UK / Sürgősségi szoba, gyermek intubáció: az eljárás súlyos állapotú gyermekkel
Az intubálás a gyermeksürgősségi osztályon ijesztő dolog. Az intubálásra szoruló, kritikus állapotú gyermekek esetében ezt ritkán gyakorolják a kritikus osztályon kívül
A szolgáltatások központosításával ezeknek a képességeknek a gyakorlásának lehetőségei csökkennek. A DGH-ban dolgozóknak kevesebb esélyük van e készségek gyakorlására – és amikor megteszik, vészhelyzetben lehet
Ezt segítheti a gyermekorvosi visszakereső csoportokkal való együttműködés, akik távolról is tudnak tanácsot adni a nem harmadfokú körzetben lévőknek a visszakereső csoport megérkezéséig. A teljes vezetés azonban továbbra is a helyi csapatnál maradhat.
Kanaris és társai nemrégiben megjelent cikke. célja, hogy tippeket adjon a biztonságos, gyors sikeres intubáció biztosításához, néhány gyakori buktatóval együtt, és hogyan lehet ezeket leküzdeni (ez a bejegyzés alapját képezte).
Gyermek intubáció a sürgősségi osztályon: The 3Ps- Planning | Előkészítés | Eljárás
Fontos, hogy vészhelyzetben is megfelelő tervezés történjen. Sok mindennek gyorsan kell történnie.
Az első lépésben ezen eljárások képzésére és szimulációjára kell összpontosítani – ideális esetben a fent említett helyszínek bármelyikén.
Gyermekek intubálása a sürgősségi osztályon: újraéleszteni az intubálás előtt
A súlyosan beteg gyermek intubálása kockázatos eljárás. Az indukciónak nagyon reális esélye van arra, hogy az indukció során szívleállást okozzon.
Ez még nagyobb valószínűséggel fordul elő, ha a gyermeket nem sikerült megfelelően újraéleszteni.
Folyadék adása (10 ml/kg alikvot – 40-60 ml/kg-ig) hypotoniás és tachycardiás gyermekeknél, illetve vér adása vérveszteségen átesett gyermekeknél fontos.
Az új Resus Council útmutatás szerint a kiegyensúlyozott izotóniás krisztalloidok, például a Plasmalyte most az első választás.
Perifériás inotróp támogatásra is szükség lehet adrenalin/noradrenalin adagolásával.
A megdöbbent gyermeknél az IV hozzáférés megszerzése valószínűleg trükkös lesz – az IO hozzáférés gyors, egyszerű és hatékony alternatíva lehet.
Ez ideiglenes „központi hozzáférésnek” tekinthető, amely különösen hasznos lehet az ED-resusban.
A központi vonal elhelyezése ebben a környezetben időt vehet igénybe, és elvonhatja a csapat figyelmét más prioritást élvező műveletekről.
Beszéljünk a drogokról…
Mint sok minden a gyermekgyógyászatban, nincs „tökéletes” gyógyszer vagy gyógyszerkombináció vészhelyzeti érzéstelenítéshez.
A kritikus gondozási csoportok által javasolt és támaszkodó kombináció a ketamin (1-2 mg/kg) (+/- fentanil 1.5 mikrogramm/kg) és a rokurónium (1 mg/kg).
Azok az aneszteziológusok, akik jobban ismerik a felnőtteket, megszokhatták az olyan gyógyszereket, mint a propofol vagy a tiopenton.
Mindkettőnek jelentős értágító hatása van, és valóban csak gyermekek számára ajánlott, SHOCK minden jele nélkül.
A felnőtt kollégák is jobban érzik magukat a szuxametónium, mint a rokurónium használatában.
A suxametonium gyorsan hat, 30-60 másodperc alatt bénulást okoz.
Gyorsan hat, de nem tart sokáig (2-6 perc), bradycardiát és káliumfelszabadulást is okozhat.
A Rocuronium megfelelő dózisban alkalmazva meglehetősen hasonló hatást fejthet ki (40-60 másodperc), nemkívánatos mellékhatások nélkül.
A Rocuronium szükség esetén sugammadexszel is visszafordítható, ha szükséges.
Hely, hely, hely
Az intubáció megkönnyítése érdekében az ED-ről a mozikba való áttérés ijesztő lehet.
Ez a ismeret miatt előnyösebb lehet felszerelés és az intubáló csapat helye, potenciálisan több hely, valamint az érzéstelenítő gázok alkalmazásának lehetősége nehéz légút esetén.
Egyes berendezések, pl. video laryngoscope, könnyebben elérhetők a CCU-ban/színházakban.
Mindazonáltal mindig fennáll a potenciális állapotromlás veszélye az újraélesztésből máshová vezető úton.
Miután egy felvonóban ragadt egy kritikusan instabil gyermekkel, nem kívánatos a helyzet.
Ha csapatként döntenek a beteg áthelyezéséről, alapos megtervezés, hogy kire és mire lehet szüksége személyi és felszerelési szempontból.
A monitorozás biztosítása: pulzoximetria, EKG, kerékpáros NIBP és természetesen az új resus Council irányadó kapnográfia szerint a költözés előtt kulcsfontosságú.
Egy szegény munkás a szerszámaikat hibáztatja… De meg kell győződnie arról, hogy a megfelelő eszközökkel rendelkezik.
Időkritikus vészhelyzetben egy újonnan összeállított csapatnál létfontosságú a megfelelő felszerelés.
Az intubációs ellenőrzőlista lehetővé teszi az egyének számára, hogy összegyűjtsék a megfelelő felszerelést anélkül, hogy ezt kognitív terhelésként kellene felvállalniuk.
Számos példa van az intubációs berendezések ellenőrzőlistájára. Nézzen meg néhány példát a hivatkozásokban.
Az intubációs ellenőrzőlista mellett jó ötlet egy olyan ellenőrző lista is, amely egyfajta WHO be-/kijelentkezési lapként működik, amely tartalmazhatja a szükséges felszerelést.
Milyen méretű mandzsetta?
A mandzsettázott csövek az aranystandard a 3 kg-nál nagyobb, súlyosan rosszul egészségi állapotú gyermekeknél.
Gyermekek intubálása a sürgősségi osztályon: Oxigenizálás, oxigénellátás és több oxigénellátás
Amikor a páciens oxigénellátásáról van szó az intubációs kísérletek előtt vagy között, szabványos zsák-szelep-maszk vagy érzéstelenítő kör használható.
Érdemes megfontolni, hogy a gyermeket nagy áramlású (100%) párásított oxigénre helyezzük HFNC-n keresztül, hogy javítsuk az oxigénellátást a próbálkozások előtt és között.
Ha ez túl sokáig tart, vagy az orrkészülék befolyásolja az arcmaszk tömítését, akkor ne tegye.
A cél az intubálás előtt 3 perces előoxigénezés – a fiatalabb/betegebb gyermekeknél nagy az apnoeás deszaturáció esélye, mivel az oxigén-hemoglobin disszociációs görbe kritikus sziklán lebegnek.
Fontos, hogy legyen egy NGT, amely gyakran leszívható, és fontos a telt gyomor (akár gyomortartalom, akár levegő) csökkentése és a rekeszizom felsüllyedésének megakadályozása, valamint az aspiráció kockázatának csökkentése érdekében.
Mindig emlékezzen az elsődleges célra – a páciens oxigénnel való ellátására. Tegyen egy lépést hátra, ha szükséges, hogy emlékeztesse magát és a csapatot a végső célra.
Lehetséges, hogy egyszerűbb módszerekkel is oxigénnel telíthet, így elkerülheti a többszöri intubációs kísérletet.
A „Vortex technika” hasznos lehet vizuális segédeszközként, amely emlékezteti a csapatot, hogy tegyen egy lépést hátra.
Kiegészítő szerekkel karbantarthatja a légutakat, és a beteg bezsákolása is elvégezhető, amíg további segítség meg nem érkezik.
Csapatmunka teszi az álmot
Egy jól felkészült és képzett csapat az álom. A valóságban tudjuk, hogy ez nem mindig van így.
Hasznosak a rövid bemutatkozások a szerepek tisztázásával és egy rövid cselekvési terv (beleértve a B, C és akár D tervet is), ha a dolgok nem a tervek szerint mennek.
Tegye egyértelművé, hogy ki vezet, és szükség esetén röviden adja át a vezetést az intubálás során.
Jelölje ki a csapat egyik tagját, hogy az intubálás során tartsa szemmel az órát.
Ez megakadályozhatja, hogy az intubátor túlságosan „feladatközpontúvá” váljon.
Itt is az „oxigénezés”, nem az „intubáció” a végső cél.
Mint minden magas kockázatú eljárásnál, itt is elengedhetetlen a szimuláció, amelyhez az esemény bekövetkezte utáni visszajelzés társul, hogy megnézzük, mely bitek működtek jól, és milyen tanulási pontokat lehet tenni.
Olvassa el még:
Endotrachealis intubáció gyermekgyógyászati betegeknél: A supraglotticus légutak eszközei
forrás:
Kiválasztott referenciák
Néhány ingyenes intubációs ellenőrzőlista forrás a következő. Köszönet a DFTB közösségnek, hogy útbaigazította ezeket a hasznos ellenőrző listákat:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Gyermekgyógyászati újraélesztési eszközök | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden és Vicki Currie. 2021. évi Resuscitation Council UK Guidance: Mi újdonság a gyermekgyógyászatban?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Elérhető: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
A Vortex módszer: http://vortexapproach.org/downloads – Rengeteg igazán hasznos információ/nyomat, amit egy újraélesztő kocsin is fel lehet használni!