Zbrinjavanje bolesnika s akutnom i kroničnom respiratornom insuficijencijom: pregled

By Cristiano Antonino On Travnja 18, 2023

Respiratorna insuficijencija, u svojim različitim vrstama, stanje je koje oni koji rade u hitnim slučajevima moraju vrlo dobro znati

Liječenje bolesnika s respiratornom insuficijencijom

Liječenje bolesnika s ovom kliničkom slikom posebno je složeno i s rizikom smrti.

Stoga je preporučljivo pažljivo proučiti uzroke, simptome i posljedice, kako bi se bolje interveniralo.

Nadalje, na kraju članka bit će moguće pronaći mnoge ad hoc spoznaje.

"Respiratorna insuficijencija" odnosi se na sindrom uzrokovan nesposobnošću cijelog dišnog sustava (ne samo pluća kako se pogrešno misli) da obavlja svoje brojne funkcije, uključujući vitalnu funkciju osiguravanja odgovarajuće izmjene plinova za tijelo (ugljikov dioksid - kisik) i u mirovanju i pri naporu.

U bolesnika s respiratornom insuficijencijom dolazi do hipoksemije (smanjenje razine kisika u arterijskoj krvi) koja može biti povezana s hiperkapnijom (povećanje vrijednosti ugljičnog dioksida) što potencijalno može biti fatalno.

Budući da se radi o kliničkom stanju koje se javlja u tijeku raznih bolesti, ne smatra se samostalnom bolešću, već sindromom.

Normokapnička i hiperkapnička respiratorna insuficijencija

Ovisno o tome utječe li samo na opskrbu kisikom ili i na uklanjanje ugljičnog dioksida, govori se o:

Normokapničko (ili djelomično ili hipoksemično ili tip I) respiratorno zatajenje: opaža se hipoksemija bez hiperkapnije, tj. niske razine PaO2 uz normalne razine PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hiperkapnijsko (ili globalno, ili totalno, ili tip II) respiratorno zatajenje: opažaju se i hipoksemija i hiperkapnija, tj. i niske i visoke razine PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). U tom slučaju, osobito u teškim oblicima i onima s brzim početkom, višak prisutnog ugljičnog dioksida čini krv kiselom (tj. pH arterijske krvi pada ispod 7.30). U prvoj fazi bubrezi pokušavaju puferirati i kompenzirati taj višak kiselosti, puštajući bikarbonate u cirkulaciju. Kada i ovaj kompenzacijski mehanizam postane nedostatan, javlja se respiratorna acidoza, stanje koje predstavlja hitan medicinski slučaj.

Obje vrste mogu se manifestirati u akutnom ili kroničnom obliku.

Postoji i treći oblik: pogoršano kronično respiratorno zatajenje, koje se naziva i “akutno na kronično”, što je česta komplikacija u bolesnika s KOPB-om.

Druga moguća klasifikacija temelji se na činjenici da se javlja samo tijekom tjelesnog vježbanja ili čak u mirovanju, na temelju čega razlikujemo:

latentna respiratorna insuficijencija: javlja se pri naporu, ali NE i u mirovanju;
manifestna respiratorna insuficijencija: javlja se u mirovanju i može se pogoršati pri naporu.

Akutno zatajenje dišnog sustava

Akutno zatajenje disanja je najteži oblik.

Ozbiljnost je također povezana s brzinom kojom se respiratorna insuficijencija manifestira, budući da se insuficijencija može pojaviti pri visokoj stopi promjene vrijednosti, čak i ako same vrijednosti ostaju unutar norme.

Kronična respiratorna insuficijencija

Kronično respiratorno zatajenje općenito je manje ozbiljno od akutnog oblika, ali se zbog toga ne smije smatrati bezopasnim.

Javlja se sporije (mjesecima ili godinama), a postoji i teži oblik koji se naziva "kronično pogoršano respiratorno zatajenje", prigodom brzog brzog porasta PaCO2 tijekom kroničnog oblika.

U ovom slučaju terapije su ograničene, jer se vraćaju na prijašnje stanje (kronični oblik).

Uzroci akutnog i kroničnog respiratornog zatajenja

Akutno i kronično respiratorno zatajenje obično može biti rezultat:

akutni plućni edem;
masivna plućna embolija;
tenzijski pneumotoraks;
kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) koja u kombinaciji s kroničnim ili akutnim oblikom povećava opasnost i rizik od smrti;
dišne poteškoće sindrom;
Bronhijalna astma;
hemotoraks, kao komplikacija tijekom liječenja;
trauma glave.

Uzroci okoliša

postojanost na velikoj nadmorskoj visini čak i kod zdravih osoba zbog razrjeđivanja O2;
okruženja s niskom koncentracijom O2.

Neurološki i mišićno-koštani uzroci

Guillan Barréov sindrom;
tetanusni i botulinum toksini;
trovanje barbituratima;
miastenija gravis;
mišićne distrofije;
bulbarni poliomijelitis;
tetraplegija;
kifoskolioza;
mobilni preklop.

Kardiovaskularni uzroci

teška plućna hipertenzija;
prirođena bolest srca;
šok;
intrapulmonalni arteriovenski shuntovi;
plućna embolija;
infarkt pluća.

Patologije plućnog parenhima

plućni edem;
pneumokonioza;
atelektaza;
pneumotoraks;
KOPB;
astma;
ARDS;
plućna fibroza;
cistična fibroza;
upala pluća.

Ostali uzroci

miksedemska koma;
teška pretilost (2. ili 3. stupanj).

Respiratorno zatajenje tipa I je najčešći oblik, nalazi se u praktički svim patološkim stanjima koja zahvaćaju pluća.

Neki od najčešćih su plućni edem ili upala pluća.

Oblik tipa II može se naći, primjerice, kod težih oblika kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i astme.

Znakovi i simptomi respiratorne insuficijencije

Oblici kronične respiratorne insuficijencije mogu se karakterizirati povećanjem cirkulirajućih crvenih krvnih stanica, kompenzacijskim sustavom koji tijelo provodi u pokušaju transporta što je više moguće kisika.

Bolesnici s kroničnim respiratornim zatajenjem također često imaju srčano stanje poznato kao kronično cor pulmonale, karakterizirano promjenom strukture i funkcija desnih dijelova srca (desna klijetka ima zadebljane i/ili proširene stijenke) koji pumpaju krvi u plućnoj cirkulaciji koja zbog promjena u arhitekturi pluća ima visok krvni tlak (plućna hipertenzija).

Znakovi akutnog respiratornog zatajenja

Klinički znakovi i simptomi povezani su s promjenama plina u krvi:

A) Simptomi povezani s hipoksijom:

cijanoza: plavičasta boja kože, zbog prisutnosti hemoglobina nevezanog za kisik (reducirani hemoglobin) u koncentracijama većim od 5 g /100mL;
tahipneja;
polipneja;
dispneja (međutim može biti odsutna);
tahikardija;
povišen krvni tlak;
periferna vazodilatacija;
plućna arterijska hipertenzija;
neurološki poremećaji;
astenija i grčevi mišića;
jesti

B) Simptomi povezani s hiperkapnijom:

acidemija: oligurija, gastrointestinalna hipersekrecija kiseline, želučani ulkusi, slinjenje, hiperznojenje;
cerebralna vazodilatacija do intrakranijalne hipertenzije: opterećujuća glavobolja, povraćanje, neuropsihički poremećaji;
senzorna obamrlost, hiperkapnička koma;
dispneja.

C) Znakovi kronične respiratorne insuficijencije

dispneja;
astenija (umor);
kronična encefalopatija;
kronična respiratorna acidoza;
hipertenzija;
plućna hipertenzija;
kronično plućno srce;
poliglobulija.

Dijagnoza respiratorne insuficijencije

Razina PaO2 (parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi) ispod koje se govori o respiratornoj insuficijenciji je 60 mmHg.

Ova je granica odabrana jer je usko povezana s kritičnom točkom na krivulji disocijacije hemoglobina, ispod koje krivulja postaje strmija i male promjene u PaO2 dovoljne su da značajno variraju sadržaj kisika u krvi.

Slično, prema dogovoru, granica od 45 mmHg PaCO2 odabrana je za hiperkapniju.

Za dijagnozu respiratornog zatajenja liječnik se oslanja na:

Klinička razmatranja temeljena na anamnezi i fizičkom pregledu: procjena pacijentovog stanja svijesti, traženje bilo kakvih uzročnih komorbiditeta, plućna i srčana objektivnost.
Laboratorijske pretrage: plinska analiza krvi, saturacija hemoglobina, arterijski pH, koncentracija bikarbonata, hematokrit, izlučivanje mokraće i bubrežna funkcija (azotemija, kreatininemija).
Slikovna dijagnostika: EKG, spirometrija i drugi testovi plućne funkcije, ehokardiogram, RTG pluća, CT, CT angiografija, scintigrafija pluća.

Liječenje respiratorne insuficijencije

Ciljevi su dva:

identificirati i liječiti komplikacije povezane s respiratornom insuficijencijom koje mogu ugroziti život bolesnika;
identificirati i liječiti temeljne uzroke koji su doveli do insuficijencije respiratorne funkcije.

Dvije primarne dužnosti liječnika u slučaju pacijenta s ARF-om su:

ispraviti hipoksiju (eventualno davanjem kisika);
liječiti svaku respiratornu acidozu koja se može pojaviti.

U većini slučajeva koristi se jednostavna maska s kisikom, ali bolja alternativa može biti venturi maska.

U akutnijim slučajevima može se koristiti NIV (neinvazivna ventilacija) ili mehanička ventilacija. korisna pomagala mogu biti nosne kanile ili zlatne faringealne kanile guedel/mayo tipa (koje se, međutim, koriste kod bolesnika s Glasgow 3 ili AVPU=U).

Postotak kisika koji se daje pacijentu određen je potrebom da se postigne određena ciljna zasićenost kisikom, sa SaO2 između 88% i 92%; s SaO2 između 96% i 97% u IMA i MOŽDANOM UDRU i 100% u traumatskim događajima.

Način na koji se daje kisik, FiO2 (postotak kisika) i količina O2 izražena u litrama/minuti koju treba primijeniti, određeni su postizanjem cilja zasićenja koji se želi postići.

Liječenje kronične respiratorne insuficijencije

Liječenje se razlikuje ovisno o povezanoj bolesti: osim farmakoloških (antibiotici, bronhodilatatori) može uključivati i korekciju životnog stila (suzdržavanje od pušenja ili alkohola, pridržavanje uravnotežene prehrane za smanjenje tjelesne težine itd.).