na primjer, ako je bočica prazna ili je ostalo samo nekoliko tableta, trebali biste pretpostaviti da je bila puna prije nesreće.

ŠEĆER U KRVI

Etanol: Brzo mjerenje glukoze u krvi treba provesti kod svih pacijenata, osobito dojenčadi i male djece s promijenjenim mentalnim statusom.

Ako je niska, glukozu u krvi treba korigirati i zatim serijski pratiti, osobito u mlađe djece ili one s ograničenim rezervama glikogena kod kojih postoji rizik od ponovne hipoglikemije.

Oprez:

s antihipertenzivima,
hiperglikemija se češće javlja kod toksičnosti blokatora kalcijevih kanala,
dok su beta-blokatori povezani s hipoglikemijom.

DEKONTAMINACIJA

Gastrointestinalna dekontaminacija: uklanjanje progutanog toksina kako bi se smanjila njegova apsorpcija.

To se može učiniti izravno ili neizravno.

Izravna dekontaminacija provodi se izazivanjem povraćanja ili ispiranjem želuca, no to se više ne preporučuje.

Ispiranje želuca je napušteno.

Izazivanje povraćanja (Ipecac sirup) se više ne preporučuje.

Neizravna primjena je nazogastričnim putem s aktivnim ugljenom ili ubrzanjem vremena prolaska kroz gastrointestinalni trakt kako bi se ubrzala eliminacija putem fecesa.

Katartika: ne preporučuje se ubrzavanje rektalne eliminacije.

Razrjeđivanje: više se ne preporučuje.

Upotreba aktivnog ugljena je poželjna unutar jednog sata od gutanja.

Ne smije se koristiti u slučajevima izmijenjenog psihičkog stanja zbog opasnosti od aspiracije.

Ne radi dobro s metalima (željezo, litij), alkalijama, mineralnim kiselinama ili alkoholima.

Aspiracija je problem koji se najčešće navodi kada liječnici odluče ne primijeniti aktivni ugljen.

Rx: Djeca do godine dana: 10 do 25 g, odnosno 0.5 do 1.0 g/kg.

Rx: Djeca od 1 do 12 godina: 25 do 50 g, odnosno 0.5 do 1.0 g/kg (maksimalna doza 50 g).

Rx: Adolescenti i odrasli: 25 do 100 g (50 g je uobičajena doza za odrasle).

Lokalno ispiranje: najbolje za izloženost kože i očiju

Neophodno je trenutno navodnjavanje vodom prva pomoć za kemijske opekline kože i očiju, smanjujući rizik od kroničnog konjunktivitisa i ulceracije rožnice opasne po vid.

Za oči, obilno ispiranje vodom razrjeđuje i uklanja većinu kemikalija.

Za navodnjavanje treba koristiti umjereno toplu vodu velikog volumena, ali niskog pritiska.

Treba izbjegavati navodnjavanje pod visokim pritiskom koje može uzrokovati korozivno prskanje.

Za ispiranje može biti potreban lokalni analgetik za oči.

Za kožu je potrebno puno dulje razdoblje irigacije za izlaganje lužini nego za izlaganje kiselini: može biti potrebno 2 sata ili više kontinuiranog ispiranja prije nego što se pH tkiva izloženih jakoj lužini vrati na neutralnu.

Protuotrovi: Davanje protuotrova prikladno je za otrove koji imaju protuotrove i:

ozbiljnost trovanja to opravdava,
koristi su veće od rizika i nema
kontraindikacije.

Dijaliza: uklanja toksične metabolite metanola i etilen glikola, ispravlja acidobazne abnormalnosti i smanjuje oštećenje krajnjih organa i smrtnost povezanu s tim trovanjima.

Hemoperfuzija: koristi karbonsku membranu između izlaska i ponovnog ulaska krvi u tijelo.

Kisik i bronhodilatatori: za inhalacijske ozljede.

Na terenu je suportivna njega kamen temeljac liječenja otrovanog pacijenta.

Međutim, postoje slučajevi u kojima pravovremena primjena protuotrova može spasiti život.

Nalokson:

Rx: Dajte nalokson pacijentima sa znakovima, simptomima ili poviješću trovanja opioidima.

Nalokson se ne preporučuje za neonatalnu reanimaciju jer nedostaju podaci o njegovoj sigurnosti, doziranju i učinkovitosti.