Nasilna penetrantna trauma: interveniranje kod penetrantnih ozljeda
Penetrirajuća trauma rezultira složenim međudjelovanjem različitih mehanizama ozljeđivanja. Nepredvidiva priroda nastale traume dovodi do mnogih jedinstvenih prikaza pacijenata
Ovaj odjeljak usredotočit će se na nekoliko čimbenika koji utiču na raznolikost vidljivu kod penetrantne ozljede:
Elementi određene ozljede, karakteristike penetrirajućih objekata, kako se one primjenjuju na hice/ubode te procjena i liječenje pacijenata s ozljedama sekundarnim nakon nasilne penetrantne traume.
Penetrirajuća trauma: Elementi ozljede
Glavni elementi koji čine zbrojnu ozljedu vidljivu kod penetrantne traume su ozljede prignječenjem, istezanjem i kavitacijom.
Točna kombinacija ove tri komponente uvelike ovisi o obliku, veličini, masi i brzini objekta koji prodire zajedno s vrstom(ama) tkiva kroz koje objekt prolazi.
GNJEČENJE: Ovo je prva sila koju tijelo doživljava: prije nego što bilo koji predmet probije tijelo, on djeluje silom drobljenja na kožu i mišiće/organe koji leže ispod.
Ta ista sila drobljenja nastavlja se ispred objekta dok objekt prelazi preko tijela.
To dovodi do sljedećeg, sile istezanja.
RASTEZANJE: Dok je tkivo na mjestu udarca predmetom zgnječeno, sve okolno tkivo se rasteže. Baš kao i sa silama gnječenja, sile istezanja pojavljuju se tijekom čitavog puta predmeta kroz tkivo.
Zbog šireg dosega sile istezanja, ona je odgovorna za oštećenje u širokom području oko stvarnog predmeta koji prodire.
POSJETITE SPENCEROVE ŠTANDOVE NA EMERGENCY EXPO
KAVITACIJA: Kavitacija je prazna šupljina rane koju ostavlja prolaz predmeta.
Brzina objekta glavna je odrednica kavitacije, budući da goleme sile rastezanja uzrokovane objektima velike brzine rastežu velika područja tkiva izvan njihove sposobnosti da se organizirano trzaju, što rezultira velikim površinama isjeckanog i nestalog tkiva.
Karakteristike prodornih objekata
Najvažnije karakteristike koje treba uzeti u obzir za penetrirajući objekt su oblik, veličina, masa, brzina i vrsta tkiva kroz koje prolazi objekt.
OBLIK/VELIČINA: Kada se uzmu u obzir zajedno, ovi faktori stvaraju "presjek" objekta. Zamislite ovo kao "oštrinu" ili "točku" objekta.
Ekstremno oštri predmeti koji prodiru djeluju izrazito fokusirano na silu drobljenja i minimalnu silu istezanja, oštećujući tkivo na svom izravnom putu ostavljajući okolna područja neozlijeđenima.
Kavitacija ovih ozljeda je u najboljem slučaju minimalna, s obzirom na nisku silu istezanja na okolno tkivo.
Tupi predmeti imaju suprotan obrazac ozljeda, vršeći silu gnječenja na većem području, dok istovremeno vrše veliku silu rastezanja dok gnječe tkivo velikom količinom sile.
Kavitacija ovih ozljeda često je značajna zbog velike količine oštećenog tkiva koje ih okružuje.
Oblik i veličina su složeni, za objekt s određenom masom i brzinom jedan prostor i veličina mogu izazvati smrtonosnu ozljedu, dok drugi mogu uzrokovati nešto više od modrice. (bejzbolska lopta koja se kreće brzinom od 45 km/h naspram noža koji se kreće brzinom od 45 km/h).
MASA: ovo svojstvo je usko povezano s energijom prodirućeg objekta. Više mase pri određenoj brzini = više energije. (tj. automobil koji se kreće brzinom od 60 mph naspram košarkaške lopte koja se kreće brzinom od 60 mph
Ako se dva objekta kreću istom brzinom, onaj masivniji će imati više energije da zgnječi, rastegne, prodre i zatim uništi tkivo.
Visokoenergetski objekti uzrokuju znatno više ozljeda prignječenja, rastezanja i kavitacije.
BRZINA: druga odrednica energije, nakon mase. (Razmotrite metak koji je bačen u vas naspram onog koji je ispaljen iz pištolja):
Objekti velike brzine uzrokuju dramatično povećanu silu drobljenja i istezanja; kavitacija je posebno smrtonosna kod traume velikom brzinom, kao što je objašnjeno u ovom odjeljku pod naslovom "prostrijelne rane".
VRSTA TKIVA KOJE SE PROLAZI: Tkivo ima različite razine otpornosti na istezanje i traumu prignječenja.
Labavo tkivo poput masnog tkiva ili pluća vrlo je otporno na gnječenje/istezanje i može izbjeći traumu uz minimalnu kavitaciju ili prekid.
Alternativno, gusto tkivo poput mišića/jetre/kosti lako se uništi takvim silama i može se pojaviti s impresivnom kavitacijom.
Pucnjave i ubodne rane
Gore navedeni koncepti savršeno su ilustrirani u ranama nanesenim nekim uobičajenim oružjem – pištoljima i noževima (ili bilo kojim oštrim/šiljatim predmetom za ubod).
STRAJELNE RANE (GSW): prostrijelne rane klasičan su primjer predmeta velike brzine/male mase koji dovodi do značajnih ozljeda od prignječenja i rastezanja, unatoč maloj veličini i šiljastom obliku predmeta.
To je zbog masivne kavitacije izazvane objektom velike brzine koji nailazi na vodu u tijelu.
Stvara masivnu unutarnju "eksploziju" jer se kinetička energija metka prenosi na okolno tkivo.
Ovo gnječi i rasteže tkivo u širokom kružnom uzorku oko mjesta udara, stvarajući traumu daleko veću od one koju bi sugerirala ulazna rana.
Za zapisnik, svi GSW-i u abdomenu zahtijevaju kiruršku eksploraciju, zbog vjerojatnosti perforacije crijeva.
Ako je pacijent stabilan, čak se i GSW u prsima može promatrati prije utvrđivanja potrebe za eksploracijom (razvijanje anemije, hipotenzija = eksploracija). Ali to su razmatranja nakon dolaska. POZIV NA AKCIJU: PRIJEVOZ HITNO!
UBODNE RANE: Ubodne rane su primjer predmeta velike mase/niske brzine koji uzrokuje masivnu traumu.
Uzorak ozljede kod ubodne rane rezultat je umjerene količine energije koncentrirane na maloj točki, što omogućuje koncentraciju inače blagih sila drobljenja u mikroskopskom području, lako prodirući kroz tkivo i oštećujući sve strukture na koje naiđe.
Rane od noža izuzetno su ozbiljne zbog nemogućnosti tijela da se odupre ekstremnim silama na vrhu noža.
Većina oblika traume poštedjet će relativno čvrste krvne žile/živce, ali ubodna trauma lako presijeca te strukture.
Pomalo neintuitivno, dok postoji velika vjerojatnost da će čvrsta fiksirana tkiva poput jetre, bubrega i stijenki tijela biti oštećena ako leže na putanji noževa, slobodna plutajuća utroba manje je vjerojatno da će biti ozlijeđena nego metkom, jer ovi " slobodno lebdeći” imaju tendenciju biti gurnuti ili se “izvrnuti” s puta.
POZIV NA AKCIJU: PRIJEVOZ HITNO!
Ne možete odrediti što će se hitno dogoditi jer ne možete vidjeti što se događa "ispod razine mora", to jest ispod kože, osim što to neizravno zaključite s pogoršanjem vitalnih znakova.
Procjena i upravljanje: ABC(DE)s
Kao i kod većine oblika teške traume, liječenje penetrantne traume usredotočeno je na liječenje abeceda(dišni putovi, disanje, cirkulacija), ali se također proširuje na D i E (onesposobljenost i izloženost) zbog složene i multifaktorijalne prirode ozljeda koje su sekundarne nakon nasilne penetrantne ozljede.
DIŠNI PUT: Penetrirajuća trauma glave i/ili vrat ima visok rizik od oštećenja dišnih putova zbog izravnog strukturalnog oštećenja i "učinaka mase", širenja nakupina krvi/tekućine koje komprimira zračne prolaze.
Otvaranje dišnog puta modificiranim potiskom čeljusti može biti potrebno jer je trauma C-kralježnice uobičajena kod penetrantnih ozljeda glave i vrata visoke energije.
Modifikacija potiska čeljusti koja ga čini modificiranim je uspostavljanje in-line stabilizacije glave i vrata kako bi se čeljust pomaknula prema naprijed uz minimalnu ekstenziju glave.
Za penetrirajuću ozljedu abdomena, stabilizacija C-kralježnice nije pokazala korist osim u slučaju jasnih neuroloških nedostataka (znakovi spinalni ozljeda) su prisutne.
Uvijek razmislite o upotrebi mehaničkih dišnih putova (nazofaringealni/orofaringealni, prijenosna sukcija i endotrahealni) ako vaša nadležnost dopušta. Ne zaboravite da su nazofaringealni dišni putevi kontraindicirani kod traume lica.
DISANJE: Zajedno s respiratornim naporom, disanje treba procijeniti dok otvarate/procjenjujete pacijentov dišni put: brzina, kvaliteta, dubina i korištenje pomoćnih mišića ključni su elementi disanja.
Palpacija prsnog koša i auskultacija plućnih zvukova u oba pluća iu vratu ključni su za otkrivanje bilo kakve skrivene ozljede ili pneumotoraksa u bolesnika s penetrantnom traumom. 100% kisik pri 12-15 L/min putem non-rebreathera standardna je respiratorna intervencija kod teške penetrantne traume.
Ventilacija s pozitivnim tlakom putem Bag-Valve-Mask može biti potrebna ovisno o temeljnim ozljedama pacijenta.
CIRKULACIJA: Brza procjena i perifernog i središnjeg pulsa može pružiti čvrstu procjenu pacijentove perfuzije i krvnog tlaka, a istodobno daje dodatne informacije o brzini, pravilnosti i kvaliteti pulsa.
Prisutnost radijalnog pulsa ukazuje na približan sistolički tlak od najmanje 80 mmHg.
Prisutnost femoralnog pulsa povezana je sa sistoličkim tlakom od najmanje 70 mmHg.
Karotidni puls je povezan sa sistoličkim krvnim tlakom od najmanje 60 mmHg.
Budući da je puls palpabilan kada su periferni pulsevi odsutni (< 70 mmHg), karotida je najbolje mjesto za provjeru pulsa u nesvjesnog odraslog pacijenta s traumom.
Koža: pacijentova koža također može biti dobar pokazatelj stanja cirkulacije: koža koja je topla, suha i ružičasta ukazuje na odgovarajuću perfuziju.
Hladna, blijeda, pepeljasta i/ili vlažna koža je abnormalna. Vrijeme kapilarnog punjenja ispod 2 sekunde također govori u prilog dovoljnoj perfuziji.
INVALIDITET: Brzi fizički i mentalni neurološki test dovoljan je za procjenu prisutnosti značajnog invaliditeta.
Fizički, brza procjena može uključivati testiranje pacijentovog stiska i sposobnosti dorzalnog/plantarnog savijanja stopala za procjenu pokreta i osjeta ekstremiteta.
Gubitak osjeta i/ili paraliza najalarmantniji su nalazi koji ukazuju na poremećaj živčanog sustava.
Ponovna procjena također je važna jer treba uočiti promjene u nalazima tijekom vremena.
Potencijalnu invalidnost koja je posljedica traume središnjeg živčanog sustava (osobito glave) treba procijeniti korištenjem AVPU ili GSC vaga.
AVPU ljestvica daleko je praktičnija u potencijalno kaotičnim traumatskim situacijama.
AVPU ljestvica je sljedeća: Je li pacijent oprezan i razgovara, reagira samo na verbalne podražaje, reagira samo na bolne podražaje ili uopće ne reagira? The GCS treba koristiti za točniju procjenu mogućnosti invaliditeta kada to vrijeme dopusti.
IZLAGANJE (i sekundarna procjena): Bitno je potpuno izlaganje svakog pacijenta s penetrantnom traumom. Skinite pacijenta za procjenu svih površina kože, ovo je bitno kako biste izbjegli propuštanje ozljeda koje nisu sastavni dio primarne prezentacije. Ako režete odjeću, odrežite po šavovima kako ne biste uništili forenzičke dokaze (rupe od metaka, itd.).
Procjena DCAPBLTS (deformacija, kontuzije, abrazije, penetracije, modrice, osjetljivost, razderotine i otekline) uobičajena je kratica koju treba obraditi tijekom sekundarne procjene i podsjetnik je što se očekuje kod uobičajenih penetrantnih ozljeda.
NAPOMENA: To u slučaju rana zadobivenih nasilnim susretom. važno je sačuvati dokaze, neophodna je temeljita dokumentacija svih ozljeda i potrebno je pažljivo čuvanje odjeće žrtve.
Ako je moguće, odrežite šavove i stavite odjeću u plastičnu vrećicu za policiju. Nikada nemojte odbacivati odjeću, ostavljati je policajcima na mjestu događaja ili je transportirati s pacijentom na hitnu.
Čitajte također:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju svojih novina za iOS i Android
Ozljede eksplozijom: Kako intervenirati na pacijentovu traumu
Ukrajina pod napadom, Ministarstvo zdravstva savjetuje građane o prvoj pomoći za toplinske opekline
Prva pomoć i liječenje od strujnog udara
RICE Tretman za ozljede mekih tkiva
Kako provesti primarnu anketu koristeći DRABC u prvoj pomoći
Što je zatajenje srca i kako se može prepoznati?
Srce: Što je srčani udar i kako intervenirati?
Imate li lupanje srca? Evo što su i na što ukazuju
Simptomi srčanog udara: što učiniti u hitnim slučajevima, uloga CPR-a
Ručna ventilacija, 5 stvari koje treba imati na umu
Ambu torba: karakteristike i kako koristiti samoproširujući balon
AMBU: Utjecaj mehaničke ventilacije na učinkovitost CPR-a
Zašto koristiti zaštitni uređaj pri oživljavanju
Penetrairajuća i nepenetrirajuća srčana trauma: pregled