Stres i nevolja tijekom trudnoće: Kako zaštititi i majku i dijete
Stres i nevolja tijekom trudnoće: „Osjećam se kao da sam slomljena. Ja sam najgora trudnica ikad”
Riječi su žene s kojom su razgovarali dr. sc. Aleksandra Staneva i kolege dok su provodile studiju o tome kako žene doživljavaju i tumače psihološke nevolja dok su trudne.
Studija je objavljena u Health Care for Women International iz lipnja 2017.
Ono što su naučili je da mnoge žene doživljavanje nevolje tijekom trudnoće naliježe na nerealna kulturološka očekivanja i potiče pretjeranu krivnju.
Žene navode da se osjećaju potpuno odgovorne za dobrobit svojih beba.
Uz sve veću medijsku pozornost na štetne učinke stresa na fetuse, neke žene vjeruju da bi trebale ostati sretne i spokojne tijekom cijele trudnoće, a ako to ne čine, njihova je greška.
Dakle, što nam dosadašnja istraživanja zapravo govore o učinku prenatalnog stresa majke na potomstvo?
Prvo, nekoliko riječi o pojmu "nesreća".
U kontekstu istraživanja o učincima prenatalnih majčinih psiholoških stanja na potomstvo, “distres” obuhvaća majčinu anksioznost, depresiju i percipirani stres.
To je zato što su dosadašnje studije otkrile da bilo koji od njih, ili bilo koja njihova mješavina, ima slične učinke na potomstvo.
Premda postoje neke razlike, većina istraživača smatra da ih je vrijednije ispitati zajedno.
ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM KATALO NA HITNOM EXPO
Distres tijekom trudnoće: primjer slučaja
Delia* je 28-godišnja žena s ponavljanom velikom depresijom i posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) koji proizlazi iz dugotrajne emocionalne, fizičke i seksualne traume u djetinjstvu.
Svoju dvogodišnju kćer Keishu sama odgaja s ograničenim financijskim sredstvima i stambenom nesigurnošću.
Dok je bila trudna s Keishom, bila je pod velikim stresom i teškom depresijom.
Zbog trudnoće se osjećala ranjivo i pojačala simptome PTSP-a.
Prije je dobro reagirala na sertralin, ali ga je prekinula jer je smatrala da ne smije uzimati lijekove tijekom trudnoće.
Njena trudnoća bila je zakomplicirana preeklampsijom, što je bilo zastrašujuće.
Keisha je rođena mjesec dana ranije; bila je zdrava beba, ali izbirljiva.
Kao mala je osjetljiva i sa strahom reagira na nove situacije.
Delia je upravo saznala da je ponovno trudna.
Prisjećajući se koliko je njezina posljednja trudnoća bila teška i kako je to moglo utjecati na Keishu, odlazi kod psihijatra, dr. Wilkinsa, za ideje o tome kako održati mentalnog zdravlja.
Kako bismo pružili kontekst kako psihijatar može pomoći, pregledat ćemo neke relevantne informacije.
Homeostaza, alostaza i alostatsko opterećenje
Kao uvod u razumijevanje učinaka stresa tijekom trudnoće, pomaže razumjeti kako se tijela općenito nose sa stresom.
Određeni tjelesni sustavi moraju se održavati u uskim rasponima da bi djelovali učinkovito.
Primjeri su pH krvi i tjelesna temperatura.
Procesi koji održavaju ove sustave unutar dometa poznati su kao homeostaza.
Stres može poremetiti homeostazu.
Kako bi se suprotstavili prijetnjama homeostazi, naša tijela mobiliziraju osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (HPA), simpatički živčani sustav i imunološki sustav.
Ta mobilizacija je poznata kao alostaza.
Na primjer, simpatički živčani sustav priprema tijelo za borbu ili bijeg aktivacijom srca, krvnih žila i mišića, a imunološki sustav priprema se za odgovor na moguće rane ili infekcije. Mobiliziranje tih odgovora povremeno poboljšava zdravlje.
Vježbanje je primjer zdrave alostaze.
Kao i kod povremenih fizičkih izazova, povremeni kognitivni i/ili emocionalni izazovi mogu promicati zdravlje.
Na emocionalnoj razini, nedovoljan izazov može dovesti do dosade, afektivnog stanja koje može potaknuti osobu da traži nove ciljeve i pozitivnu stimulaciju.
Nasuprot tome, kada se alostatski procesi stalno i kronično mobiliziraju, plaćamo cijenu.
Rezultirajuće trošenje poznato je kao alostatsko opterećenje.
Visoko alostatsko opterećenje uključuje fiziološku disregulaciju više tjelesnih sustava koja doprinosi bolesti.
Trudnoća je sama po sebi fiziološki stresor.
Ponekad se naziva i prirodnim testom stresa, otkrivajući ranjivost na kardiovaskularne bolesti, dijabetes, depresiju i druga stanja.
Dodavanje psihičkog stresa, traume i/ili kroničnih društvenih napetosti kao što su ekonomska deprivacija i rasizam može dovesti do značajnog alostatskog opterećenja tijekom trudnoće.
To može utjecati na vjerojatnost nepovoljnih ishoda trudnoće i može utjecati na razvoj fetusa.
Baš kao što različiti obrasci stresa mogu biti zdravi ili nezdravi za ljude općenito, dosadašnja istraživanja sugeriraju da različiti obrasci prenatalnog stresa mogu promicati ili ometati zdrav razvoj fetusa.
Zdrav stres tijekom trudnoće
Kako istraživači mogu znati kako fetusi reagiraju kada su njihove majke pod stresom?
Jedan posebno koristan trag je kako se fetalni otkucaji srca mijenjaju kao odgovor na majčin stres.
Za vraćanje homeostaze pod stresom, važno je da se neki parametri fleksibilno razlikuju (na primjer, broj otkucaja srca) kako bi ostali (na primjer, krvni tlak) ostali konstantni.
Iz tog razloga, varijabilnost otkucaja do otkucaja fetalnog otkucaja je pokazatelj zdravlja.
Kada trudnica doživi blagi do umjereni povremeni stres, njezin fetus reagira privremenim povećanjem varijabilnosti otkucaja srca.
Taj se odgovor na majčin stres pojačava kako fetus sazrijeva i postaje sve bolje povezan s fetalnim pokretima.
Ove promjene upućuju na to da fetus postaje sve vještiji u normalnoj alostazi, što može potaknuti zdrav razvoj kasnije u životu.
Istraživanje dr. sc. Janet DiPietro, objavljeno u časopisu Adolescent Health u kolovozu 2012., pokazuje da novorođenčad koja su bila izložena blagom do umjerenom povremenom majčinom stresu u maternici imaju bržu neuralnu provodljivost, u skladu s hipotezom da izlaganje zdravom stresu u maternici unaprijedili njihov neuralni razvoj.
Slično, mala djeca koja su bila izložena blagom do umjerenom povremenom majčinom stresu in utero pokazuju napredniji motorički i kognitivni razvoj.
Nezdrav stres tijekom trudnoće
Za razliku od blagotvornih učinaka povremenog blagog do umjerenog stresa majke na razvoj fetusa, teški i/ili kronični majčinski stres povezan je s većim rizicima za štetne perinatalne ishode i dugotrajne štetne učinke na potomstvo. Razlika se može otkriti u maternici.
Fetusi trudnica koje imaju visoku anksioznost imaju tendenciju da imaju otkucaje srca koji su reaktivniji na akutne stresore.
Fetusi trudnica s niskim socioekonomskim statusom obično imaju smanjenu varijabilnost između otkucaja.
Kada majčinski stres dosegne razinu klinički dijagnostičkog poremećaja koji se ne liječi, mogu nastupiti dugotrajni štetni učinci.
Na primjer, neliječena velika antenatalna depresija povezana je s povećanim rizikom od prijevremenog poroda i niskom porođajnom težinom.
Dojenčad i mala djeca izložena majčinoj depresiji u maternici pokazuju pretjerani plač; smanjen motorički i jezični razvoj; i više nevolje, straha i sramežljivosti nego potomci koji nisu izloženi majčinoj depresiji.
Djeca i adolescenti izloženi prenatalnoj majčinoj depresiji imaju povećan rizik od emocionalnih, bihevioralnih i kognitivnih problema.
Epigenetika i fetalno programiranje
Sve je više dokaza da intrauterina izloženost okolišu može "programirati" fetus da se razvije na određeni način.
Pretpostavlja se da ovo programiranje daje evolucijsku prednost korištenja intrauterinih znakova za predviđanje onoga što čeka u vanjskom svijetu i razvijanje u skladu s tim.
Primjer je da kada su žene trudne tijekom gladi, njihovo potomstvo ima veću vjerojatnost da će imati prekomjernu tjelesnu težinu i doživjeti smanjenu toleranciju glukoze kasnije u životu.
Pretpostavlja se da su fetusi izloženi gladi razvili "štedljiv fenotip" kako bi se prilagodili okolišu siromašnom resursima.
Zdravstveni problemi nastaju kada postoji neusklađenost između intrauterinog okoliša i vanjskog svijeta - na primjer, kada pojedinac koji je razvio spor metabolizam kao odgovor na in utero nutritivnu deprivaciju odrasta u okruženju punom hrane.
Postoje dokazi da se fetalno programiranje događa i kao odgovor na majčin psihički stres.
Ako će se fetus roditi u svijetu ispunjenom stalnim opasnostima, on bi mogao biti prilagodljiv za razvoj vrlo reaktivnog sustava odgovora na stres.
Čini se da se to događa s potomcima žena koje doživljavaju dugotrajne, klinički značajne razine tjeskobe, depresije i stresa tijekom trudnoće.
Kod beba, izloženost značajnom majčinom stresu u maternici povezana je s povećanom fiziološkom i bihevioralnom reakcijom na stres, kao što je rutinsko ubijanje pete pri rođenju.
S vremenom, hiperreaktivni fiziološki odgovori potomstva mogu doprinijeti lošem zdravlju.
Smatra se da se fetalno programiranje događa epigenetskim putovima - čimbenicima okoline koji pokreću molekularne procese koji mijenjaju ekspresiju fetalnih ili placentnih gena.
Glavni oprez u vezi s istraživanjem fetalnog programiranja je da je teško odvojiti učinke inutero okoline od drugih utjecaja.
Studije su ispitale reaktivnost novorođenčeta na stres, povezanost mozga i temperament kako bi se odvojili in utero od utjecaja okoline nakon rođenja.
Na primjer, novorođenčad žena koje su imale neliječenu antenatalnu depresiju pokazuju smanjenu povezanost između njihovog prefrontalnog korteksa i amigdale.
To je povezano s povećanom reaktivnošću otkucaja srca kada su bili fetusi.
Ono što je posebno teško razdvojiti su zajedničke genetske sklonosti.
Vjerojatno je da genetski i epigenetski čimbenici u interakciji daju različite razine otpornosti i ranjivosti.
Rodne razlike u odgovoru na utero majčinski stres
Istraživanje dr. Catherine Monk i njezinog tima objavljeno 26. studenog 2019. u PNAS-u pokazuje da je manja vjerojatnost da će žene s klinički značajnim razinama prenatalnog stresa roditi dječake nego žene s normalnom razinom stresa.
Ovo i druga istraživanja upućuju na to da se ženski fetusi mogu učinkovitije prilagoditi in utero stresorima općenito, uključujući upalu i pothranjenost.
Stoga je veća vjerojatnost da će ženski fetusi preživjeti.
Međutim, oni mogu biti ranjiviji na naknadne izazove mentalnog zdravlja kao rezultat in utero izloženosti majčinoj nevolji.
Socijalna podrška može utjecati na ovaj rodni učinak.
Vjerojatnije je da će trudnice u nevolji s visokom razinom socijalne podrške roditi sinove nego trudnice s niskom razinom socijalne podrške.
Međugeneracijski prijenos nedaća
Baš kao što postoje izrazite nejednakosti u međugeneracijskom prijenosu bogatstva, mogu postojati izrazite nejednakosti u međugeneracijskom prijenosu zdravlja.
Na ishode trudnoće utječu ne samo akutni stresori tijekom trudnoće, već i traume trudnice u prošlosti i kumulativni životni stres.
Oni su, pak, oblikovani kroničnim naprezanjima okoliša kao što su ekonomska deprivacija, rasizam, spolna diskriminacija i izloženost nasilju.
Posebno mogu biti pogođene trudnoće žena koje imaju višestruka intersekcijska područja s nedostatkom.
Koncept intersekcionalne nedaće također se može primijeniti in utero.
Fetus koji je izložen značajnoj majčinoj nevolji također može biti izložen drugim štetnim utjecajima, kao što su zagađivači i loša prehrana.
Područje trenutnog proučavanja je događa li se međugeneracijski prijenos nedostataka dijelom putem epigenetskih promjena.
U životinjskim modelima, roditeljske epigenetske promjene uzrokovane stresom iz okoliša mogu se prenijeti na sljedeće generacije.
Još nije jasno događa li se to kod ljudi.
Također je moguće da bi de novo epigenetske promjene mogle nastati u fetusu zbog štetnih učinaka na mentalno zdravlje majke od prethodnih majčinih trauma ili trajnih nedostataka.
Na primjer, postoje dokazi da je reaktivnost majke na stres pojačana prethodnim traumama i visokim kumulativnim stresom.
Postoje i preliminarni podaci koji upućuju na to da se međugeneracijski prijenos oštećenja može dogoditi putem genetskih promjena placente.
Studija dr. sc. Kelly Brunst i njezinih kolega objavljena u Biološkoj psihijatriji 15. ožujka 2021. pokazala je da su žene koje su doživjele višu razinu kumulativnog stresa tijekom života imale višu razinu mitohondrijskih mutacija placente.
Mogu li se epigenetske promjene preokrenuti?
Pojam promjena u ekspresiji gena koje narušavaju zdravlje koje se neprestano prenosi s generacije na generaciju daje mračnu pesimističnu sliku.
Na sreću, dokazi upućuju na to da se epigenetske promjene povezane s nedaćama mogu preokrenuti.
Na primjer, štakori koji su bili izloženi antenatalnom stresu imaju smanjenu gustoću aksona i promijenjeno ponašanje.
Pružanje obogaćenog okoliša trudnim štakorima i njihovim potomcima (pojačana društvena interakcija, veći kavezi i raznovrsni objekti za penjanje) ublažava ove štetne učinke.
Studije na ljudima sugeriraju da ljudi izloženi nepovoljnom okruženju u maternici mogu postići mentalno zdravlje, ali im je možda potrebna veća podrška.
Također će možda morati više raditi na održavanju mentalnog zdravlja kroz stalnu brigu o sebi.
Ljudi koji su bili izloženi značajnoj majčinoj nevolji u maternici također mogu imati znatnu otpornost; uostalom, njihove su majke bile preživjele.
Detoksikacija stresa tijekom trudnoće: kako može pomoći Delijin psihijatar?
Nakon procjene Delije, dr. Wilkins je vidio da ima tešku depresivnu epizodu i aktivne simptome PTSP-a u kontekstu kroničnog opterećenja okoliša.
Dr. Wilkins je bio svjestan da ova razina antenatalnog stresa može povećati rizik od komplikacija u trudnoći i nepovoljnih ishoda za Deliju i njezino dijete. Dok je njegov prvi impuls bio da prepiše sertralin, shvatio je važnost postavljanja pozornice s psihoedukacijom i izgradnjom odnosa. Evo što je učinio:
Potvrdio je njezinu zabrinutost i podržao njezinu tešku odluku da ga dođe vidjeti.
Objasnio razliku između zdravog i nezdravog stresa na način koji je razjasnio da Delia nije kriva što je naudila svojoj bebi.
Objašnjena pristranost propuštanja, što je sklonost da se više brinemo o rizicima stvari koje radimo (na primjer, uzimanja ili propisivanja lijekova) nego o rizicima nepoduzimanja bilo čega (na primjer, ostavljanje simptoma neliječenim).
Izazvao je njezinu zabrinutost zbog neliječenih simptoma i njezinu zabrinutost zbog lijekova.
Raspravljalo se o perinatalnim rizicima neliječenih simptoma u odnosu na rizike sertralina na jeziku na koji bi se Delia mogla odnositi.
Objašnjava ulogu psihoterapije kao alternativne ili dodatne intervencije.
Uz ova objašnjenja, Delia je odlučila nastaviti s primjenom sertralina.
Svidjela joj se ideja interpersonalne psihoterapije, ali nije mogla osobno prisustvovati zbog nedostatka novca za brigu o djeci i prijevoz.
Dr. Wilkins organizirao je psihoterapiju putem telezdravstva.
Sertralin i psihoterapija bili su izvrstan početak, ali s obzirom na stalni napor koji je Delia doživljavala, dr. Wilkins je smatrao da nisu dovoljni.
Objasnio je koncept pretvaranja kroničnog stresa u povremeni stres stvaranjem "oaza" mira u inače stresnom životu.
Pitao je Deliju kako bi to mogla učiniti. Napomenula je da su joj ples i čitanje grafičkih romana bile aktivnosti koje su joj bile ugodne i opuštajuće i da nije radila nijedno od toga otkako se Keisha rodila.
Sada kada je vidjela kako te aktivnosti mogu poboljšati njezino zdravlje i zdravlje njezine bebe, prestala ih je smatrati "gubljenim vremenom".
Pristala je to raditi nekoliko puta tjedno dok Keisha drijema.
Također je identificirala da su se i ona i Keisha osjećale opušteno dok su se bojale, pa je odlučila da zajedno mogu učiniti više od toga.
Dr. Wilkins je također uputio Deliju socijalnom radniku koji joj je pomogao u identificiranju stambenih i financijskih resursa, smanjujući dio njezine kronične ekološke napetosti.
Stres i distres tijekom trudnoće: kliničke implikacije
Iako je potrebno mnogo više istraživanja kako bi se u potpunosti razumio utjecaj majčinog stresa i stresa na ishod trudnoće i potomstvo, neke su kliničke implikacije već jasne:
- Nisu sve majčinske nevolje toksične. Distres se ne ponaša kao teratogen, za koji bi bilo koja količina izloženosti mogla biti problematična. Umjesto toga, dosadašnji dokazi sugeriraju da blagi do umjereni, povremeni stres promiče zdrav razvoj fetusa, a ozbiljniji, dugotrajniji stres povezan je s nepovoljnim ishodima.
- Nije sasvim jasno gdje “povući granicu” između zdravih i nezdravih količina stresa. Međutim, čini se da je jedna razlika utemeljena na dokazima između klinički značajnog stresa (na primjer, velika depresivna epizoda, anksiozni poremećaj) i distresa koji ne zadovoljava kriterije za psihijatrijski poremećaj. Druga ključna razlika je između trajne nevolje (na primjer, koja proizlazi iz trajnih nejednakosti) i povremenih životnih stresora.
- Kao što je fizički izazov vježbanja zdrav tijekom trudnoće, tako su i emocionalni izazovi kojima se može upravljati zdravi tijekom trudnoće.
- Nasuprot tome, psihijatrijski poremećaji tijekom trudnoće mogu predstavljati znatne rizike ako se ne liječe. Ti se rizici moraju odvagnuti u odnosu na rizike psihotropnih lijekova i/ili tereta liječenja psihoterapije. Razumijevanje ovoga može zaštititi od pristranosti propuštanja, što je tendencija da se liječnici više brinu o rizicima stvari koje radimo (na primjer, propisujemo) nego o rizicima koji proizlaze iz našeg nedjelovanja.
- Za žene je važno znati da čak i u slučajevima u kojima je jak stres negativno utjecao na njih i/ili njihovu bebu, te štetne učinke vjerojatno mogu ublažiti naknadna podrška i zdrava praksa.
Implikacije na javno zdravlje
- Fokusiranje na izbore i ponašanja žene nije dovoljno za poboljšanje mentalnog zdravlja majke, ishoda trudnoće i razvoja potomstva. Društveni čimbenici kao što su rasizam, ekonomska deprivacija i rodna nejednakost imaju snažan utjecaj.
- Intersekcijska perspektiva objašnjava kako se različiti društveni nedostaci međusobno isprepliću i pojačavaju kako bi utjecali na zdravlje pojedinaca i stanovništva. Koncept intersekcionalnosti također može pomoći u razumijevanju bezbrojnih interakcijskih utjecaja na mentalno zdravlje majke i fetusa tijekom trudnoće.
- Perinatalno razdoblje je posebno pogodno vrijeme za pozitivan utjecaj na zdravlje žena i njihovih potomaka. Javnozdravstvene inicijative koje podupiru mentalno zdravlje majki mogu biti posebno utjecajne.
- Kao prirodni "test stresa", trudnoća može otkriti fizičke i mentalne ranjivosti koje bi kasnije mogle postati kronične bolesti. Preventivni pristupi tijekom trudnoće i nakon poroda mogu pomoći ženama da održe zdraviju putanju do kraja života.
* Slučaj Delia temelji se na grupi nekoliko pacijenata kako bi se osigurala povjerljivost pacijenata.
Reference:
Studija dr. sc. Aleksandre Staneve i dr., „Osjećam se kao da sam slomljena. Ja sam najgora trudna žena ikad': Kvalitativno istraživanje 'Neujednačenog' iskustva prenatalnog stresa kod žena”, objavljeno je ovdje.
Objavljena je studija dr. sc. Janet DiPietro "Stres majke u trudnoći: razmatranja za razvoj fetusa" ovdje.
Objavljena je studija Kelly Brunst, dr. sc., i dr., "Asocijacije između majčinog životnog stresa i mutacija mitohondrijske DNK placente u urbanoj multietničkoj skupini" ovdje.
Objavljena je studija dr. sc. Catherine Monk i dr., "Fenotipovi majčinog prenatalnog stresa povezani su s neurorazvojom fetusa i ishodima rođenja" ovdje.
Čitajte također:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android
Sezonska depresija može se dogoditi u proljeće: evo zašto i kako se nositi s tim
Razvojne putanje paranoidnog poremećaja osobnosti (PDD)
Intermitentni eksplozivni poremećaj (IED): što je to i kako ga liječiti
Što treba znati o ofidiofobiji (strahu od zmija)