Շնչառական խանգարման համախտանիշ (ARDS)՝ թերապիա, մեխանիկական օդափոխություն, մոնիտորինգ
Սուր շնչառական հյուծվածության համախտանիշը (հետևաբար՝ «ARDS» հապավումը) շնչառական պաթոլոգիա է, որը առաջանում է տարբեր պատճառներով և բնութագրվում է ալվեոլային մազանոթների ցրված վնասով, ինչը հանգեցնում է շնչառական ծանր անբավարարության՝ զարկերակային հիպոքսեմիայի դեպքում, որը հրակայուն է թթվածնի ընդունմանը։
Այսպիսով, ARDS-ը բնութագրվում է արյան մեջ թթվածնի կոնցենտրացիայի նվազմամբ, որը դիմացկուն է O2 թերապիայի նկատմամբ, այսինքն՝ այդ կոնցենտրացիան չի բարձրանում հիվանդին թթվածնի ընդունումից հետո:
Հիպոքսեմիկ շնչառական անբավարարությունը պայմանավորված է ալվեոլար-մազանոթ թաղանթի ախտահարմամբ, որը մեծացնում է թոքային անոթների թափանցելիությունը՝ հանգեցնելով ինտերստիցիալ և ալվեոլային այտուցի:
ARDS-ի բուժումը, ըստ էության, օժանդակ է և բաղկացած է
- վերին հոսքի պատճառի բուժում, որն առաջացրել է ARDS;
- հյուսվածքների բավարար թթվածնացման պահպանում (օդափոխություն և սրտանոթային օգնություն);
- սննդային աջակցություն.
ARDS-ը սինդրոմ է, որը առաջանում է բազմաթիվ տարբեր առաջացնող գործոններով, որոնք հանգեցնում են թոքերի նմանատիպ վնասմանը
ARDS-ի որոշ պատճառների վրա հնարավոր չէ միջամտել, սակայն այն դեպքերում, երբ դա հնարավոր է (օրինակ՝ շոկի կամ սեպսիսի դեպքում), վաղ և արդյունավետ բուժումը դառնում է վճռորոշ՝ սահմանափակելու համախտանիշի ծանրությունը և մեծացնելու համար: հիվանդի գոյատևման հնարավորությունները.
ARDS-ի դեղորայքային բուժումն ուղղված է հիմքում ընկած խանգարումների շտկմանը և սրտանոթային ֆունկցիային աջակցելուն (օրինակ՝ հակաբիոտիկները վարակի բուժման համար և վազոպրեսորները՝ հիպոթենզիայի բուժման համար):
Հյուսվածքների թթվածնացումը կախված է թթվածնի բավարար արտազատումից (O2del), որը զարկերակային թթվածնի մակարդակի և սրտի արտանետման ֆունկցիա է:
Սա ենթադրում է, որ և՛ օդափոխությունը, և՛ սրտի աշխատանքը վճռորոշ են հիվանդի գոյատևման համար:
Դրական վերջնական արտաշնչման ճնշման (PEEP) մեխանիկական օդափոխությունը կարևոր է ARDS-ով հիվանդների զարկերակային բավարար թթվածնացում ապահովելու համար:
Դրական ճնշման օդափոխությունը, այնուամենայնիվ, կարող է թթվածնացման բարելավման հետ մեկտեղ նվազեցնել սրտի արտադրությունը (տես ստորև): Զարկերակային թթվածնացման բարելավումը քիչ է կամ ընդհանրապես օգտակար չէ, եթե ներթորասիկ ճնշման միաժամանակյա բարձրացումը առաջացնում է սրտի արտադրանքի համապատասխան նվազում:
Հետևաբար, հիվանդի կողմից հանդուրժվող PEEP-ի առավելագույն մակարդակը հիմնականում կախված է սրտի ֆունկցիայից:
Ծանր ARDS-ը կարող է հանգեցնել մահվան՝ կապված հյուսվածքների հիպոքսիայի հետ, երբ առավելագույն հեղուկային թերապիան և վազոպրեսորային միջոցները պատշաճ կերպով չեն բարելավում սրտի թողունակությունը PEEP-ի տվյալ մակարդակի համար, որն անհրաժեշտ է թոքային գազերի արդյունավետ փոխանակումն ապահովելու համար:
Առավել ծանր հիվանդների և հատկապես նրանց մոտ, ովքեր ենթարկվում են մեխանիկական օդափոխության, հաճախ առաջանում է թերսնման վիճակ:
Թոքերի վրա թերսնման հետևանքները ներառում են՝ իմունոպրեսիա (մակրոֆագների և T-լիմֆոցիտների ակտիվության նվազում), շնչառության թուլացած գրգռում հիպոքսիայի և հիպերկապնիայի հետևանքով, մակերևութային ակտիվության խանգարում, միջքաղաքային և դիֆրագմային մկանային զանգվածի նվազում, շնչառական մկանների կծկման ուժի նվազում՝ կապված մարմնի հետ։ Կատաբոլիկ ակտիվությունը, հետևաբար, թերսնուցումը կարող է ազդել բազմաթիվ կարևոր գործոնների վրա, ոչ միայն պահպանման և օժանդակ թերապիայի արդյունավետության, այլ նաև մեխանիկական օդափոխիչից հեռացնելու համար:
Եթե դա հնարավոր է, նախընտրելի է էնտերալ կերակրումը (սնունդը նազագաստրային խողովակի միջոցով); բայց եթե աղիների աշխատանքը խաթարված է, պարենտերալ (ներերակային) կերակրումը անհրաժեշտ է դառնում հիվանդին բավարար քանակությամբ սպիտակուցներ, ճարպեր, ածխաջրեր, վիտամիններ և հանքանյութեր ներարկելու համար:
Մեխանիկական օդափոխություն ARDS-ում
Մեխանիկական օդափոխությունը և PEEP-ը ուղղակիորեն չեն կանխարգելում կամ բուժում ARDS-ը, այլ, ավելի շուտ, կենդանի են պահում հիվանդին մինչև հիմքում ընկած պաթոլոգիան լուծվի և թոքերի համապատասխան գործառույթը վերականգնվի:
ARDS-ի ընթացքում շարունակական մեխանիկական օդափոխության (CMV) հիմնական հիմքը բաղկացած է սովորական «ծավալից կախված» օդափոխությունից՝ օգտագործելով մակընթացային ծավալները 10-15 մլ/կգ:
Հիվանդության սուր փուլերում օգտագործվում է լիարժեք շնչառական օգնություն (սովորաբար «օժանդակ-վերահսկող» օդափոխության կամ ընդհատվող հարկադիր օդափոխության միջոցով [IMV]):
Մասնակի շնչառական օգնություն սովորաբար տրվում է շնչառական սարքից ապաքինման կամ հեռացման ժամանակ:
PEEP-ը կարող է հանգեցնել ատելեկտազի գոտիներում օդափոխության վերականգնմանը՝ նախկինում շունտավորված թոքերի տարածքները վերածելով ֆունկցիոնալ շնչառական միավորների, ինչը հանգեցնում է զարկերակային թթվածնի բարելավմանը ներշնչված թթվածնի (FiO2) ավելի ցածր մասում:
Արդեն ատելեկտատիկ ալվեոլների օդափոխումը նաև մեծացնում է ֆունկցիոնալ մնացորդային հզորությունը (FRC) և թոքերի համապատասխանությունը:
Ընդհանրապես, PEEP-ով CMV-ի նպատակն է հասնել 2 մմ Hg-ից ավելի PaO60-ի 2-ից ցածր FiO0.60-ի դեպքում:
Թեև PEEP-ը կարևոր է ARDS-ով հիվանդների մոտ թոքային գազերի համարժեք փոխանակման պահպանման համար, հնարավոր են կողմնակի ազդեցություններ:
Թոքերի համապատասխանության նվազում՝ ալվեոլային գերլարվածության, երակային վերադարձի և սրտի թողունակության կրճատման, PVR-ի ավելացման, աջ փորոքի հետբեռնվածության ավելացման կամ բարոտրավմայի պատճառով:
Այս պատճառներով առաջարկվում են «օպտիմալ» PEEP մակարդակներ:
Օպտիմալ PEEP մակարդակը սովորաբար սահմանվում է որպես արժեք, որով լավագույն O2del-ը ստացվում է 2-ից ցածր FiO0.60-ում:
PEEP արժեքները, որոնք բարելավում են թթվածնացումը, բայց զգալիորեն նվազեցնում են սրտի արտադրությունը, օպտիմալ չեն, քանի որ այս դեպքում O2del-ը նույնպես նվազում է:
Խառը երակային արյան մեջ թթվածնի մասնակի ճնշումը (PvO2) տեղեկատվություն է տալիս հյուսվածքների թթվածնացման մասին:
2 մմ Hg-ից ցածր PvO35-ը վկայում է հյուսվածքների թթվածնացման ոչ օպտիմալ մակարդակի մասին:
Սրտի արտանետման նվազումը (որը կարող է առաջանալ PEEP-ի ժամանակ) հանգեցնում է ցածր PvO2-ի:
Այս պատճառով PvO2-ը կարող է օգտագործվել նաև օպտիմալ PEEP-ի որոշման համար:
Պայմանական CMV-ով PEEP-ի ձախողումը ամենահաճախակի պատճառն է օդափոխության անցնելու հակադարձ կամ բարձր ներշնչման/արտաշնչման (I:E) հարաբերակցությամբ:
Հակադարձ I:E հարաբերակցությամբ օդափոխությունը ներկայումս կիրառվում է ավելի հաճախ, քան բարձր հաճախականությամբ:
Այն ապահովում է ավելի լավ արդյունքներ, երբ հիվանդը կաթվածահար է, և օդափոխիչը ժամանակավոր է այնպես, որ յուրաքանչյուր նոր շնչառական գործողություն սկսվի հենց որ նախորդ արտաշնչումը հասնում է օպտիմալ PEEP մակարդակին:
Շնչառության հաճախականությունը կարող է կրճատվել ներշնչման ապնոեի երկարացմամբ:
Սա հաճախ հանգեցնում է միջին կրծքային ճնշման նվազմանը, չնայած PEEP-ի ավելացմանը, և այդպիսով հանգեցնում է O2del-ի բարելավմանը, որը միջնորդվում է սրտի արտադրանքի աճով:
Բարձր հաճախականության դրական ճնշման օդափոխությունը (HFPPV), բարձր հաճախականության տատանումը (HFO) և բարձր հաճախականության «ռետ» օդափոխությունը (HFJV) մեթոդներ են, որոնք երբեմն ի վիճակի են բարելավել օդափոխությունը և թթվածնացումը՝ առանց թոքերի բարձր ծավալների կամ ճնշման դիմելու:
Միայն HFJV-ն է լայնորեն կիրառվել ARDS-ի բուժման մեջ, առանց էական առավելությունների PEEP-ով սովորական CMV-ի նկատմամբ վերջնականապես ցուցադրված:
Մեմբրանային արտամարմնային թթվածնացումը (ECMO) ուսումնասիրվել է 1970-ականներին՝ որպես մեթոդ, որը կարող էր երաշխավորել համապատասխան թթվածնացում՝ առանց մեխանիկական օդափոխության որևէ ձևի դիմելու՝ թողնելով թոքն ազատ բուժվելու ARDS-ի համար պատասխանատու ախտահարումներից՝ առանց այն ենթարկելու այն սթրեսի, որը ներկայացնում է դրական ճնշումը: օդափոխություն.
Ցավոք, հիվանդներն այնքան ծանր վիճակում էին, որ նրանք համարժեք չէին արձագանքում սովորական օդափոխությանը և, հետևաբար, իրավասու էին ECMO-ին, ունեին թոքերի այնպիսի ծանր վնասվածքներ, որ նրանք դեռ ենթարկվում էին թոքային ֆիբրոզի և երբեք չեն վերականգնում թոքերի նորմալ գործառույթը:
ARDS-ում մեխանիկական օդափոխության հեռացում
Մինչև հիվանդին օդափոխիչից հանելը, անհրաժեշտ է պարզել նրա գոյատևման հնարավորությունները առանց շնչառական օգնության:
Մեխանիկական ցուցանիշները, ինչպիսիք են առավելագույն ներշնչման ճնշումը (MIP), կենսական հզորությունը (VC) և ինքնաբուխ մակընթացային ծավալը (VT), գնահատում են հիվանդի կարողությունը օդը կրծքավանդակի մեջ և դուրս տեղափոխելու համար:
Այդ միջոցներից ոչ մեկը, սակայն, տեղեկատվություն չի տրամադրում շնչառական մկանների աշխատանքի դիմադրության մասին:
Որոշ ֆիզիոլոգիական ինդեքսներ, ինչպիսիք են pH-ը, մեռած տարածության և մակընթացության ծավալի հարաբերակցությունը, P(Aa)O2, սնուցման կարգավիճակը, սրտանոթային կայունությունը և թթու-բազային նյութափոխանակության հավասարակշռությունը արտացոլում են հիվանդի ընդհանուր վիճակը և օդափոխիչից հեռացնելու սթրեսը հանդուրժելու նրա կարողությունը: .
Մեխանիկական օդափոխությունից հեռացումը տեղի է ունենում աստիճանաբար՝ ապահովելու համար, որ հիվանդի վիճակը բավարար է ինքնաբուխ շնչառությունն ապահովելու համար, նախքան էնդոտրախեալ կաննուլան հեռացնելը:
Այս փուլը սովորաբար սկսվում է այն ժամանակ, երբ հիվանդը առողջական վիճակում է, FiO2-ը 0.40-ից պակաս է, PEEP 5 սմ H2O կամ ավելի քիչ, իսկ շնչառական պարամետրերը, որոնք վերը նշված էին, ցույց են տալիս ինքնաբուխ օդափոխության վերսկսման ողջամիտ հնարավորություն:
IMV-ը ARDS-ով հիվանդներին կրծքից հեռացնելու հանրաճանաչ մեթոդ է, քանի որ այն թույլ է տալիս օգտագործել համեստ PEEP մինչև էքստրուբացիա՝ թույլ տալով հիվանդին աստիճանաբար հաղթահարել ինքնաբուխ շնչառության համար պահանջվող ջանքերը:
Կրծքից հեռացնելու այս փուլում զգույշ մոնիտորինգը կարևոր է հաջողություն ապահովելու համար:
Արյան ճնշման փոփոխությունները, սրտի կամ շնչառության հաճախականության բարձրացումը, զարկերակային թթվածնի հագեցվածության նվազումը, որը չափվում է զարկերակային օքսիմետրիայի միջոցով, և մտավոր ֆունկցիաների վատթարացումը ցույց են տալիս ընթացակարգի ձախողումը:
Կրծքից հեռացնելու աստիճանական դանդաղումը կարող է օգնել կանխել մկանների հյուծվածության հետ կապված ձախողումը, որը կարող է առաջանալ ինքնավար շնչառության վերսկսման ժամանակ:
Մոնիտորինգ ARDS-ի ժամանակ
Թոքային զարկերակների մոնիտորինգը թույլ է տալիս չափել սրտի թողունակությունը և հաշվարկել O2del և PvO2:
Այս պարամետրերը կարևոր են հեմոդինամիկ հնարավոր բարդությունների բուժման համար:
Թոքային զարկերակների մոնիտորինգը նաև թույլ է տալիս չափել աջ փորոքի լցման ճնշումը (CVP) և ձախ փորոքի լցման ճնշումը (PCWP), որոնք օգտակար պարամետրեր են սրտի օպտիմալ թողունակությունը որոշելու համար:
Հեմոդինամիկ մոնիտորինգի համար թոքային զարկերակային կատետերիզացումը կարևոր է դառնում այն դեպքում, երբ արյան ճնշումն այնքան ցածր է, որ պահանջում է բուժում վազոակտիվ դեղամիջոցներով (օրինակ՝ դոֆամին, նորէպինեֆրին) կամ եթե թոքային ֆունկցիան այնքան վատանում է, որ պահանջվում է 10 սմ-ից ավելի H2O PEEP:
Նույնիսկ պրեսորի անկայունության հայտնաբերումը, ինչպիսին է մեծ հեղուկի ներարկումներ պահանջելը, հիվանդի մոտ, ով արդեն իսկ գտնվում է սրտի կամ շնչառության անկայուն վիճակում, կարող է պահանջել թոքային զարկերակի կաթետերի տեղադրում և հեմոդինամիկ մոնիտորինգ, նույնիսկ նախքան վազոակտիվ դեղամիջոցների անհրաժեշտությունը: կառավարվում է.
Դրական ճնշման օդափոխումը կարող է փոխել հեմոդինամիկ մոնիտորինգի տվյալները՝ հանգեցնելով PEEP արժեքների կեղծ աճի:
Բարձր PEEP արժեքները կարող են փոխանցվել մոնիտորինգի կաթետերին և պատասխանատու լինել CVP-ի և PCWP-ի հաշվարկված արժեքների աճի համար, որը չի համապատասխանում իրականությանը (43):
Սա ավելի հավանական է, եթե կաթետերի ծայրը գտնվում է կրծքավանդակի առաջի պատի մոտ (I գոտի), երբ հիվանդը պառկած է:
Գոտի I-ը թոքերի ոչ թեքված տարածքն է, որտեղ արյունատար անոթները նվազագույն ընդլայնված են:
Եթե կաթետերի վերջը գտնվում է դրանցից մեկի մակարդակում, ապա PCWP արժեքները մեծապես կազդեն ալվեոլային ճնշումից և, հետևաբար, կլինեն ոչ ճշգրիտ:
III գոտին համապատասխանում է թոքերի ամենադեղված հատվածին, որտեղ արյունատար անոթները գրեթե միշտ ընդլայնված են:
Եթե կաթետերի ծայրը գտնվում է այս հատվածում, ապա կատարված չափումները շատ փոքր ազդեցություն կունենան օդափոխության ճնշումից:
Կատետրի տեղադրումը III գոտու մակարդակում կարելի է ստուգել՝ կատարելով կրծքավանդակի կողային պրոյեկցիոն ռենտգեն, որը ցույց կտա կաթետերի ծայրը ձախ ատրիումի տակ:
Ստատիկ համապատասխանությունը (Cst) օգտակար տեղեկատվություն է տրամադրում թոքերի և կրծքավանդակի պատերի կոշտության մասին, մինչդեռ դինամիկ համապատասխանությունը (Cdyn) գնահատում է շնչուղիների դիմադրությունը:
Cst-ը հաշվարկվում է մակընթացային ծավալը (VT) բաժանելով ստատիկ (սարահարթի) ճնշման (Pstat) հանած PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP):
Pstat-ը հաշվարկվում է առավելագույն շնչառությունից հետո կարճ շնչառական ապնոէի ժամանակ:
Գործնականում դրան կարելի է հասնել՝ օգտագործելով մեխանիկական օդափոխիչի դադարի հրամանը կամ շղթայի արտաշնչման գծի ձեռքով փակումը:
Ապնոեի ժամանակ ճնշումը ստուգվում է օդափոխիչի մանոմետրի վրա և պետք է ցածր լինի օդուղիների առավելագույն ճնշումից (Ppk):
Դինամիկ համապատասխանությունը հաշվարկվում է նույն կերպ, թեև այս դեպքում ստատիկ ճնշման փոխարեն օգտագործվում է Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP):
Նորմալ Cst-ը 60-ից 100 մլ/սմ H2O է և կարող է կրճատվել մինչև 15 կամ 20 մլ/սմ H20 թոքաբորբի, թոքային այտուցի, ատելեկտազի, ֆիբրոզի և ARDS-ի ծանր դեպքերում:
Քանի որ օդափոխության ժամանակ օդուղիների դիմադրությունը հաղթահարելու համար պահանջվում է որոշակի ճնշում, մեխանիկական շնչառության ընթացքում ձևավորված առավելագույն ճնշման մի մասը ներկայացնում է օդուղիներում և օդափոխիչի սխեմաներում հանդիպող հոսքի դիմադրությունը:
Այսպիսով, Cdyn-ը չափում է օդուղիների հոսքի ընդհանուր խանգարումը և՛ համապատասխանության, և՛ դիմադրության փոփոխությունների պատճառով:
Նորմալ Cdyn-ը 35-ից 55 մլ/սմ H2O է, բայց կարող է բացասաբար ազդել նույն հիվանդությունների վրա, որոնք նվազեցնում են Cstat-ը, ինչպես նաև գործոնները, որոնք կարող են փոխել դիմադրողականությունը (բրոնխոկծկում, շնչուղիների այտուց, սեկրեցների պահպանում, շնչուղիների սեղմում նորագոյացությամբ):
Կարդացեք նաեւ.
Emergency Live Even More… Live. Ներբեռնեք ձեր թերթի նոր անվճար հավելվածը IOS-ի և Android-ի համար
Օբստրուկտիվ քնի ապնոե. ինչ է դա և ինչպես բուժել այն
Օբստրուկտիվ քնի ապնոե. ախտանշաններ և բուժում օբստրուկտիվ քնի ապնոէի համար
Մեր շնչառական համակարգը. Վիրտուալ շրջայց մեր մարմնի ներսում
Կլինիկական ակնարկ. Սուր շնչառական խանգարման համախտանիշ
Սթրես և անհանգստություն հղիության ընթացքում. ինչպես պաշտպանել մորը և երեխային
Շնչառական խանգարումներ. որո՞նք են նորածինների շնչառական խանգարման նշանները:
Sepsis, Ինչու է վարակը վտանգ և վտանգ սրտի համար