מהי היסטוריה רפואית? משמעות רפואית וכיצד זה נעשה
על היסטוריה רפואית: ב'אנמנזה' ברפואה אנו מתכוונים לאיסוף - אם אפשר מקולו הישיר של המטופל - של כל המידע, החדשות והתחושות שיכולים לעזור לרופא לכוון אותו לאבחון של פתולוגיה מסוימת או כלפי קבוצה ספציפית של בדיקות אבחון, מרחפת את כל האפשרויות והבדיקות הפחות סבירות שסביר להניח שיועילו מעט בהגעה לאבחנה
האנמנזה חשובה לרופא במיוחד בפעם הראשונה שהוא פוגש מטופל, שכן הוא – עבור המטפל – זר מושלם מבחינה קלינית.
היסטוריה רפואית: המילה אנמנזה באה מהיוונית ἀνά-μνησις, 'זיכרון'
כשהמטופל לא יכול לענות
ישנם מצבים מסוימים שבהם המטופל אינו יכול לענות על שאלות הרופא, או שתשובותיו אינן מהימנות, למשל:
- תינוקות, תינוקות או ילדים קטנים;
- נושאים עם חמורים פסיכיאטרית מחלות;
- נבדקים בתרדמת או עם אובדן הכרה;
- נבדקים עם פתולוגיות המונעות מהם לדבר, כגון אלו שלקו בשבץ מוחי;
- אנשים שאינם יכולים לזכור כראוי, כגון קשישים, אלה עם דמנציה, מחלת אלצהיימר;
- אנשים הדוברים שפה שאינה שפת הרופא.
במקרים אלו, מענה לשאלות יהיה באחריות בני המשפחה (למשל הורים במקרה של תינוק או ילדים במקרה של קשיש).
במקרים מסוימים, לא ניתן לקחת אנמנזה (למשל אלמוני שמגיע ל- חדר מיון בתרדמת לבד).
מדוע אנמנזה נכונה (היסטוריה רפואית) כל כך חשובה?
איסוף המידע הנכון מבלי להשמיט דבר יכול מאוד לעזור להגיע לאבחנה נכונה במהירות האפשרית.
האנמנזה מהווה - יחד עם בדיקה אובייקטיבית של החולה - עזרה מהותית בניסוח האבחנה, שכן היא משחזרת את אופן הופעתה ומהלך המחלה הנדונה, וכן חוקרת נטיות גנטיות אפשריות (נטייה למחלות גנטיות ומשפחתיות) של המחלה. הקבוצה המשפחתית לקראת הופעת סוגים מסוימים של מחלה (היסטוריה משפחתית).
במובן זה, הוא משמש גם ליזום תוכניות מעקב אחר אנשים בסיכון.
מהם היתרונות של האנמנזה?
היתרונות של אנמנזה נכונה הם שונים וניתן לסכם אותם כדלקמן
- אבחנה מדויקת יותר
- האבחנה הגיעה מהר יותר; ו
- טיפול שנעשה מהר יותר;
- המטופל נתון לכמה שפחות בדיקות אבחון;
- מטופל שעובר בדיקות אבחון הכי פחות פולשניות שאפשר;
- מטופל הנוטל תרופות נכונות ולא תרופות לא נכונות;
- מטופל עולה כמה שפחות למערכת הבריאות הלאומית (כלומר כולנו והמסים שלנו).
כל זה מוביל בסופו של דבר לאפשרות גדולה יותר של טיפול, במהירות, בעלויות נמוכות לקהילה ועם כמה שפחות אי נוחות למטופל.
דוגמה לאופן שבו היסטוריה רפואית נכונה יכולה לעזור לרופא לבצע אבחנה
מטופלת מרגישה מאוד עייפות וישנונית לאחרונה ואינה מבינה מדוע.
באמצעות האנמנזה מתגלה שאביו חולה סוכרת, שהמטופל תזונה לא מאוזנת, עושה מעט פעילות גופנית והוא סובל מעודף משקל, משתין הרבה במהלך היום ולא עשה בדיקת דם מזה זמן רב.
כבר עם היסטוריה כזו הרופא יכוון את הבדיקות שלו לכיוון מסוים כדי לאשר את החשד החזק שלו לסוכרת.
שכחה לאסוף את כל המידע באנמנזה עלולה לגרום להחמצה או עיכוב של האבחנה, ואנו יודעים כמה חשוב גורם הזמן למחלות מסוימות.
כיצד לארגן אבחון נכון
האנמנזה מחולקת למספר חלקים, בעיקר משפחתי ואישי.
ההיסטוריה האישית מחולקת בתורה לפיזיולוגית, פתולוגית רחוקה ופתולוגית קרובה.
איסוף הנתונים האנמנסטיים יהיה שונה בהתאם לגיל ולמינו של האדם.
אוסף כלליות
ראשית, נאספים פרטי שם, גיל, מין, מצב משפחתי, מקום לידה ומגורים.
פרטים אלו משמשים לזיהוי הנחקר.
חלק זה נערך רק בפעם הראשונה שהאדם מגיע להסתכלות של הרופא, ולאחר מכן הופך לחלק מהרשומה הרפואית (או התיק הרפואי).
אחרי אוסף ההכללות:
- ההיסטוריה המשפחתית;
- האנמנזה הפיזיולוגית;
- ההיסטוריה הפתולוגית הקרובה;
- היסטוריה פתולוגית מרוחקת.
היסטוריה משפחתית
ההיסטוריה המשפחתית כוללת רק שני תחומים: עולים (הורים וסבים) ובטחונות (אחים ואחיות).
לפיכך, נבדק מצבם הבריאותי של הורי המטופל ובטחונותיו או גילם וסיבת המוות שלו, אם בכלל.
נקודה זו חשובה מאוד על מנת לגלות את גורמי הסיכון הגנטיים (שניתן להמחיש באמצעות גנוגרמה), גורמי סיכון סביבתיים או כל נטייה משפחתית.
חלק מהמצבים הפתולוגיים אינם מועברים בתורשה, אך יש עדויות לנטייה משפחתית.
דוגמאות לכך הן יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, אלרגופתיה, מחלות של מערכת החיסון.
ניתן לבקש מידע גם על סבים וסבתות, במיוחד אם יש חשד למחלה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירה לא מלאה (הם מגיעים לתצפית כפנוטיפים המדלגים על דור).
היסטוריה פיזיולוגית אישית
לידה: המטופל נשאל לגבי לידה משלו, בין אם בלידה מלאה ובין אם לאו, ולגבי הלידה בין אם טבעית (לידה אוטוטית או דיסטוצית) או ניתוחית (ניתוח קיסרי), משקל לידה, הנקה, הנקה שכיר חרב או מלאכותי, תחילה. מעשי ילדות (בקיעת שיניים, צעדים ראשונים, מילים ראשונות) ואם ישים, חינוך.
גיל ההתבגרות: הווסת, סדירות של זרימת הווסת, הופעת שיער ראשון, ביצועים בבית הספר, התפתחות סומטית (קומה ומשקל) ונפשית.
שירות צבאי: לברר נוכחות של פתולוגיות ברורות כלשהן בבחינת הגיוס.
נישואין והריונות: נבדקת פעילות הרבייה, מספר ילדים (שוויון) מספר הריונות ואופן הלידות, הפלות, תחילת הנקה. כמו כן, נשאל מידע על מצב משפחתי ועל התקדמות הנישואין שכן נישואים יכולים להוביל להופעת נוירוזות מסוימות (פתולוגיית נישואין)
מיניות: חיי המין של המטופל נחקרים בדיסקרטיות, בפרט נוכחות של בעיות מיניות, הפרעות זיקפה, ירידה בחשק המיני, דיספארוניה, נוכחות של התנהגות סיכון למחלות המועברות במגע מיני כגון יחסי מין מופקרים ובלתי מוגנים.
גיל המעבר: גיל התחלה (מוקדמת או מאוחרת) של הופעת ביטויים ותסמינים, סיבוכים אפשריים, טיפול חלופי.
הרגלי אכילה: כמות ואיכות המזון.
אורחות חיים: שימוש באלכוהול, טבק, סמים. יציבות. מערכת יחסים חברתית. מצב כלכלי, משפחתי, ביתי, בעיקר בקשיש הנתון פעמים רבות לשינויים בתא המשפחתי ו/או ביחסים בין קרובים וכן נתון לשינוי מגורים.
אלרגיות סביבתיות, לתרופות או לחומרים.
יציאות: סדירות או לא סדירות, תדירות, קושי או כאב בעשיית הצרכים.
הטלת שתן: כמות, תדירות וצבע נחקרים; האם קיימת מתן שתן לילי, או האם היא גורמת לצריבה.
פעילות עבודה: בשלב זה נאסף מידע על סוג הפעילות שאדם מבצע או ביצע, כדי להבין האם הוא נחשף או נחשף בעבר לחומרים פיזיים, כימיים או ביולוגיים או לתנאים אפשריים אחרים שעלולים להיות אחראים לתעסוקה. הפרעות או מחלות. דווקא בהקשר לאופיו התעסוקתי של האדם, רוב ההפרעות שהתגלו (רבע מהמקרים) מקבלים הודעה בזכות האנמנזה.
תכונות אישיות מבניות: מידע על ביצועי לימודים או עבודה.
נטייה להפריז או להמעיט בחשיבות המצב הבריאותי של האדם עצמו. מצב הרוח של המטופל תוך התייחסות מיוחדת לתגובה הפסיכולוגית למצב המחלה (קבלה, רצון להחלים, מושג המוות, אמון ברופאים).
קרא גם:
כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות
אבולוציה של חילוץ חירום לפני בית חולים: סקופ ורוץ מול השהייה ומשחק
מה צריך להיות בערכת עזרה ראשונה לילדים
האם עמדת ההחלמה בעזרה ראשונה אכן עובדת?
האם יישום או הסרה של צווארון צוואר הרחם מסוכן?
אי מוביליזציה של עמוד השדרה, צווארוני צוואר הרחם וחילוץ ממכוניות: יותר נזק מתועלת. זמן לשינוי
צווארוני צוואר הרחם: מכשיר 1-Piece או 2-Piece?
אתגר ההצלה העולמי, אתגר חילוץ לצוותים. לוחות עמוד שדרה מצילי חיים וצווארוני צוואר הרחם
ההבדל בין AMBU בלון וכדור נשימה חירום: יתרונות וחסרונות של שני מכשירים חיוניים
צווארון צוואר הרחם בחולי טראומה ברפואת חירום: מתי להשתמש בו, למה זה חשוב
מכשיר חילוץ KED לחילוץ טראומה: מה זה וכיצד להשתמש בו
כיצד מתבצע טריאז' במחלקת החירום? שיטות START ו-CESIRA
תמיכת חיים בסיסית (BTLS) ותמיכה חיים מתקדמת (ALS) לחולה הטראומה
קוד שחור בחדר המיון: מה זה אומר במדינות שונות בעולם?
כיצד מתבצע טריאז' במחלקת החירום? שיטות START ו-CESIRA
מישוש בבחינה האובייקטיבית: מה זה ולמה זה מיועד?