Embolizacija mioma maternice: što je to i kako se liječi

By Cristiano Antonino On Studenog 22, 2022

Arterijska embolizacija, najbriljantnije terapijsko rješenje s kraja prošlog stoljeća koje poštuje ženinu 'sliku o sebi', alternativa je operaciji simptomatskih mioma maternice

Razvijena u Francuskoj od strane prof. Ravinà, ginekologa, i prof. Merlanda, interventnog radiologa, embolizacija se prakticira u Parizu od 1993., u Sjedinjenim Američkim Državama od 1995., u Engleskoj, Izraelu i Kanadi od 1997., au Italiji , prije svega u Bresciji, od svibnja 1997. godine.

Embolizacija mioma maternice, do sada je u svijetu obavljeno oko 2000 operacija

Prethodno rezervirana samo za žene u dobi od 38 do 48 godina koje više nisu imale želju zatrudnjeti, indikacija je sada proširena na mlade žene koje žele sačuvati svoju plodnost.

Fibrom maternice

Miomi maternice pogađaju oko 35% žena generativne dobi, iako samo u 50% slučajeva postaju simptomatski.

Ipak, oni su najčešći tumori zdjelice.

Ova bolest je ovisna o hormonima; Formiranje fibroida povezano je s visokim razinama estrogena u cirkulaciji.

Zapravo, nakon menopauze, kako estrogen opada, miomi imaju tendenciju spontanog povlačenja.

Tijelo maternice opskrbljuju materničke arterije koje se granaju u kratkim ograncima; u prisutnosti fibroida, arterija maternice povećava se u kalibru i vaskularizacija fibroida je veća od one u okolnom miometriju.

Vaskularizacija mioma sastoji se od periferne mreže i centripetalne mreže.

Prvi, najvažniji, okružuje tumor i tvore ga kapilarne i fibromatozne žile anastomozirane s arterijama maternice.

Ova peritumoralna vaskularna mreža odgovorna je za krvarenje tijekom miomektomije.

Drugi, vitkiji, sastoji se od više grana, koje se distalno svode na nekoliko završnih arteriola.

Ova vaskularizacija fibroida je niskog otpora i odgovorna je za selektivnu distribuciju mikročestica tijekom embolizacije.

Simptomi mioma maternice su različiti: menometroragija, kompresija susjednih organa zdjelice, mehanička neplodnost

Menometroragije su najvažniji simptom submukoznih i intersticijskih mioma, a češće su u perimenopauzi zbog relativne hiperestrogenije.

Takve menometroragije mogu se povezati s hiperplazijom endometrija i povećanjem šupljine maternice, međutim peritumoralna hipervaskularizacija vjerojatno igra veću ulogu.

Danas ne postoji etiološko ili preventivno liječenje, a liječenje zahtijevaju samo simptomatski miomi maternice.

Postoje hormonske i kirurške terapije.

Arterijska embolizacija

Arterijska embolizacija se već dugi niz godina koristi u opstetriciji i ginekologiji.

Već 1980. godine pokazalo se da je embolizacija hipogastričnih arterija ultimativno liječenje nezaustavljivog krvarenja tijekom sekundacije.

Naknadno je korištena privremena embolizacija materničnih arterija prije složenih miomektomija kako bi se smanjilo perioperativno krvarenje i olakšao kirurški čin.

Između 1989. i 1993. embolizacija je primijenjena u 6 žena sa simptomatskim fibroidima maternice s pridruženom patologijom (pretilost, prethodne tromboembolije, AIDS, tumor na mozgu) s visokim operativnim rizikom.

Naknadno je predloženo kao alternativno liječenje operaciji fibroida.

Multicentrična studija koju su proveli prof. Ravinà i prof. Merland omogućila je stvaranje smjernica o arterijskoj embolizaciji mioma maternice

Kriteriji uključivanja prisutnost fibromatoznog uterusa sa simptomatskim fibroidima, utvrđenim klinički i ultrazvučno, koji nemaju pedunkulaciju; dugotrajni hemoragijski i kompresivni simptomi, unatoč dobro provedenom medicinskom liječenju, ili simptomi koji ugrožavaju tjelesni integritet žene (ozbiljna krvarenja); izostanak hormonskog liječenja najmanje 3 mjeseca (uzrok 3 od 5 neuspjeha opisanih u literaturi); prisutnost visokog anesteziološkog i operativnog rizika, kontraindicirana operacija; pridržavanje praćenja.

Kriteriji isključenja: prisutnost asimptomatskih fibroida maternice; menometroragija povezana s malignim patologijama; žene na hormonalnom liječenju progestinom i/ili GnRh analozima; žene koje ne mogu osigurati odgovarajuće praćenje; kontraindikacije za arteriografiju (arterijske proteze, ishemijski rizik); alergija na proizvode s jodom; alergijska dijateza; strpljivo odbijanje.

Preoperativna njega kod embolizacije mioma maternice

Pacijentice se procjenjuju uz konzultacije ginekologa (za kliničku i instrumentalnu procjenu kako bi se isključili drugi uzroci menometroragije i procijenila njihov opseg: krvna slika, sideremija, feritinemija, Papa test, ultrazvuk zdjelice); od strane anesteziologa (za prijeoperativnu procjenu); od strane interventnog radiologa (upoznati pacijenta s tehnikom).

Pacijent će dobiti informativnu bilješku i zatražiti da potpiše informirani pristanak.

Nakon razmatranja kliničkog slučaja i kolegijalnog dogovora, pacijent se prima dan prije operacije, uz hemokemijske i instrumentalne pretrage (krvna grupa, krvna slika, Quick time, PT, PTT, vrijeme krvarenja, CPK i dr.).

Pacijent će biti gladan od ponoći i odlazi u radiološku sobu s perifernim venskim pristupom.

Tehnika intervencije

Zahvat se odvija u najsuvremenijoj angiografskoj sali s arkusom za intervencijsku radiologiju.

Embolizacijski materijali su klasični koji se koriste za arterijsku kateterizaciju s dodatnom potrebom za mikrokateterom tipa Tracker i mikročesticama (inertni polivinilformaldehid).

Nakon lokalne anestezije femoralna arterija se kanilira i izvodi selektivna kateterizacija ipsilateralne ili češće kontralateralne hipogastrične arterije kako bi se mapirala vaskulatura tumora.

Zatim se arterija maternice selektivno kateterizira dok ostaje proksimalna kako bi se izbjegao arterijski vazospazam koji bi spriječio napredovanje mikročestica; zatim se postavlja mikrokateter.

Selektivna embolizacija se izvodi slobodnim protokom tako da mikročestice mogu začepiti peritumoralni vaskularni krevet.

Nakon što se sonda postavi u materničnu arteriju, embolizacija može započeti

Ubrizgavanje mikročestica u peritumoralni vaskularni sloj se zaustavlja kada se pojavi stagnacija.

Ovaj se manevar također izvodi kontralateralno. Zapravo, čak i ako postoji samo jednostrana hipervaskularizacija, postoji rizik od neuspjeha kontralateralne obnove vaskulature tumora.

Nakon što se osigura uspješna devaskularizacija, uklanjaju se kateter i uvodnik.

Kompresijski zavoj se stavlja preko ulazne točke i pacijent se vraća na odjel.

Postupak traje otprilike jedan sat.

Opća aortografija rijetko je potrebna; umjesto toga, optimalno je izvršiti zamućenje svake materničke arterije prije i poslije embolizacije.

Povezivati se Pošta

Potrošnja za zdravstvo u Italiji: sve veći teret za kućanstva

Travnja 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

Travnja 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacija u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Postoperativna skrb

Nakon embolizacije, pojava boli u zdjelici ovisi o volumenu mioma.

Bol se može pojaviti trenutačno i trajati 12-18 sati, praćena nekoliko dana bolom, vjerojatno ishemijskog podrijetla.

To zahtijeva odgovarajuće analgetsko liječenje: od venskih infuzija nalik na morfij putem pumpice za vlastitu primjenu, do nesteroidnih protuupalnih lijekova u trajanju od tjedan dana, od antispazmodika do lijekova protiv mučnine.

U slučajevima velikih mioma korisna je epiduralna anestezija.

Kada su miomi promjera 10-12 cm, odgođena simptomatologija može se uočiti 3.-5. dana, karakterizirana bolom u zdjelici i abdomenu povezanom s peritonealnom reakcijom, mučninom i vrućicom.

Ova simptomatologija traje nekoliko dana i nalikuje spontanoj komplikaciji fibroida: aseptičkoj nekrozi.

Općenito, za miome manje od 8 cm u promjeru, iscjedak se javlja dan nakon operacije.

Pacijent će biti pregledan unutar 2 mjeseca nakon što se izvede echo-color doppler.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se: anamnezom i objektivnim pregledom, kako bi se provjerio razvoj simptoma hemoragije i kompresije; hemokrom, za praćenje anemije, i CPK za provjeru korelacije između pada stopa CPK i smanjenja volumena mioma; color-echo-doppler za praćenje smanjenja volumena mioma i nestanka peritumoralne vaskularne mreže.

Pacijenticu će pregledati ginekolog s istim pregledima nakon 6 mjeseci, nakon 12 mjeseci i zatim jednom godišnje.

Učinkovitost na menometroragiju je trenutna, dok je za procjenu volumetrijskog smanjenja mioma maternice potrebno pričekati 4-6 mjeseci: proces počinje ne ranije od 4 tjedna i nastavlja se 8-12 mjeseci, posebno za velike fibrome.

Rezultati

Francuska multicentrična studija, provedena na 200 žena u dobi od 34-49 godina s jednim ili više simptomatskih mioma i uz praćenje od 6 do 60 mjeseci na 186 žena, dala je sljedeće rezultate.

tehnička nemogućnost kateterizacije arterija maternice u 7% slučajeva (različiti operateri);
nestanak menometroragije u 92% slučajeva;
smanjenje volumena mioma za više od 70% u dvije trećine slučajeva, a smanjenje za više od 40% u trećini slučajeva;
8 kvarova, koji su zahtijevali tradicionalnu operaciju; nije zabilježen povratak fibromatoze;
Zabilježeno je 7 neželjenih trudnoća, 3 su prekinute iz privatnih razloga i 4 su normalno nošene.

Komplikacije su uključivale 12 amenoreja, od kojih je 7 bilo prolaznih, a 5 definitivnih (žene iznad 45 godina).

Osim toga, primijećena je samo jedna ozbiljna komplikacija za voluminozni subserozni fibroid s peteljkom koji je doveo do histerektomije s djelomičnom kolektomijom.

U našoj seriji slučajeva u Brescianu, 62 žene sa simptomatskim fibroidima maternice liječene su embolizacijom krajem 1998.

Tijekom operacije nije uočena tehnička nemogućnost kateterizacije (jedan operater) niti intraoperativne komplikacije.

Pacijenti su otpušteni unutar 48/72 sata. Praćenje više od 6 mjeseci kod 29 žena dalo je sljedeće rezultate:

povratak na normalu simptoma menometroragije kod svih žena;
smanjenje volumena mioma za više od 70% u 89% slučajeva, a smanjenje između 40 i 60% u 10% slučajeva (radilo se o velikim, starim miomima maternice).

Komplikacije su uključivale 3 slučaja amenoreje, od kojih je jedna bila definitivna u 48-godišnje žene.

Do danas je broj pacijenata liječenih embolizacijom veći od 200, s rezultatima koji se preklapaju s prvom serijom.

Zaključci

Prema radovima u literaturi i našem iskustvu, možemo ustvrditi da:

arterijska embolizacija mikročesticama predstavlja pravu alternativu invazivnoj kirurgiji;
u usporedbi s hormonskom terapijom, embolizacija izbjegava dugotrajne protokole s velikim nuspojavama;
psihičke i seksualne posljedice su nikakve, a trudnoća moguća;
prema raznim istraživanjima, ova bi tehnika mogla eliminirati 90% histerektomija i 70% konzervativnih operacija mioma maternice.

Trenutno su indikacije za embolizaciju također usmjerene na mlađe žene; zapravo, što je fibroid noviji, to bolje reagira na operaciju (s potpunim nestankom mioma manjim od 6 cm).

Rezultati za slučajeve višestrukih mioma, čak i onih koji se ponavljaju, su dobri, a specifičnost embolizacije je da se istovremeno liječe svi miomi, čak i oni nevidljivi u nastajanju.

Istraživanje provedeno diljem svijeta na oko 2000 žena koje su podvrgnute embolizaciji ukazuje na stopu zadovoljstva od preko 90%.