Izvođenje kardiovaskularnog objektivnog pregleda: vodič

By Cristiano Antonino On Lipnja 8, 2023

Kardiovaskularni objektivni test važan je korak na razini jedinice intenzivne njege, budući da mnoge bolesti koje zahtijevaju primanje na JIL na primarnoj ili sekundarnoj osnovi uključuju sam kardiovaskularni sustav

Može se razumjeti kako znanje o fizičkoj procjeni kardiovaskularnog sustava igra važnu ulogu u fiziologiji i, prije svega, u patofiziologiji.

U ovom poglavlju ne želimo iscrpiti golemo polje kliničke kardiovaskularne znanosti, već pružiti alat za sustavnu analizu pacijenta s obzirom na kliničku stabilnost i arterijski i venski krvožilni sustav.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED: INSPEKCIJA

Tijekom kardiološkog objektivnog testa ispitivač stoji s desne strane bolesnika, a bolesnik može biti ležeći, ležeći na lijevom boku ili sjedeći (na desnoj strani kreveta ili uz povišeno uzglavlje); općenito u JIL-u pacijent se nalazi ležeći s uskom marginom mobilizacije.

Opća procjena provodi se dok je bolesnik ležeći, dok je lijevi bok rezerviran za bolju procjenu punktalnog ikterusa ili prisutnosti mitralnog valvularnog šuma; u sjedećem položaju bolje se procjenjuju karakteristike aortnog šuma.

Disanje: prisutnost tahipneje jedan je od najosjetljivijih znakova koji ukazuju na kardio-respiratornu patologiju; potrebno je procijeniti učestalost, ritmičnost i dubinu respiratornih činova (procjenjuju se nesvjesno za bolesnika, inače postoji tendencija hiperventilacije). Također se procjenjuje prisutnost ortopnoje i/ili dispneje.

Koža: U hemodinamici, koža je jedan od organa koji se najvidljivije procjenjuje za boju, jugularni turgor i impulse tlaka; pogledajte poglavlje o šoku (poglavlje 6) za više pojedinosti o korisnosti analize kože u tom pogledu.

Prekordijalni gaz: izbočenje iz prsnog koša cijelog prekordijalnog područja; ukazuje na kongenitalnu srčanu bolest/rani život, kada su prsa još uvijek deformirana.

PALPACIJA U KARDIOVASKULARNOM OBJEKTIVNOM PREGLEDU

Čini se da je palpacija srca u rutinskom kliničkom okruženju od male koristi i stoga se loše izvodi; obično se izvodi pomoću šake s 2 ravna prsta (obično kažiprsta i srednjeg prsta) na normalnom mjestu vrha prsta, s dlanom koji se nalazi na lijevoj parasternalnoj liniji.

Palpacijskom analizom procjenjuje se mjesto/veličina vrha ita.

Do prije nekoliko desetljeća mogao se proučavati pomoću apikokardiograma (APG), koji je procjenjivao pozitivnu/negativnu defleksiju različitih valova dobivenih prijenosom vrha ihtija na stijenku prsnog koša.

Ichthyto vrha: definira se kao prijenos kontrakcije interventrikularnog septuma kroz stijenku prsnog koša; općenito ima dimenzije slične novčiću i smješten je anteriorno od srčanog vrha; kroz njegove prostorne izmjene i različito vrijeme početka, mogu se dobiti informacije o srčanim komorama.

Vrijeme vršnog otkucaja:

Sistola: U normalnim slučajevima, normalna pulsacija predstavlja kratkotrajno pomicanje kože prema van na početku sistole, s povratkom u početni položaj na kraju sistole.

U slučaju hiperkinetičke pulsacije, postoji ihtus veće amplitude i općenito zbog hiperdinamičkih kardiovaskularnih situacija (kao što su hiperkinetički sindromi); može postojati dugotrajna pulsacija s lifting ihtusom, dugotrajnog trajanja, što uvijek ukazuje na srčanu patologiju (kao što je hipertrofija lijeve klijetke ili ventrikularna aneurizma) ili re-entrant pulsacija definirana kao značajan ponovni ulazak punktalnog ihtusa , koji se otkriva na kraju sistole; u tom se slučaju postavlja diferencijalna dijagnoza između oblika konstriktivnog perikarditisa/pleuroperikardijalnih priraslica (s opsežnim re-entry-jem) i ventrikularnog preopterećenja (s ograničenim re-entry-om).

Presistolija: Presistolički vrh je zbog titranja atrija, koji obično predstavlja taktilni ekvivalent IV tonusa u situacijama kada je ventrikularni teledijastolički tlak povišen.

Obično su to situacije s ventrikularnom hipertrofijom, ishemijskom bolešću srca, ventrikularnom aneurizmom, arterijskom hipertenzijom i/ili valvularnom/subvalvularnom stenozom aorte.

Protodijastola: obično zbog prepunjenosti ventrikula, to je taktilni ekvivalent tonusa III, u situacijama teške ventrikularne patologije kao što je mitralna insuficijencija, interventrikularni/interatrijski defekti i/ili kongestivno zatajenje srca.

Položaj ictus cordis:

Normalan ictus cordis: lokaliziran u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno u odnosu na lijevu hemiklavikularnu liniju, čije podrijetlo proizlazi iz anteriornog i desnog uvijanja apikalne regije (koji se odnosi na lijevu klijetku), javlja se na početku sistole (zbog spirale raspored vlakana miokarda).

Hipertrofija lijeve klijetke: ako je to značajno, septum se okreće oko svoje glavne osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (tako da lijeve komore postaju više prednje); kod koncentrične hipertrofije kardijalni iktus postaje istaknutiji, opsežniji od normalnog, dok se kod ekscentrične hipertrofije srčani iktus pomiče ulijevo i inferiorno.

Hipertrofija desnog ventrikula: septum se okreće oko glavne osi u smjeru kazaljke na satu (desne komore postaju više prednje), s lijevim parasternalnim/epigastričnim impulsom koji stvara prednja stijenka desne klijetke, što se najbolje palpira tenarnom eminencijom ruke ( smješten na lijevoj parasternalnoj razini).

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, PERKUSIJA:

U kardio-vaskularnom području perkusivna tehnika se ne koristi jer ne dodaje nikakve dodatne kliničke informacije onima dobivenim dobrim objektivnim testom, također je netočna i upitne dijagnostičke korisnosti.

AUSKULACIJA:

U kardiovaskularnom području, auskultacija je usredotočena na percepciju turbulentnih gibanja krvi i njezinih vibracija na srčanim zaliscima i/ili arterijskim stjenkama tako da se opažaju fonendoskopom (na različitim frekvencijama).

Auskultacijska žarišta su točke najvećeg intenziteta na kojima se mogu čuti zvukovi koji dolaze iz određenog zaliska; mitralno žarište se opaža na itto vrha, trikuspidalno žarište na lijevom V interkostalnom prostoru na lijevoj parasternalnoj liniji, aortno žarište na razini desnog II interkostalnog prostora na desnoj hemiklavikularnoj liniji i plućno žarište na razini lijevog II interkostalnog prostora na lijevoj hemiklavikularnoj liniji.

Osim toga, postoji Erbovo područje, smješteno u razini lijevog III interkostalnog prostora na lijevoj poluklavikularnoj liniji (neposredno ispod plućnog žarišta), gdje se bolje mogu uočiti određene patologije aorte.

Auskultacijska područja su različita periferna područja do kojih prvi dolaze različiti srčani tonovi; svaki se šum može proširiti u područja vlastite nadležnosti (osobito se mitralni šumovi mogu široko širiti), pa se samo efektom oduzimanja može zaključiti da je šum u aksilarnom području mitralne nadležnosti, a šum na vrat razina je u isključivoj nadležnosti aortnog zaliska.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED: PRVI TON

Prvi srčani ton predstavlja transformaciju akustične energije krvi na mitralnoj/trikuspidalnoj valvuli (prema nekim autorima nastaje kombinacijom dviju valvula, prema drugim ne) koja određuje početak sistole; strukturiran je od tri komponente: prva niskofrekventna komponenta, nakon koje slijedi glavna komponenta visoke frekvencije i visoke amplitude i završava posljednjom niskofrekventnom komponentom.

Struktura prvog tona naziva se trofazna.

I faza: predstavlja prve pokrete stijenke ventrikula, koja se brzo napinje oko nestišljivog ejekcijskog volumena;

Faza II: predstavlja povećanje tlaka zbog kontrakcije klijetki, s tim da je povezana vibracija atrio-ventrikularnih zalistaka koji generiraju visoke i intenzivne frekvencije (zapravo, predstavlja glavnu komponentu prvog tona);

Faza III: predstavlja povećanje tlaka koji teče u velike krvne žile, uz osciliranje njihovih korijena;

Intenzitet prvog tona je povezan i ovisi o inotropizmu (ΔP/Δt) u izravnoj korelaciji, o krutosti kvržica zaliska (u slučaju mitralne stenoze može se generirati pucanje pri zatvaranju) i o zalisku položaju, zapravo, veći intenzitet ukazuje na prisutnost u teledijastoli udaljenih listića ventila (kao tijekom tahikardije), a niži intenzitet ukazuje na prisutnost u teledijastoli bližih listića ventila (kao kod bradikardije).

Zapravo, treba imati na umu da se mitraglio/trikuspidalni valvularni pokret maksimalno otvara tijekom prve faze dijastole, a zatim se polako približava u kasnoj fazi; ova kasna faza se smanjuje dok ne nestane u slučaju tahikardije.

Otuda razumijevanje onoga što je ranije rečeno o intenzitetu prvog povezanog s otkucajima srca.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, DRUGI TON

Drugi ton predstavlja transformaciju akustične energije krvi na aortnom (ili plućnom) zalisku, što određuje početak dijastole; drugi ton ima višu visinu od prvog tona, puno intenzivniji u gornjim auskultatornim žarištima.

Ton nastaje zbog zatvaranja polumjesečevih zalistaka generiranih retrogradnim strujama zbog pada tlaka u ventrikulu tijekom faze otpuštanja, što rezultira vibracijom vaskularnih stijenki.

Intenzitet tona ovisi o vrijednostima tlaka sadržanim u različitim segmentima ventila; stoga je aortna komponenta obično mnogo intenzivnija.

Fiziološko cijepanje: normalno je da je tijekom udisaja udaljenost između A2 i P2 približno 0.04 sekunde, dok se u izdisaju A2 vraća sinkrono s P2.

Čini se da je ovaj fenomen povezan s prisustvom većeg venskog povratka krvi tijekom faze udisaja u desnim komorama (vidi Poglavlje 2.7.2), što zahtijeva dulje vrijeme pražnjenja ventrikula.

Fiziološko udvostručenje može biti konstantno naglašeno (osobito u slučaju plućne stenoze) ili se može mijenjati disanjem, ali biti sve više naglašeno (kao u slučaju bloka desne grane).

Fiksno razdvajanje: Fiksno razdvajanje se definira kao kada postoji tonska udaljenost koja ostaje konstantna između A2 i P2 (općenito oko 0.03-0.08 sekundi); ovaj mehanizam je povezan s prisutnošću lijevo-desnog šanta, s pojavom tijekom izdisaja povećanog punjenja desnih komora (kao u slučaju prohodnosti Botalovog kanala, interatrijalnog defekta itd.).

Dakle, tijekom faze udisaja dolazi do 'klasičnog' mehanizma fiziološkog udvajanja, a tijekom faze izdisaja snižavanje tlaka u desnim komorama (zbog smanjenja venskog povrata) dovodi do šanta s posljedičnim povećanjem lokalnog protok i postojanost udvostručenja, koje ostaje fiksirano pri auskultaciji.

Paradoksalno cijepanje: ovo se definira kao cijepanje gdje tijekom udisaja A2 postaje sinkrono s P2, dok se tijekom izdisaja udaljenost između P2 i A2 produljuje na oko 0.04 sekunde.

Ovo je fenomen povezan s odgođenim zatvaranjem aortnog zaliska kao u slučaju stenoze aortnog zaliska, izražene hipertenzije, dekompenzacije lijeve klijetke, itd.).

TREĆI TON U KARDIOVASKULARNOM OBJEKTIVNOM PREGLEDU:

Treći ton je definiran kao niskofrekventni protodijastolički ton, čujan u ventrikularnim komorama (osobito na lijevom torakalnom rubu) kao tupi šum, koji se javlja otprilike 0.12-0.15 sekundi nakon drugog tona (dakle, općenito se dobro čuje) , čija prisutnost dovodi do pojave protodijastoličkog galopa (ventrikularnog podrijetla).

Smatra se da je stvaranje trećeg tona povezano s atrio-ventrikularnom razlikom tlaka s dva moguća izvora:

Valvularno podrijetlo: dolazi do pucanja chordae tendineae zbog viška tlaka u otvoru atrio-ventrikularnog zaliska; ovo iznenadno pucanje (povezano s iznimno krutim strukturama ili obrnuto vrlo labavim) generiralo bi zvuk.

Mišićno podrijetlo: vibracije se javljaju u muskulaturi lijeve klijetke zbog brzog i naglog punjenja (kao kod dijastoličke disfunkcije ili ozbiljne sistoličke disfunkcije).

Prisutnost trećeg tona može biti parafiziološka u mladih ljudi nakon tjelesnog napora, dok u odraslih gotovo uvijek ukazuje na preopterećenje klijetke dijastoličkog porijekla s insuficijencijom klijetke.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, ČETVRTI TON:

Ono što se naziva četvrti ton je teledijastolički (ili također presistolički) ton, čujan kao niskofrekventni tupi zvuk, koji se stvara oko 0.06-0.10 sekundi nakon P vala u EKG-u, neposredno prije prvog tona; njegova prisutnost dovodi do pojave presistoličkog galopa (atrijalnog podrijetla).

Smatra se da izvor četvrtog tona stvaraju pretklijetke zbog pretjerane kompresije krvi, osobito tijekom sistole atrija s povećanom kontraktilnom aktivnošću samog atrija (vidi Poglavlje 2.7.4).

Glavni uzroci su arterijska hipertenzija, teška stenoza aortne valvule (s maksimalnim gradijentima većim od 70 mmHg), hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija, ishemija miokarda, mitralna insuficijencija.

OSTALI ZVUKOVI

Pucanje otvaranja: ovo je pucanje otvaranja mitralnog zaliska, koje je često češće od relativnog šuma; to je visokofrekventni zvuk koji se javlja nakon 0.07-0.12 s od drugog tona, dobro čujan na lijevoj parasternalnoj regiji na inserciji ipsilateralne IV kosti, intenzitetom neovisnim o fazi udisaja.

Smatra se da je povezana s iznenadnom napetosti mitralnih kvržica (poput razvijanja jedara u čamcu) zbog značajne razlike tlaka između atrija i ventrikula.

Intenzitet i kašnjenje zvuka ovise o valvularnim anatomskim promjenama (kao što su kalcifikacije) i veličini transvalvularnog gradijenta tlaka.

Puk na otvaranju nestaje kada listići postanu previše kruti i više nisu fleksibilni i/ili ako je prisutna mitralna insuficijencija.

By:

-mitralna stenoza (najčešće stanje);

-mitralna regurgitacija;

-prožimanje Botalovog kanala;

-ventrikularni septalni defekt;

-miksom atrija;

-valvulne proteze;

-parafiziološki (nakon tjelesnog napora zbog hiperkineze protoka).

Protosistolički klik: to je ejekcijski klik, ekvivalentan otvaranju aortalnih i/ili plućnih semilunarnih zalistaka (u slučaju stenoze zaliska) ili iz korijena aorte (kod bolesnika bez patologije zaliska); to je zvuk koji se odnosi na treću fazu prve komponente tona, zbog vibracije korijena velikih krvnih žila.

Općenito je posljedica stenoze aortnog zaliska, hiperkinetičkih stanja (zbog ubrzanog izbacivanja iz lijeve klijetke), aortoskleroze (osobito u starijih bolesnika) i/ili hipertenzivne kardiovaskulopatije (zbog prisutnosti zakrivljenog, sklerotičnog, nepopustljivog korijena aorte povezana s ubrzanim izbacivanjem iz lijeve klijetke).

Mezo-telesistolički klik: ovo je klik koji se javlja u mezo-telesistoličkoj fazi (mnogo kasnije od proto-sistoličkih klikova), često se pogrešno smatra tonom u djeliću sekunde.

Općenito je posljedica različitih situacija kao što su asinkrona diskinezija/kontrakcija miokarda, disfunkcija papilarnog mišića, mitralni prolaps (od miksomatozne degeneracije s izbočenjem kvržice u atrij).

Trljanje perikarda: šum trljanja perikarda obično je trofazičan (sastoji se od sistoličke, protodijastoličke i presistoličke komponente), rjeđe je bifazičan ili monofazičan.

Ima svojstvo da postaje naglašen udisajem spuštanjem dijafragme, pri čemu se parijetalni perikard i prednji visceralni perikard spajaju.

Općenito ima oštar i reski ton, koji se ponekad percipira kao vibracija, prolaznog je karaktera i nestaje zbog prekomjernog perikardijalnog izljeva.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Zvuk pejsmejkera: ovo se smatra 'dodatnim zvukom' koji proizvodi električni pacemaker, zbog difuzije električne struje u obližnje interkostalne živce, proizvodeći kontrakcije interkostalnih mišića.

Ima tendenciju smanjenja intenziteta pri udisaju.

Obično je to šum koji se jasno razlikuje od srčanih tonova.

Ritmovi galopa: trotaktni slijedovi u kojima postoji dodan ton sistoličkog/dijastoličkog podrijetla (koji su III ili IV ton) definirani su kao takvi i općenito se javljaju velikom učestalošću.

To su slabi, niskofrekventni tonovi (stoga se mogu procijeniti zvonom fonendoskopa) koji se čuju kada pacijent leži na leđima, dok se čine slabijima ako pacijent sjedi ili je u ortostaznom položaju.

Sistolički galop: ovo je sistolički dodatni zvuk (koji može biti protosistolički, mezosistolički ili telesistolički), gdje se dodani zvuk naziva klik-sistolički.

Može jako varirati u intenzitetu, osobito ovisno o položaju pacijenta i činovima disanja; najbolje se čuje u apiko-sternalnom području.

Dijastolički galop: je dijastolički dodatni šum različitog podrijetla; može biti atrijalnog podrijetla (presistolički) gdje je dodani ton IV ton, ventrikularnog podrijetla (protodijastolički) gdje je dodani ton III ton ili sumacije (obično mezodijastolički) gdje je dodani ton posljedica spajanja III s IV tonom, stanje kojem dodatno pogoduje skraćenje dijastole tahikardijom; u onim rijetkim slučajevima kada ne dolazi do potpunog stapanja dvaju dodanih tonova i javlja se "četverostruki ritam" (lokomotivni ritam).

ŠUMOVI NA SRCU:

Krvna turbulencija je temelj fizičkog objašnjenja šumova, definiranih kao percepcija turbulentnog gibanja krvi; na temelju omjera (radijus x brzina x gustoća)/viskoznost dobiva se Reynoldov broj; pri konstantnoj gustoći i viskoznosti (osim kod onkohematoloških patologija), radijus strukture i brzina krvi mogu dovesti do povećanja Reynoldovog broja, dakle do pojave turbulentnog gibanja.

Stoga se može reći da velika brzina, lokalna stenoza, vaskularna ektazija i kombinacija stenoze/ektazije dovode do povećanog turbulentnog gibanja krvi, dakle pojačanog puhanja.

Lokacija: čini se bitnim opisati početno područje šuma (mitralni, trikuspidalni, aortni, plućni) i njegovo zračenje (prema aksili, prema vratu, itd.).

Vrijeme: vrijeme šumova jedna je od osnovnih karakteristika za klasifikaciju šumova i zapravo se temelji na fazi srčanog ciklusa u kojem se javljaju (sistolički/dijastolički/kontinuirani). Osim toga, mogu se stratificirati prema podfazi srčanog ciklusa u kojoj se javljaju: 'proto' kada je rana faza, 'mezo' kada je međufaza, 'tele' kada je kasna faza i 'pan' kada je cijela faza.

Intenzitet: klasično, intenzitet udisaja kategoriziran je na ljestvici od 0 do 6, gdje se dah od 1/6 čini vrlo blagim, vrlo tihim i općenito nije primjetan odmah, već samo uz odgovarajuću koncentraciju i tišinu, dah intenziteta 2/6 čini se blagim (tihim), ali odmah vidljivim auskultacijom. Udisaji intenziteta 3/6 definirani su kao umjereno lagani, srednjeg intenziteta i dobro čujni, dok su udisaji intenziteta 4/6 definirani kao intenzivni (glasni) s podrhtavanjem koje se čini osjetnim kada je fonendoskop potpuno oslonjen. Intenzitet 5/6 udaha je intenzivan (glasan) s drhtajem koji je primjetan čak i s djelomično odvojenim fonendoskopom, a intenzitet 6/6 udaha je vrlo intenzivan s podrhtavanjem koji je primjetan čak i kad je fonendoskop potpuno odvojen.

Oblik: šumovi se također mogu definirati prema njihovom vremenskom tijeku, klasično stratificirani u crescendo ili decrescendo oblike, ili dijamantne oblike (kada imaju crescendo i decrescendo fazu).

Frekvencija: udisaji se klasificiraju prema frekvenciji zvuka na kojoj se percipiraju u niskofrekventne oblike (oko 80 Hz), srednjefrekventne oblike (oko 80-150 Hz) i visokofrekventne oblike (preko 150 Hz).

Kvaliteta: kvaliteta daha osebujna je karakteristika koja ovisi o vrsti uključenog zaliska i vrsti oštećenja koje se stvara, jer ova dva aspekta određuju intenzitet i vrstu turbulentnog gibanja. Možete imati hrapav dah (oštre kvalitete), sibilan dah, cvrkutav dah, sladak dah (s više glazbenog karaktera) ili dah s drugim osebujnim karakteristikama (galebov krik, itd.).

Sistolički pufovi:

Od izbacivanja: šum se javlja u sistoli (prije ili nakon otvaranja polumjesečevih zalistaka), u obliku "dijamanta", generiran transvalvularnom razlikom tlaka (između ventrikula i arterije). Ozbiljnost valvulopatije korelira s odgodom vršnog intenziteta šuma: što je intenzitet kasniji, veća je opstrukcija. Tipično od valvularne stenoze aorte: (i valvularne i subvalvularne), od hipertrofične kardiomiopatije (diferencijalna dijagnoza sa valvularnom stenozom, ali obično nema drugi ton jer je prekriven šumom koji počinje prije otvaranja valvule), od stanja visokog protoka (što je veći sistolički izlaz, veći je 'šum protoka') i u slučajevima postvalvularne ektazije.

Od regurgitacije: u ovim slučajevima šum se javlja u sistoli, tijekom izovolumetrijske kontrakcije (zbog toga uključuje I ton), a intenzitet/trajanje je paralelan s gradijentom tlaka preko otvora odakle nastaje. Obično je posljedica retrogradnog protoka krvi iz klijetki u atrij preko AV ušća koje je inkontinentno i/ili zbog prisutnosti interventrikularnog defekta; pansistolički oblik povezan je s gotovo konstantnom razlikom tlaka, kvaliteta je općenito 'puhanje' zbog visokog tlaka i uskog otvora. Intenzitet šuma korelira s težinom valvulopatije. Tipično od mitralne insuficijencije, interventrikularnog defekta, trikuspidalne insuficijencije.

Dijastolički šumovi:

Od izbacivanja: šum se javlja na kraju dijastole, teledijastolički (ponekad mezo/teledijastolički), često s presistoličkim pojačanjem zbog komponente sistole atrija.

Nastaje zbog stenoze valvularnih ušća (najčešće mitralnog zaliska) također zbog djelomičnog sraštavanja dvaju listića i/ili chordae tendineae.

Oblik šuma povezan je s transvalvularnom razlikom tlaka, s presistoličkom akcentuacijom zbog povišenog intraatrijalnog tlaka.

Od regurgitacije: šum se javlja na početku dijastole, smanjuje se, različitog trajanja; obično je posljedica aortne insuficijencije ili plućne insuficijencije s transvalvularnim gradijentom tlaka koji nastaje zbog inkontinencije semilunarnih zalistaka. Ozbiljnost je u korelaciji s trajanjem šuma.

Kontinuirano puhanje:

Kontinuirani šumovi su šumovi koji traju kroz sistolu i dijastolu bez prekida, obično zbog prisutnosti šantova između krvnih žila; šum nastaje u diferencijalnoj dijagnozi s valvulopatijama.

Tipični oblici kontinuiranog šuma su prohodnost Botalovog kanala (najčešće stanje u populaciji), prisutnost šantova u aorto-pulmonalnom prozoru, prisutnost visokih interatrijalnih defekata s insuficijencijom aortne valvule, ruptura aneurizme Valsalvin sinus u atriju ili desnom ventrikulu, prisutnost šuma štitnjače (u slučaju hipertireoze), prisutnost venskog zujanja (ubrzani venski protok) i/ili prisutnost perifernih morfoloških abnormalnosti ili kirurških anastomoza.

NEPATOLOŠKI ŠUMOVI:

Nalaz šuma nije uvijek pokazatelj patologije; postoje mnoge situacije u kojima je nalaz šuma jednostavno pokazatelj povećanja turbulentnog krvotoka, a da to ne znači samo valvulopatiju.

Takvi šumovi (definirani kao 'nepatološki') dalje se klasificiraju u nevine šumove, fiziološke šumove i relativne šumove.

Nevino mrmlja:

Nedužni šumovi su bezopasni šumovi koji nisu povezani sa strukturnim ili funkcionalnim promjenama u srcu; u djetinjstvu otprilike 50% pacijenata ima nedužni šum koji može trajati godinama i zatim iznenada nestati.

Apikosternalni šumovi: to su šumovi čiji se najveći intenzitet uočava u apikosternalnoj regiji;

TeLesistolički šum: najbolje se opaža na vrhu, može započeti nakon sistoličkog klika i/ili sistoličkog galopa; mora se isključiti da je to posljedica disfunkcije papilarnih mišića i/ili mitralnog prolapsa; ako je tako, to nema klinički i/ili prognostički učinak.

Apikalno-muzički sistolički šum: to je šum koji se najbolje percipira na srčanom vršku ili lijevom donjem rubu prsne kosti (rijetko i duž plućnog područja); na fonokardiogramu se javlja ujednačenom frekvencijom (glazbenog karaktera). To je vrlo čest šum u dječjoj dobi, bez patološkog značaja.

Sindrom ravnih leđa: ovo je šum intenziteta 1-3/6, sekundaran zbog gubitka normalne dorzalne kifoze, s asimptomatskom kompresijom srca i velikih krvnih žila. Ova anatomska abnormalnost dovodi do stvaranja turbulentnog gibanja krvi koje se opaža duž lijevog ruba prsne kosti/III interkostalnog prostora, smanjujući se pri udisaju. Dokazano je da pritisak na prsni koš pojačava intenzitet šuma.

Šumovi u 2. interkostalnom prostoru: to su nepatološki šumovi čiji se najveći intenzitet uočava u razini lijevog 2. međurebarnog prostora;

Plućni sistolički ejekcijski šum: ovo je vrlo čest šum, povezan s prisutnošću funkcionalne stenoze u izlaznoj komori desne klijetke ili u plućnoj arteriji, uz stvaranje vrtložnih pokreta. Prvo je od patološkog značaja.

Trudnički šum: ovo je kontinuirani šum s dijastoličkom akcentuacijom, često prisutan u drugom tromjesečju trudnoće, u puerperiju i/ili tijekom dojenja. Najčešći je na 2. interkostalnom prostoru, a obliterira se kompresijom fonendoskopom; smatra se da je to zbog velikog protoka između aorte i unutarnjih arterija dojke.

Sindrom ravnih leđa: vidi prethodni paragraf.

Cervikalni šumovi: to su šumovi koji se najbolje uočavaju u razini krvnih žila na vratu;

Vensko zujanje: kontinuirani je šum s dijastoličkim naglašavanjem (prisutno u 95% djece), najintenzivnije ispod sterno-kleido-mastoidnog mišića, a najbolje se čuje dok pacijent sjedi. Ponekad se može prenijeti na II-III interkostalni prostor, biti obliteriran kompresijom vratnih vena i naglašen okretanjem glave kontralateralno. Prisutan je kod odraslih s teškim hiperkinetičkim stanjima kao što su anemija, tireotoksikoza, trudnoća itd.

Supraklavikularni arterijski šum: ovo je šum koji se čuje u supraklavikularnom području, koji često simulira aortalni/plućni šum od stenoze; to nije pansistolički šum, već se čini puno intenzivnijim nad cervikalnim žilama, izbrisan kompresijom karotidnih/suklavikularnih arterija. Lišen je patološkog značaja.

Bezazleni dijastolički šumovi: oni nisu sinonim za organske šumove, već su 'šumovi protoka', auskultirani na srčanom vršku u situacijama koje su popraćene visokim izlaznim šumom (cirkulacijska hiperkineza/hiperdinamska stanja). Normalnost EKG-a/ehokardiografije omogućuje isključivanje lokalnih patologija; nemaju prognostički učinak.

2) Fiziološki šumovi:

Fiziološki šumovi su turbulentni pokreti koji se nalaze u hiperdinamičnim stanjima, a povezani su zapravo s povećanjem brzine cirkulacije krvi. Mogu biti parafiziološki kao u slučaju tjelesnog vježbanja i/ili emocionalnih reakcija (strah, tjeskoba) ili patološki kao indikacija ekstrakardijalne patologije kao što je u slučaju vrućice, tireotoksikoze, feokromocitoma, anemije (CAVE: viskoznost krvi je smanjeno), kronično plućno srce; beri-beri, AV fistule (iz trudnoće, ciroze jetre, kosti Paget, vlastite fistule) itd.

3) Relativni šumovi:

Relativni šumovi su šumovi uzrokovani strukturnim promjenama koje ne utječu ni na zaliske niti na bilo kakvu abnormalnu srčanu i/ili vaskularnu komunikaciju; za razliku od organskih šumova, oni imaju tendenciju nestajanja nakon odgovarajuće terapije koja poboljšava ventrikularni inotropizam i ispravlja svaku kardiomegaliju. Primjeri mogu biti točkasti holosistolički šum zbog mitralne insuficijencije (sekundarno u odnosu na dilataciju lijeve klijetke), lijevi parasternalni/ksifoidni holosistolički šum zbog trikuspidalne insuficijencije (sekundarno u odnosu na dilataciju desne klijetke) ili dijastolički šum zbog relativne mitralne stenoze, sekundarno u odnosu na dilataciju ventrikula nije praćena ekspanzijom valvularnog fibroznog ruba.