მედიცინაში დახრჩობა გულისხმობს მწვავე ასფიქსიის ფორმას, რომელიც გამოწვეულია სხეულის გარეგანი მექანიკური მიზეზით, გამოწვეული იმით, რომ ფილტვის ალვეოლური სივრცე - ჩვეულებრივ ოკუპირებულია აირით - თანდათანობით არის დაკავებული სითხით (მაგ. ზღვის დახრჩობა ან ქლორირებული წყალი საცურაო აუზში დახრჩობის შემთხვევაში)

სითხე ფილტვებში შეჰყავთ ზედა სასუნთქი გზების მეშვეობით, რაც ხდება, მაგალითად, როდესაც სუბიექტი კარგავს ცნობიერებას და ეცემა სითხის დონეს ქვემოთ, ან როდესაც ის გონზეა, მაგრამ სითხის დონეს ქვემოთ ეწევა. გარე ძალა (მაგ. ტალღა ან თავდამსხმელის ხელები) და ამოიწურება ჰაერი ფილტვებში ამოსუნთქვით, ზედაპირზე დაბრუნებამდე.

დახრჩობა - პოტენციურად ფატალური წუთებში - ყოველთვის არ არის ფატალური, თუმცა: ზოგიერთ შემთხვევაში მისი წარმატებით მკურნალობა შესაძლებელია შესაბამისი რეანიმაციული მანევრებით.

დახრჩობით სიკვდილი ისტორიულად გამოიყენებოდა, როგორც სიკვდილით დასჯა გარკვეული დანაშაულებისთვის, მაგალითად, ღალატის დანაშაული შუა საუკუნეებში.

მნიშვნელოვანია: თუ საყვარელი ადამიანი დახრჩობის მსხვერპლი გახდა და წარმოდგენა არ გაქვთ რა უნდა გააკეთოთ, ჯერ სასწრაფოდ დაუკავშირდით სასწრაფო დახმარების სამსახურს სასწრაფო დახმარების ნომრის დარეკვით.

დახრჩობის სიმძიმე იყოფა 4 გრადუსად:

1 ხარისხი: მსხვერპლს არ აქვს ჩასუნთქული სითხეები, კარგად სუნთქავს, აქვს თავის ტვინის კარგი ჟანგბადი, არ აქვს ცნობიერების დარღვევა, აცნობებს კეთილდღეობას;

მე-2 ხარისხი: მსხვერპლს მცირე ხარისხით აქვს ჩასუნთქული სითხეები, შესამჩნევია ხრაშუნა და/ან ბრონქოსპაზმი, მაგრამ ვენტილაცია ადეკვატურია, ცნობიერება ხელუხლებელია, პაციენტი ავლენს შფოთვას;

მე-3 ხარისხი: მსხვერპლმა შეისუნთქა დისკრეტული რაოდენობით სითხე, აღენიშნება გამონაყარი, ბრონქოსპაზმი და რესპირატორული დისტრესი, ვითარდება ცერებრალური ჰიპოქსია სიმპტომებით დაწყებული დეზორიენტირებიდან აგრესიამდე, ძილიანობამდე, აღინიშნება გულის არითმიები;

მე-4 ხარისხი: მსხვერპლმა ჩაისუნთქა იმდენი სითხე ან დარჩა ჰიპოქსიურ მდგომარეობაში გულის გაჩერებამდე და სიკვდილამდე.

მნიშვნელოვანია: დახრჩობის ყველაზე სერიოზული სიმპტომები ჩნდება მაშინ, როდესაც ჩასუნთქული წყლის რაოდენობა აღემატება 10 მლ სხეულის წონაზე, ანუ ნახევარი ლიტრი წყალი 50 კილოგრამიანი ადამიანისთვის ან 1 ლიტრი, თუ ის იწონის 100 კილოგრამს: თუ წყლის რაოდენობა. ნაკლებია, სიმპტომები ძირითადად ზომიერი და გარდამავალია.

მეორადი დახრჩობა

მეორადი დახრჩობა გულისხმობს გართულებების გამოჩენას სასუნთქ გზებსა და ფილტვებში დახრჩობის მოვლენის შემდეგ, მოვლენიდან რამდენიმე დღის შემდეგაც კი, რაც გამოწვეულია ფილტვებში დეპონირებული წყლის დაგროვებით.

თავდაპირველად, ფილტვის შეშუპება არ იწვევს რაიმე განსაკუთრებულ პრობლემას, მაგრამ რამდენიმე საათის ან თუნდაც რამდენიმე დღის შემდეგ შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილი.

მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ ქლორირებული საცურაო წყალი შეიცავს უამრავ ქიმიურ ნაერთს: თუ ისინი ხვდება და რჩება ფილტვებში, იწვევს გაღიზიანებას და ანთებას, განსაკუთრებით ბრონქებში.

და ბოლოს, გახსოვდეთ, რომ მიკრობიოლოგიური თვალსაზრისით, მტკნარი წყლის ჩასუნთქვა განსაკუთრებით საშიშია ვირუსების, ბაქტერიების და სხვა პათოგენების გადაყლაპვის მაღალი შესაძლებლობის გამო.

მშრალი დახრჩობა

მშრალი დახრჩობა“ გულისხმობს გართულებების წარმოქმნას სასუნთქ გზებში და ფილტვებში დახრჩობის მოვლენის შემდეგ, თუნდაც რამდენიმე დღის შემდეგ, რაც გამოწვეულია ლარინგოსპაზმით.

სხეული და ტვინი შეცდომით „გრძნობენ“, რომ წყალი უნდა შევიდეს სასუნთქი გზებით, ამიტომ ისინი იწვევენ ხორხის სპაზმს, რათა დახურონ იგი და თავიდან აიცილონ სითხის ჰიპოთეტური შეღწევა, რაც ასევე იწვევს ჰაერის არ შეღწევას სხეულში, რაც ზოგჯერ იწვევს სიკვდილამდე წყალში ჩაძირვის გარეშე დახრჩობით.

სიკვდილი დახრჩობით

დახრჩობისას სიკვდილის მიზეზი არის ჰიპოქსემია, რომელიც იწვევს მწვავე ჰიპოქსიას, რაც იწვევს ფუნქციის დაქვეითებას განსაკუთრებით თავის ტვინში და მიოკარდიუმში გონების დაკარგვით, მარჯვენა გულის უკმარისობით და გულის გაჩერებით.

პარალელურად ვითარდება ჰიპერკაპნია (სისხლში ნახშირორჟანგის კონცენტრაციის მომატება) და მეტაბოლური აციდოზი.

ჰიპოქსემია თავის მხრივ გამოწვეულია ფილტვებში წყლის შეყვანით და/ან ლარინგოსპაზმით (ეპიგლოტის დახურვა, რომელიც ხელს უშლის წყლისა და ჰაერის შეღწევას).

გავრცელებული

იტალიაში ყოველწლიურად ხდება წყლის ავარიის დაახლოებით 1000 სერიოზული შემთხვევა, სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 50%-ს უახლოვდება.

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემებით, ევროპაში ყოველწლიურად 5,000-დან 1 წლამდე ასაკის დაახლოებით 4 ბავშვი იღუპება, ხოლო მსოფლიოში 175,000 ადამიანი იღუპება სიცოცხლის პირველი 17 წლის განმავლობაში დახრჩობის გამო.

დახრჩობით სიკვდილი უნდა განვასხვავოთ ჩაძირვით უეცარი სიკვდილისგან, რომელიც გამოწვეულია ტრავმით, რეფლექსური გულის სინკოპეით, დახრჩობით. პირღებინება და თერმული დისბალანსი

სიკვდილი დახრჩობით: ნიშნები და სიმპტომები

დახრჩობით სიკვდილს წინ უძღვის ოთხი ეტაპი:

1) სიურპრიზის ეტაპი: გრძელდება რამდენიმე წამი და ხასიათდება სწრაფი და რაც შეიძლება ღრმა ჩასუნთქვით, სანამ ინდივიდი წყალქვეშ გადის.

ასევე ხდება:

• ტაქიპნოე (სუნთქვის სიხშირის მომატება);
• ტაქიკარდია;
• არტერიული ჰიპოტენზია ("დაბალი წნევა");
• ციანოზი (კანი მოლურჯო);
• მიოზი (თვალის გუგის დიამეტრის შევიწროება).

2) რეზისტენტობის ეტაპი: გრძელდება დაახლოებით 2 წუთი და ახასიათებს საწყისი აპნოე, რომლის დროსაც ინდივიდი ხელს უშლის სითხის შეღწევას ფილტვებში ამოსუნთქვით და აჟიტირებულია, როდესაც ცდილობს ხელახლა ამოვიდეს, როგორც წესი, ხელების გაჭიმვით თავზე ზემოთ მიმართულებით. წყლის ზედაპირი.

ამ ფაზაში თანდათან ვითარდება შემდეგი:

• აპნოე;
• პანიკა;
• სწრაფი მოძრაობები ხელახლა გამოჩენის მცდელობისას;
• ჰიპერკაპნია;
• სისხლის მაღალი წნევა;
• ადრენალინის მაღალი გამოყოფა მიმოქცევაში;
• ტაქიკარდია;
• ცნობიერების დაქვეითება;
• ცერებრალური ჰიპოქსია;
• კრუნჩხვები;
• შემცირებული საავტომობილო რეფლექსები;
• სენსორული ცვლილება;
• სფინქტერის გამოყოფა (განავალი და/ან შარდი შეიძლება უნებლიედ გამოიყოფა).

როდესაც სუბიექტს ფილტვებში ჰაერი ამოიწურება სუნთქვით, წყალი აღწევს სასუნთქი გზების გასწვრივ, რაც იწვევს აპნოეს, რომელიც გამოწვეულია ეპიგლოტის დახურვით (ლარინგოსპაზმი), რეაქცია, რომელიც შექმნილია წყლისგან სასუნთქი სისტემის დასაცავად, მაგრამ ასევე ხელს უშლის ჰაერის გავლას.

ჰიპოქსია და ჰიპერკაპნია შემდგომში ასტიმულირებს ნერვულ ცენტრებს სუნთქვის აღსადგენად: ეს იწვევს გლოტის უეცრად გახსნას, რაც იწვევს ფილტვებში წყლის მნიშვნელოვანი რაოდენობის შეღწევას, გაზის გაცვლის შეფერხებას, სურფაქტანტის შეცვლას, ალვეოლური კოლაფსს და ატელექტაზისა და შუნტის განვითარებას.

3) აპნოიკური ან „მოჩვენებითი სიკვდილის“ სტადია: გრძელდება დაახლოებით 2 წუთი, რომლის დროსაც ხელახლა გამოჩენის მცდელობები, უშედეგოდ, მცირდება მანამ, სანამ სუბიექტი არ დარჩება უმოძრაო.

ეს ეტაპი თანდათან ხასიათდება:

• სუნთქვის საბოლოო შეწყვეტა
• მიოზი (მოსწავლის შეკუმშვა);
• გონების დაკარგვა;
• კუნთების რელაქსაცია;
• მძიმე ბრადიკარდია (ნელი და სუსტი გულისცემა);
• კომა.

4) ტერმინალური ანუ „გაზის“ ეტაპი: გრძელდება დაახლოებით 1 წუთი და ახასიათებს:

• გონების მუდმივი დაკარგვა;
• მძიმე გულის არითმია;
• გულის გაჩერება;
• სიკვდილი

ასფიქსიის შედეგად გამოწვეული ანოქსია, აციდოზი და ელექტროლიტური და ჰემოდინამიკური დისბალანსი იწვევს რიტმის დარღვევას გულის გაჩერებამდე და სიკვდილამდე.

რამდენად სწრაფად კვდება ადამიანი?

სიკვდილის დრო უკიდურესად ცვალებადია სხვადასხვა ფაქტორების გამო, როგორიცაა ასაკი, ჯანმრთელობის მდგომარეობა, ფიტნეს მდგომარეობა და ასფიქსიის რეჟიმი.

ხანდაზმულმა, რომელსაც აწუხებს დიაბეტი, ჰიპერტენზია და ფილტვის ემფიზემა, დახრჩობის და ფარდობითი დახრჩობის შემთხვევაში, შეიძლება დაკარგოს გონება და მოკვდეს ერთ წუთზე ნაკლებ დროში, ისევე როგორც ბრონქული ასთმით დაავადებული ბავშვი.

ზრდასრულ, ფიზიკურ ინდივიდს, რომელიც მიეჩვია ხანგრძლივ ვარჯიშს (იფიქრეთ პროფესიონალ სპორტსმენზე ან სკუბა მყვინთავზე) დახრჩობის შემთხვევაში შეიძლება, მეორე მხრივ, რამდენიმე წუთი დასჭირდეს გონების დაკარგვას და სიკვდილს (თუნდაც 6 წუთზე მეტი), მაგრამ შემთხვევების უმრავლესობაში სიკვდილი ხდება ცვლადი დროით, რომელიც 3-დან 6 წუთამდე მერყეობს, რომელშიც წინა პარაგრაფში აღწერილი 4 ფაზა მონაცვლეობს.

როგორც წესი, სუბიექტი რჩება გონზე აპნოეზე დაახლოებით 2 წუთის განმავლობაში, შემდეგ კარგავს გონებას და რჩება უგონო მდგომარეობაში კიდევ 3-4 წუთის განმავლობაში სიკვდილამდე.

დახრჩობა სუფთა, მარილიან ან ქლორებულ წყალში

ძირითადად არსებობს სამი სახის წყალი, რომელშიც დახრჩობა ხდება: სუფთა, მარილიანი ან ქლორირებული.

თითოეული ტიპის წყალი იწვევს ორგანიზმში განსხვავებულ რეაქციას.

მარილიან წყალში დახრჩობა

მარილიანი წყალი დამახასიათებელია საზღვაო გარემოსთვის და აქვს 4-ჯერ მეტი ოსმოსური წნევა პლაზმაზე; ეს ჰიპერტონუსი დაკავშირებულია მინერალური მარილების არსებობასთან, როგორიცაა ნატრიუმი, ქლორი, კალიუმი და მაგნიუმი.

ნორმალური ჰომეოსტაზის აღსადგენად, ამგვარად იქმნება წყლის მოძრაობა კაპილარიდან ფილტვის ალვეოლამდე, რაც იწვევს ჰემოკონცენტრაციას, ჰიპერნატრიემიას და ჰიპერქლორემიას.

ამგვარად, მცირდება მოცირკულირე სისხლის მოცულობა და ფილტვებში ალვეოლები დატბორილია სითხით, რაც იწვევს ფილტვის დიფუზურ შეშუპებას.

ადგილობრივი ჰიპოქსია ასევე ხელს უწყობს ფილტვის ვაზოკონსტრიქციას ფილტვის სისხლძარღვთა წნევის გაზრდით, ვენტილაციის/პერფუზიის თანაფარდობის შეცვლით და ფილტვების შესაბამისობის და ნარჩენი ფუნქციური შესაძლებლობების შემცირებით;

მტკნარ წყალში დახრჩობა:

მტკნარი წყალი ტიპიურია მდინარისა და ტბის გარემოსთვის და აქვს სისხლის ოსმოსური წნევა.

ამ ჰიპოტონურობის გამო, მას შეუძლია გადალახოს ალვეოლურ-კაპილარული ბარიერი და ამით გადავიდეს ფილტვის ვენურ ცირკულაციაში, რაც იწვევს ჰიპერვოლემიას, ჰემოდილუციას და ჰიპონატრიემიას.

ამან შეიძლება გამოიწვიოს ცირკულაციის მოცულობის გაორმაგება.

ეს იწვევს ოსმოსური არტერიული წნევის შემცირებას, რაც იწვევს ერითროციტების ჰემოლიზს და ჰიპერკალიემიას.

ორივე ეს ეფექტი პოტენციურად სერიოზულია ორგანიზმისთვის: მაშინ, როცა მოცირკულირე კალიუმის მატებამ შეიძლება გამოიწვიოს გულის ავთვისებიანი არითმიები (პარკუჭოვანი ფიბრილაცია), ჰემოგლობინურიამ, რომელიც გამოწვეულია ჰემოლიზით, შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელების მწვავე უკმარისობა.

მტკნარი წყალი ასევე აზიანებს II ტიპის პნევმოციტებს და დენატურებს სურფაქტანტს, რაც ხელს უწყობს ალვეოლური კოლაფსს და ფილტვის ატელექტაზის წარმოქმნას.

ეს პროცესი სწრაფად იწვევს ფილტვებში სითხის გადინებას, რის შედეგადაც იწყება ფილტვის შეშუპება ფილტვების შესაბამისობის შემცირებით, ინტრაპულმონური შუნტით და ვენტილაციის/პერფუზიის შეცვლილი თანაფარდობით.

მიკრობიოლოგიური თვალსაზრისით, ამ ტიპის ინჰალაცია ასევე ყველაზე საშიშია, ვირუსების, ბაქტერიების და სხვა პათოგენების გადაყლაპვის მაღალი შესაძლებლობის გამო;

დახრჩობა ქლორებულ წყალში:

ქლორირებული წყალი დამახასიათებელია საცურაო აუზებისთვის და ძალიან საშიშია წყლისა და გარემოს გასაწმენდად გამოყენებული ძლიერი ბაზის (ქლორატების) ზემოქმედების გამო.

მათი ჩასუნთქვა, ფაქტობრივად, იწვევს ფილტვის ალვეოლების ძლიერ ქიმიურ გაღიზიანებას, ფილტვების ვენტილაციის შესანარჩუნებლად საჭირო სურფაქტანტის წარმოების შედეგად დაბლოკვით.

ეს იწვევს ფილტვების გაცვლის არეების მკვეთრ შემცირებას, რაც იწვევს ფილტვის კოლაფსს და ატელექტაზის.

პროგნოზული თვალსაზრისით, ამ ტიპის ინჰალაცია ყველაზე უარესია, რაც უფრო მეტ შემთხვევაში იწვევს სიკვდილს.

სამივე ტიპის წყლის საერთო მახასიათებელი (თუმცა საცურაო აუზებში ნაკლებად ხშირია) არის ის, რომ დახრჩობა ხშირად გულისხმობს წყალში ყოფნას დაბალ ტემპერატურაზე, რაც ხელს უწყობს ჰიპოთერმიის განვითარებას, რაც ხელს უწყობს ბავშვებს, განსაკუთრებით თუ ისინი ძალიან გამხდარი არიან. კანქვეშა ცხიმის შესამცირებლად.

როდესაც ძირითადი ტემპერატურა აღწევს 30 °C-ზე დაბალ მნიშვნელობებს, ჩნდება სიცოცხლისათვის საშიში პათოფიზიოლოგიური გამოვლინებები: გულისცემა, არტერიული წნევა და ორგანიზმის მეტაბოლური აქტივობა თანდათან მცირდება ასისტოლის ან პარკუჭის ფიბრილაციის დაწყებასთან ერთად;

დახრჩობა: რა ვქნა?

Პირველადი დახმარება ის გავლენას ახდენს სხვადასხვა ფაქტორებზე და, ყველაზე სერიოზულ შემთხვევებში, რა თქმა უნდა წარმოადგენს რეალურ გზაჯვარედინს დამხრჩვალის გადარჩენასა და სიკვდილს შორის.

მაშველმა უნდა:

• იმოქმედეთ სწრაფად;
• ამოიღეთ ადამიანი და ამოიღეთ იგი სითხიდან (ფრთხილად იყავით, რადგან წყალში დამხრჩვალმა გადარჩენის მცდელობისას შეიძლება მაშველი წყლის ქვეშ ჩააგდოს)
• განახორციელოს სუბიექტის ცნობიერების მდგომარეობის შეფასება, სასუნთქი გზების გამტარობის შემოწმება (ლორწოს, წყალმცენარეების, ქვიშის შესაძლო არსებობა), სუნთქვის არსებობა და გულისცემის არსებობა;
• საჭიროების შემთხვევაში, დაიწყეთ გულ-ფილტვის რეანიმაცია;
• ფრთხილად იყავით მსხვერპლის გადაადგილებისას: თუ ეჭვი გაქვთ, ზურგის ტრავმა ყოველთვის უნდა იყოს ეჭვი;
• უზრუნველყოს ადეკვატური ვენტილაცია, რაც იწვევს გვერდით მყოფთა დაშორებას;
• შეინარჩუნეთ დაზარალებულის სხეულის ადექვატური ტემპერატურა, გააშრეთ მსხვერპლი, თუ ჯერ კიდევ სველია;
• დაზარალებულის საავადმყოფოში გადაყვანა.

სასწრაფო დახმარების ნომრის გამოძახება უნდა მოხდეს რაც შეიძლება მალე, რაც აფრთხილებს ოპერატორს სიტუაციის სერიოზულობის შესახებ.

დამხრჩვალის სამედიცინო მკურნალობა მიზნად ისახავს:

• სასიცოცხლო ფუნქციების მხარდაჭერა და მონიტორინგი
• სწორი ორგანული ცვლილებები;
• თავიდან აიცილოთ ადრეული და გვიანი გართულებები.

ამ მიზნით მნიშვნელოვანია შემდეგი

• გაზის გაცვლის შენარჩუნება სუნთქვის დახმარებით დადებითი წნევის ვენტილაციის საშუალებით;
• ჰემოდინამიკური ოპტიმიზაცია სითხეების, პლაზმის ექსპანდერების, პლაზმის, ალბუმინის, სისხლის და, თუ მითითებულია, კარდიოკინეტიკის შეყვანის გზით ვოლეემიის კორექციის გზით;
• ჰიპოთერმიის კორექტირება, ასეთის არსებობის შემთხვევაში.

ადრეული გართულებების მართვისთვის მნიშვნელოვანია შემდეგი

• კუჭში არსებული წყლის ევაკუაცია;
• მწვავე მილაკოვანი ნეკროზის პროფილაქტიკა ჰემოლიზის არსებობისას;
• ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკა;
• ჰიდროელექტროლიტური და მჟავა-ტუტოვანი დისბალანსის მკურნალობა;
• ტრავმა(ებ)ის მკურნალობა (მაგ. ჭრილობები ან ძვლის მოტეხილობები).

დახრჩობის გვიანი შესაძლო გართულებებია:

• ასპირაციული პნევმონია;
• ფილტვის აბსცესი;
• მიოგლობინურია და ჰემოგლობინურია;
• თირკმლის უკმარისობა;
• რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (ARDS);
• იშემიურ-ანოქსიური ენცეფალოპათია (თავის ტვინის დაზიანება სისხლის/ჟანგბადის ნაკლებობის გამო);
• კოაგულოპათიები;
• სეფსისი.

ასევე წაიკითხე:

Emergency Live Even More…Live: ჩამოტვირთეთ თქვენი გაზეთის ახალი უფასო აპლიკაცია IOS-ისა და Android-ისთვის

დახრჩობის რეანიმაცია სერფერებისთვის

წყლის სამაშველო გეგმა და აღჭურვილობა აშშ – ს აეროპორტებში, წინა საინფორმაციო დოკუმენტი 2020 წლისთვის გაგრძელდა

ERC 2018 - ნეფელი გადაარჩენს სიცოცხლეს საბერძნეთში

პირველი დახმარება მთვრალი ბავშვებისთვის, ახალი ინტერვენციის მოდალობის შემოთავაზება

წყლის სამაშველო გეგმა და აღჭურვილობა აშშ – ს აეროპორტებში, წინა საინფორმაციო დოკუმენტი 2020 წლისთვის გაგრძელდა

წყლის მაშველი ძაღლები: როგორ ვარჯიშობენ ისინი?

დახრჩობის პრევენცია და წყლის გადარჩენა: დახრჩობის დენი

RLSS გაერთიანებული სამეფო ახორციელებს ინოვაციურ ტექნოლოგიებს და დრონების გამოყენებას წყლის გადარჩენის მხარდასაჭერად / ვიდეო

რა არის დეჰიდრატაცია?

ზაფხული და მაღალი ტემპერატურა: დეჰიდრატაცია პარამედიკოსებში და პირველ რეაგირებაში

პირველი დახმარება: დახრჩობის მსხვერპლთა საწყისი და ჰოსპიტალური მკურნალობა

პირველი დახმარება დეჰიდრატაციისთვის: იცოდეთ როგორ უპასუხოთ სიტუაციას, რომელიც აუცილებლად არ არის დაკავშირებული სიცხესთან

ცხელ ამინდში სიცხესთან დაკავშირებული დაავადებების რისკის ქვეშ მყოფი ბავშვები: აი რა უნდა გააკეთონ

ზაფხულის სიცხე და თრომბოზი: რისკები და პრევენცია

მშრალი და მეორადი დახრჩობა: მნიშვნელობა, სიმპტომები და პრევენცია

წყარო:

მედიცინა ონლაინ