State of minimally consciousness: evolution, awakening, rehabilitation

최소한의 의식 상태: 진화, 각성, 재활

By 크리스티아노 안토니노 On 1년 2022월 XNUMX일

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'최소 의식 상태'('최소 의식 상태'라고도 함)는 의학에서 정상보다 낮지만 자기 및/또는 환경에 대한 인식을 나타내는 최소한의 행동으로 정의되는 변경된 의식 상태를 말합니다.

최소 의식 상태의 확산

식물인간 상태의 발병률은 인구 0.7명당 1.1-100,000명으로 추산됩니다. 유병률은 인구 2명 중 3-100,000명입니다.

식물 상태의 약 XNUMX/XNUMX은 외상성 기원입니다.

비외상성 원인(허혈성 또는 출혈성 뇌졸증, 뇌염, 산소결핍증)의 50/XNUMX가 거의 XNUMX%가 뇌산소증입니다.

의식이란 무엇인가?

인간이 자기 자신에 대해 추론하기 시작한 이래로 이 질문에 대한 대답은 종교나 철학 등 분야에 따라 가장 다양했습니다.

신경학적으로 말하자면, 의식은 두 부분으로 특징지어지는 인간의 구성요소입니다.

경계: 우리 주변 세계에서 일어나는 일에 대한 인식과 반드시 관련이 있는 것은 아닌 각성 상태가 특징입니다.
인식: 우리 주변 세계에 대한 인식과 가장 진화된 상태에서는 자신의 존재에 대한 인식으로 구성됩니다.

건강한 피험자(완전한 의식을 가진 사람)에서는 두 구성 요소가 모두 정상인 반면, 최소한의 의식 상태에 있는 환자에서는 이러한 구성 요소가 변경되고 일시적으로 일정하지 않습니다. 의식은 하루 종일 변동할 수 있습니다.

최소 의식 상태는 두 가지 유형이 있습니다.

급성 최소 의식 상태: 더 쉽게 되돌릴 수 있음;
만성 최소 의식 상태: 환자가 완전한 의식 상태로 돌아가기 어렵습니다.

최소 의식 상태의 원인

가장 흔한 원인 중에는 뇌졸증과 혼수 상태를 초래하는 뇌의 외상이 있으며, 이 중 최소한의 의식 상태가 진화를 나타낼 수 있습니다.

의식의 해부학적 상관 관계는 다음과 같이 식별됩니다.

주로 의식 수준을 담당하는 상승하는 망상 물질;
대뇌 반구, 더 높은 인지 기능 및 내용의 자리.

이러한 구조에 직간접적으로 영향을 미치는 물리화학적 유해성은 혼수 상태를 유발할 수 있으며 식물 또는 최소한의 의식 상태로 이어지는 진화 가능성이 있습니다.

혼수상태, 식물인간 상태 및 최소 의식 상태

최소 의식 상태는 혼수 상태의 가능한 진화, 식물 상태의 대안 또는 식물 상태의 가능한 진화로 간주됩니다.

일반적으로 혼수상태가 발생한 지 약 30일 후에 식물인간 상태나 최소한의 의식 상태가 나타나지만 이것이 고정된 규칙은 아닙니다.

용어의 정확한 정의는 과학 문헌에서 항상 많은 논쟁을 불러 일으켰습니다. 특히 식물 상태와 공통되는 측면을 고려할 때 최소한의 차이를 나타내지만 예후와 관련하여 중요합니다(최소 의식 상태에서 더 좋습니다). 식물 상태보다) 및 후속 치료; 또한, 식물 상태에 비해 치료에 대한 최소한의 의식을 가진 피험자의 반응이 평균적으로 더 좋습니다.

식물 상태에서 최소한의 의식 상태로: CRS-R(Coma Recovery Scale-Revised)

최소한의 의식 상태를 식물 상태와 구별하는 것은 심각한 뇌 손상에도 불구하고 가능한 최대의 기능 회복을 지향하는 개인화된 재활 프로젝트를 계획하는 데 기본입니다.

최소 의식 상태로의 전환에 대한 평가는 환자를 추적하는 다학문 팀의 전문가에 의해 수행되며, 환자를 위해 공통 언어를 말하는 것이 필수적입니다. 즉, 정의된 해석의 공유 평가 도구를 사용합니다.

가장 널리 사용되는 것은 CRS-R(Coma Recovery Scale-Revised)로 미국에서 XNUMX년 이상 성문화되어 있으며 현재는 이탈리아판 SIMFER(Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation) 승인을 받았습니다. 및 SIRN(이탈리아 신경 재활 학회).

최소한의 의식을 가진 환자의 특징

최소한의 반응을 보이는 주제

그의 눈이 자발적으로 뜨거나 – 눈을 감고 있는 경우 – 적절하게 자극되면 눈을 뜬다.
검사관의 얼굴을 본다.
시선으로 시각적 자극(예: 빛)을 따릅니다.
일반적으로 말을 하지 않거나 중요하지 않은 소리를 냅니다.
간단한 구두 명령 후 또는 모방에 따라 의도적인 응답을 할 수 있습니다(예: 악수, 손가락 움직이기).
감정적 움직임이나 행동을 포함한 단순한 목적적 움직임을 할 수 있음 일반적으로 삼키는 능력이 있거나 잃어버린 경우 잠재적으로 다시 찾을 수 있는 능력이 있습니다.

진단

진단은 건강 검진(기억상실증 및 객관적인 검사)을 통해 가능합니다.

또한 기능적 자기공명영상을 통해 이름을 부르는 것과 같은 친숙한 신호에 대한 피험자의 반응을 평가할 수 있습니다.

최소한의 의식 상태에서의 치료

최소한의 의식 상태에서는 혼수 상태에 이르게 한 뇌 손상 가능성 외에도 신경계에 중요한 신경 전달 물질인 도파민 결핍이 있습니다.

도파민 수용체 작용제와 같은 일부 약물은 현재 테스트 중입니다.

한 명의 환자에 대한 유망한 2009년 연구에서 Fridman et al. 는 도파민 작용제인 아포모르핀 투여를 통해 환자가 아포모르핀 투여 전에는 할 수 없었던 요구에 따라 팔다리를 움직이고 예/아니오 질문에 대답하는 능력을 어떻게 회복했는지 보여주었습니다.

그 후 의식 기능의 완전한 회복과 기능적 능력의 상당한 회복이 있었고, 이는 아포모르핀을 중단한 후에도 지속되었습니다.

최소한의 의식 상태: 진화와 예후

만성 최소 의식 상태의 환자는 실제로 정상에 가까운 상태로 돌아갈 수 있는 급성 최소 의식 상태의 환자와 달리 시간이 지남에 따라 크게 개선되지 않을 것입니다.

불행히도, 최소한의 의식 상태에 있는 환자의 진화가 어떻게 될 것인지에 대해 예측하는 것은 매우 어렵습니다. 많은 경우 손상은 되돌릴 수 없지만 문헌에서 몇 년 후 '깨어난' 한 사례가 있습니다. 트라우마(테리 월리스).

예후를 악화시키는 요소는 다음과 같습니다.

고열;
욕창 부상;
이전 기관 절제술;
재발성 감염;
초기 장애(행사 전);
환자의 전반적인 건강 불량(예: 고혈압, 비만 또는 당뇨병);
환자의 고령.

예후를 개선하는 요소는 다음과 같습니다.

환자의 친구와 친척의 사랑과 따뜻함;
환자의 수동적 동원;
욕창 부상의 부재;
세심한 의료 감독;
초기 장애의 부재(행사 전);
환자의 전반적인 건강 상태(정상 체중, 적합성);
환자의 어린 나이.

최소한의 의식이 있는 환자의 경우, 기본적인 의식 회복이 있지만 심각한 인지 및 운동 결함이 지속되어 일상 생활 활동을 수행할 수 없고 적절하게 의사 소통하고 치료에 동의할 수 없습니다.

괄약근 요실금과 위관 영양법으로 일반적으로 투여되는 수유는 이러한 환자가 가족 구성원에게 완전히 의존한다는 것을 의미합니다.

전체 또는 부분 의식 상태로 돌아온 급성 환자는 특정 재활 중재를 통해 신체적으로 개선될 수 있습니다.

뇌 손상의 급성기에서 소생술과 집중 치료는 예후를 위해 매우 중요하며 사실상 외상을 입은 두부 재활의 첫 번째 단계이며 후기 문제의 발생률과 심각성은 초기 치료 선택에 크게 좌우됩니다.

치료 및 재활

물리-물리-간호 팀의 재활 접근 방식은 무엇보다도 다양한 도구 검사를 통해 유형, 범위 및 부위를 식별하여 뇌 손상의 평가를 포함해야 하며, 따라서 뇌내 및 외뇌 혈종, 대뇌 연화, 결과적으로 두개내 고혈압을 동반한 부종을 강조 표시해야 합니다. 및 경막 탈장.

모든 재활 치료는 XNUMX차 손상을 제한하고, 인접 또는 종속 기능 영역으로의 확장을 방지하고, XNUMX차 손상을 방지하고, XNUMX차 손상을 방지하고, 병리학적 잠재력을 감소시키고, 건강 잠재력을 향상시켜야 하며, 반드시 환자뿐만 아니라 건강, 가족, 그리고 사회적 환경.

급성기에 치료는 각성을 촉진하는 것을 목표로 해야 합니다.

감각 및 감각 자극, 처음에는 기본적이며 그 다음에는 환자의 병전 성격과 관련하여 더 정교합니다.
에스테로셉터와 고유수용기의 자극을 통해 반사적으로 특정 근육 그룹의 수축을 촉진하거나 억제하는 조건을 생성하는 신경근 촉진 기술;
올바른 자세, 올바른 자세 변경 및 올바른 움직임.

이를 위해 개인이 자신과 세상에 더 잘 적응할 수 있도록 잔여 잠재력을 최대한 불러일으키는 것을 목표로 하는 기술을 통해 재활 치료를 진행하는 것이 유용한 것으로 간주됩니다.

따라서 아직 손상되지 않은 중추신경계의 가소성을 통해 상상할 수 없는 발전을 이룰 수 있습니다.

그러나 이것은 환경이 초기에 풍부하고 적절하게 자극적일 때만 가능합니다.

치료의 목적은 외상 사건 이후에 남아 있는 기능적 수준에서 시작하여 환자의 완전한 발달 잠재력을 일깨우도록 고안된 정확하고 강렬하며 지속적이며 빈번한 환경 자극을 통한 기능적 뇌-환경 완전성의 재건을 기반으로 합니다. 다양한 영역에서 감각 운동 활동이 항상 통제되고 풍부해지고 적응되도록 합니다.