רפואת ילדים, מה זה PANDAS? גורמים, מאפיינים, אבחון וטיפול
המונח 'PANDAS' הוא ראשי תיבות המייצגים 'הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אוטואימוניות לילדים הקשורות לזיהומים סטרפטוקוקליים'.
בריאות ילדים: למד עוד על רפואת ילדים על ידי ביקור ביציע באקספו חירום
PANDAS היא אבחנה היפותטית ושנויה במחלוקת עד כה
המונח מתייחס להשערה נוזולוגית התומכת בקיומו של תת-קבוצה של ילדים עם הופעה מהירה של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית (OCD) ו/או טיקים הקשורים לזיהום סטרפטוקוקוס β המוליטי מקבוצה A.
הקשר המוצע בין הזיהום להפרעות נפשיות מסוג זה מבוסס על התיאוריה שעשויה להיות תגובה אוטואימונית ראשונית המופעלת על ידי נוכחות החיידק, עם ייצור של נוגדנים 'עצמי' (כלומר מכוונים בצורה לא תקינה לרקמות הגוף עצמו). , המפריעים לגרעיני הבסיס, אחראים לתמונה הקלינית.
השערת PANDAS, שתוארה לראשונה ב-1998, התבססה על תצפיות במחקרי מקרה קליניים של סוזן סוודו ועמיתיה במכון הבריאות הלאומי של ארה"ב ומחקרים קליניים שלאחר מכן, שנראה כי הדגימו החמרה דרמטית ופתאומית של OCD וטיקים בעקבות זיהומים.
ישנן עדויות קליניות למתאם בין זיהום סטרפטוקוקלי לבין הופעת מקרים מסוימים של OCD וטיקים, אך התוצאות אינן חד משמעיות.
היו מחלוקות רבות סביב השערה זו; יש ויכוח אם יש להתייחס לזה כישות נוזולוגית נפרדת ממקרים אחרים של תסמונת טורט ו-OCD.
PANDAS אינו תואם כרגע למחלה מוכרת רשמית: היא אינה כלולה ב-DSM (מדריך האבחון והסטטיסטי של הפרעות נפשיות)
PANDAS מוזכרת ב-ICD-11 של ארגון הבריאות העולמי, בתוקף בשנת 2022, תחת הפרעות אוטואימוניות של מערכת העצבים המרכזית, אך הקריטריונים לאבחון אינם מוגדרים ולא ניתן קוד ספציפי ל-PANS או PANDAS. ההנחיות הקליניות האירופיות לשנת 2021 שפותחו על ידי האגודה האירופית לחקר תסמונת טורט (ESSTS) אינן תומכות בתוספות שנעשו ל-ICD-11.
מאחר שהשערת PANDAS לא אומתה ולא נתמכה על ידי נתונים, בשנת 2012 הציעו Swedo ועמיתיו הגדרה חדשה, תסמונת נוירופסיכיאטרית חריפה של ילדים (PANS), כדי לתאר את ההופעה החריפה של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית הקשורה לא רק לזיהומים בעבר, אלא גם ב כללי לגורמים מזרזים סביבתיים או חוסר תפקוד חיסוני.
בנוסף ל-PANS, הוצעו שתי קטגוריות נוספות:
- סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים חריפים בילדות (סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים חריפים בילדות ומכאן ראשי התיבות CANS);
- הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אוטואימוניות המופעלות על ידי זיהום בילדים (הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אוטואימוניות המופעלות על ידי זיהום בילדים ומכאן ראשי התיבות PITAND).
השערות ה-CANS/PANS כוללות מספר מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס מצבים נוירו-פסיכיאטריים חדים, אך אינן שוללות זיהומי סטרפטוקוקוס β המוליטיים מקבוצה A כגורם בתת-קבוצה של אנשים.
PANDAS, PANS ו-CANS הם המוקד של מחקר קליני ומעבדתי, אך נותרו בלתי מוכחים
אין בדיקה אבחנתית לאישור מדויק של PANDAS; הקריטריונים האבחוניים מיושמים באופן לא אחיד ומצבים עשויים להיות מאובחנים יתר על המידה.
הטיפול בילדים החשודים ב-PANDAS זהה בדרך כלל לטיפולים הסטנדרטיים בתסמונת טורט ו-OCD.
אין מספיק ראיות או הסכמה כדי לתמוך בטיפול, אם כי לעיתים נעשה שימוש בטיפולים ניסיוניים וצפויות תופעות לוואי מטיפולים לא מוכחים.
לוויכוח סביב השערת PANDAS יש השלכות חברתיות: התקשורת והאינטרנט מילאו תפקיד במחלוקת PANDAS.
התקשורת מדווחת על הקשיים של משפחות המאמינות שלילדיהן יש PANDAS או PANS.
ניסיונות להשפיע על מדיניות ציבורית נעשו על ידי רשתות כמו PANDAS Network שבסיסה בארה"ב ו-PANDASHELP הקנדית.
מאפייני דגם PANDAS
הילדים שתוארו במקור על ידי סוזן סוודו וחב'. (1998) בדרך כלל הציגה הופעה פתאומית של סימפטומים, כולל טיקים מוטוריים או קוליים, אובססיות או קומפולסיות.
בנוסף לאבחון של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית או טיקים, לילדים עשויים להיות תסמינים נוספים הקשורים להחמרה כגון חוסר רגישות רגשית, הרטבה, חרדה והידרדרות בכתב היד.
ייתכנו תקופות של הפוגה.
ב-PANDAS, סבורים שההתחלה הפתאומית הזו קודמת לזיהום סטרפטוקוקלי.
מכיוון שנראה שהספקטרום הקליני של PANDAS דומה לזה של תסמונת טורט, כמה חוקרים שיערו כי ייתכן שיש קשר בין PANDAS ותסמונת טורט; הרעיון הזה נמצא באתגר ומתמקד במחקר.
תסמונת נוירו-פסיכיאטרית של ילדים חריפה (PANS) היא הפרעה משוערת המאופיינת בהופעה פתאומית של תסמיני OCD או הגבלות האכלה, במקביל להידרדרות התנהגותית חריפה או תסמינים נוירו-פסיכיאטריים.
PANS ביטלה הפרעות טיק כקריטריון העיקרי ושמה דגש רב יותר על OCD עם התחלה חריפה, תוך התחשבות בגורמים אחרים מלבד זיהום סטרפטוקוקלי.
סיבות
ההשערה היא גם ש-PANS, CANS ו-PITAND הן מחלות אוטואימוניות, אבל זה שנוי במחלוקת ולא אושר.
משערים שהמנגנון דומה לזה של קדחת שגרונית, מחלה אוטואימונית הנגרמת על ידי זיהומים עם סטרפטוקוקוס β-המוליטי קבוצתי A (סטרפטוקוקוס pyogenes), שבה נוגדנים תוקפים את המוח וגורמים למצבים נוירו-פסיכיאטריים.
הגורם נחשב דומה ל-Sidenham's Chorea (SC), הידוע כתוצאה של זיהום סטרפטוקוקלי בילדות, המוביל להפרעה אוטואימונית ולקדחת שגרונית ש-SC הוא ביטוי שלה.
כמו SC, חושבים ש-PANDAS כרוכה באוטואימוניות לגרעיני הבסיס של המוח. כדי לקבוע שהפרעה היא הפרעה אוטואימונית,
הקריטריונים של ויטבסקי דורשים:
- שיש נוגדן אוטומטי,
- שמזהה מטרה מסוימת לנוגדן (אוטואנטיגן).
- שההפרעה יכולה להיגרם בבעלי חיים
- שהעברת נוגדנים מחיה אחת לאחרת גורמת להפרעה (העברה פסיבית).
תוצאות מחקרים שחקרו סיבה אוטואימונית הממלאים את הקריטריונים של ויטבסקי אינן עקביות, שנויות במחלוקת וכפופות למגבלות מתודולוגיות.
על מנת להוכיח שמיקרואורגניזם גורם להפרעה, ההנחות של קוך ידרשו הדגמה שהאורגניזם קיים בכל המקרים של ההפרעה, שניתן לחלץ את האורגניזם מאלה עם ההפרעה ולהתרבות, שהעברת האורגניזם לתוך נבדקים בריאים גורם להפרעה וניתן לבודד את האורגניזם שוב מהחלק הנגוע.
Giavanonni מציין כי ההנחות של קוך אינן מועילות להוכיח ש-PANDAS היא הפרעה פוסט-זיהומית מכיוון שהאורגניזם כבר אינו נוכח כאשר מופיעים תסמינים, אורגניזמים מרובים עלולים לגרום לתסמינים, והתסמינים עשויים להיות תגובה נדירה לפתוגן שכיח.
כמה מחקרים תומכים בהחמרה חריפה הקשורה לזיהומי סטרפטוקוק בקרב נבדקי PANDAS מוגדרים קלינית; מחקרים אחרים לא מצאו קשר בין הופעה פתאומית או החמרה עם זיהום.
השערת PANS, אם כן, מרחיבה את הסיבות מעבר לזיהום סטרפטוקוקלי ומניחת שהסיבה עשויה להיות גנטית, מטבולית או זיהומית.
בקרב ילדים עם PANS או PANDAS, המחקרים אינם עקביים וההשערה שנוגדנים מעוררים תסמינים לא הוכחה; מחקרים מסוימים הראו נוגדנים בילדים עם PANS/PANDAS, אך תוצאות אלו לא שוכפלו במחקרים אחרים.
מחקר רב-מרכזי גדול (EMTICS – European Multicentre Tics in Children Studies) לא הראה עדויות בילדים עם הפרעות טיקים כרוניות של זיהומים סטרפטוקוקליים המובילים להחמרת טיקים או נוגדנים ספציפיים בילדים עם טיקים, ומחקר על נוזל המוח של מבוגרים עם תסמונת טורט. באופן דומה לא מצאו נוגדנים ספציפיים.
הנוגדנים שנמצאו על ידי קבוצה אחת נקראו ביחד 'פאנל קנינגהם'; בדיקות עצמאיות שלאחר מכן הראו שפאנל נוגדנים זה לא הבחין בין ילדים עם ובלי PANS ומהימנותו לא הוכחה.
הצהרת קונצנזוס של האגודה הבריטית לנוירולוגיית ילדים (BPNA), קובעת כי "זיהום סיבתי (ולא זיהום אקראי) או פתוגנזה דלקתית או אוטואימונית" לא אושרו וכי "לא זוהו סמנים ביולוגיים עקביים המאבחנים במדויק את PANDAS או שהם קשור באופן אמין לדלקת מוחית".
אִבחוּן
Swedo וחב' במאמרם משנת 1998 הציעו חמישה קריטריונים לאבחון עבור PANDAS.
על פי Lombroso and Scahill (2008), קריטריונים אלה היו:
- נוכחות של הפרעת טיקים תואמת DSM-IV ו/או OCD;
- הופעת תסמינים נוירו-פסיכיאטריים לפני גיל ההתבגרות;
- היסטוריה של הופעת תסמינים ו/או מהלך אפיזודי עם החמרה פתאומית של הסימפטומים עם תקופות של הפוגה חלקית או מלאה;
- עדות לקשר זמני בין הופעה או החמרה של סימפטומים לבין זיהום סטרפטוקוקלי קודם;
- תנועות מזדמנות (כגון היפראקטיביות מוטורית ותנועות כוריפורמיות) במהלך החמרת סימפטומים.
הקריטריונים המוצעים של PANS דורשים הופעה פתאומית של OCD (חמורה מספיק כדי להצדיק אבחנה של DSM) או צריכת מזון לקויה, יחד עם תסמינים נוירו-פסיכיאטריים חמורים וחריפים של לפחות שניים מהבאים: חרדה, רגישות רגשית או דיכאון, עצבנות או התנהגות מתנגדת. , נסיגה התפתחותית, הידרדרות בבית הספר, קשיים תחושתיים או מוטוריים או הפרעות שינה או שתן.
אין להסביר טוב יותר את התסמינים על ידי הפרעה אחרת, כגון כוריאה של סינדהאם או תסמונת טורט.
המחברים ציינו שיש לשלול את כל הסיבות האחרות (אבחון אי הכללה) כדי ש-PANS ייחשב.
אין בדיקת אבחון כדי לאשר במדויק את PANDAS
הקריטריונים האבחוניים לכל המצבים המוצעים (PANDAS, PITANDs, CANS ו-PANS) מבוססים על תסמינים והצגה, ולא על סימנים של אוטואימוניות.
מכשיר המכונה 'Cunningham Panel' ומשווק על ידי Moleculera Labs, שנועד לאבחן PANDAS ו-PANS על בסיס מבחני נוגדנים, לא הבחין בין ילדים עם ובלי PANS כאשר נבדק באופן עצמאי.
PANDAS עשוי להיות מאובחן יתר על המידה: קריטריונים אבחנתיים מיושמים באופן לא אחיד ואבחנה משוערת עשויה להינתן ל"ילדים שבהם אין סיכוי לתסמינים בתיווך חיסוני", על פי Wilbur et al (2019).
רוב החולים שאובחנו עם PANDAS על ידי רופאי הקהילה לא עמדו בקריטריונים כאשר נבדקו על ידי מומחים, מה שמצביע על כך שהאבחנה של PANDAS ניתנה על ידי רופאי הקהילה ללא ראיות חותכות.
אבחנה מבדלת
כי התסמינים חופפים לרבים אחרים פסיכיאטרית מצבים, אבחנה מבדלת קשה.
ישנם מספר קשיים בהבחנה בין PANDAS ל-TS. לשניהם הופעה דומה ומהלך עולה ויורד, והופעה או החמרה פתאומית של טיקים המופיעים ב-PANDAS אינם נדירים ב-TS.
קיים שיעור גבוה יותר של OCD ו-TS בקרב קרובי משפחה של ילדים עם PANDAS, ולעתים קרובות יש לילדים אלו טיקים שקודמים לאבחון של PANDAS או עלולים להיות בעלי נטייה להפרעות טיק; מה שנראה כהתפרצות דרמטית עקב זיהום GAS "יכול להיות המהלך הטבעי של הפרעות טיק", לפי Ueda and Black (2021).[10]
תרפים
הטיפול בילדים החשודים ב-PANDAS זהה בדרך כלל לטיפולים הסטנדרטיים בתסמונת טורט והפרעה טורדנית כפייתית.
אלה כוללים טיפול קוגניטיבי התנהגותי ותרופות לטיפול ב-OCD, כגון מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI) וטיפול טיקים קונבנציונלי.
כאשר לאנשים יש 'תסמינים מתמשכים או משביתים', Wilbur (2019) וחב' ממליצים על הפניה למומחים, טיפול בזיהומי סטרפטוקוק חריפים שזוהו על פי הנחיות שנקבעו ואימונותרפיה רק בניסויים קליניים.
השימוש בתרופות פסיכוטרופיות עבור PANS/PANDAS הוא נפוץ, אם כי לא היו מחקרים מבוקרים ב-2019.
קרא גם:
חרדה: תחושת עצבנות, דאגה או אי שקט
מהי OCD (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית)?
נומופוביה, הפרעה נפשית לא מוכרת: התמכרות לסמארטפון
חרדה סביבתית: ההשפעות של שינויי אקלים על בריאות הנפש
לוחמי האש / פירומניה ואובססיה לאש: פרופיל ואבחון של אנשים עם הפרעה זו
היסוס בעת נהיגה: אנו מדברים על אמקסופוביה, פחד הנהיגה
תסמונת נוירופסיכיאטרית של ילדים חריפה בילדים: הנחיות לאבחון וטיפול בתסמונות PANDAS/PANS