Esminė hipertenzija: antihipertenzinio gydymo farmakologinės sąsajos
Gydydamas pirminę hipertenziją, gydytojas turi penkias skirtingų veikimo mechanizmų vaistų klases.
Diuretikus, beta adrenoblokatorius, kalcio kanalų blokatorius, AKF inhibitorius ir alfa-1 blokatorius PSO laiko pirmo pasirinkimo vaistais gydant lengvą IAE (1).
Prie šių medikams ir specialistams gerai žinomų vaistų neseniai prisijungė angiotenzino II AT1 receptorių antagonistai, kurių pirmtakas yra losartanas.
Esminė hipertenzija, visi vaistai pasižymi dideliu terapiniu valdomumu ir toleravimu
Be to, kiekvienoje iš šių farmakologinių klasių yra ilgai veikiančių molekulių arba ilgalaikio atpalaidavimo farmacinių preparatų, leidžiančių vartoti vieną dozę, palengvina hipertenzija sergančio paciento sutikimą.
Prie šių bendrųjų savybių reikia pridėti ir širdies apsaugą, kurią šie vaistai daro, mažindami mirtingumą ir sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis arba bent jau kairiojo skilvelio ir arterijos hipertrofijos regresiją.
50-60% pacientų, sergančių lengva ar vidutinio sunkumo IAE, kraujospūdžiui normalizuoti arba pakankamai sumažinti pakanka monoterapijos, ty vieno vaisto iš minėtų klasių.
Likusiems pacientams arba kai norima didesnio antihipertenzinio veiksmingumo tiems, kurių kraujospūdžio reikšmės nebuvo normalizuotos, kartu su akivaizdžiai higieninio ir dietinio pobūdžio nemedikamentinėmis terapinėmis priemonėmis reikalingas kombinuotas farmakologinis gydymas.
Kita vertus, galimos alternatyvos kombinuotam gydymui neatrodo įmanomos, nes:
1) naudojant dabartinius vaistus, padidinus vidutinę monoterapijai pasirinkto vaisto dozę, šiek tiek padidėja veiksmingumas, kai atsiranda arba pablogėja šalutinis poveikis;
2) nuoseklioji monoterapija, kurią sudaro vienos monoterapijos pakeitimas kitos farmakologinės klasės kita, kol pasiekiamas didžiausias antihipertenzinis atsakas, reikalauja ilgo intervencijos laiko, o tai turi įtakos terapiniam atitikimui ir pasitikėjimui gydančiu gydytoju. Be to, atrodo logiška, kad ligai su daugiafaktorine patogeneze, tokia kaip IAE, reikia derinti vaistus su skirtingais veikimo mechanizmais (2).
Minėtos pirmo pasirinkimo vaistų valdomumo ir toleravimo ypatybės, jų skirtingas ir dažnai vienas kitą papildantis veikimo mechanizmas bei vienkartinės dozės vartojimo galimybė leidžia gydytojams lengviau nei anksčiau valdyti kombinuotą gydymą.
Tiesą sakant, praktiškai įmanoma ad libitum derinti 2 ar 3 skirtingų klasių vaistus, nors, kaip matysime, tam tikros farmakologinės asociacijos yra labiau rekomenduojamos nei kitos, o kai kurios, tiesą sakant, nepatartina dėl galimo šalutinio poveikio kaupimosi.
Antihipertenzinės farmakologinės asociacijos iš dalies yra sąlygojamos širdies ir kraujagyslių patologijų, kurios gali būti hipertenzija sergančiam pacientui.
Pavyzdžiui, jei yra išeminė širdies liga, beta adrenoblokatoriai kartu su dihidropiridinais yra logiškas ryšys, kaip ir diuretikai bei AKF inhibitoriai, kai yra kairiojo skilvelio nepakankamumas.
Pirmasis antihipertenzinio farmakologinio derinio žingsnis yra pridėti prie tam tikro veiksmingumo pasiekusios monoterapijos antrąjį vaistą su kitokiu ir galbūt papildomu veikimo mechanizmu.
Jei gydymas buvo pradėtas tiazidiniais diuretikais (hidrochlorotiazidu arba chlortalidonu 12.5-25 mg per parą), beta adrenoblokatoriumi (geriausia beta-1 selektyviu: acebutololiu 200-400 mg per parą, atenololiu 50-100 mg per parą, bisoproliolį). 5-10 mg per parą, metoprololio retard 100-200 mg per parą) arba ilgai veikiantį AKF inhibitorių (lizinoprilį 20 mg per parą, perindoprilį 4 mg per parą, trandolaprilį 2 mg per parą).
Jei „pirmos eilės“ gydymas yra beta adrenoblokatorius, tiazidinis diuretikas arba dihidropiridino kalcio kanalų blokatorius (amlodipinas 5–10 mg per parą, felodipinas ER 5–10 mg per parą, lacidipinas 4–8 mg per parą, gali būti pridėta nifedipino GITS 30-60 mg per parą).
Jei dihidropiridino arba nedihidropiridino kalcio kanalų blokatorius, turintis neigiamą chronotropinį poveikį (diltiazemas retard 300 mg per parą, verapamilis SR 120-240 mg per parą), turi būti derinamas su antruoju vaistu, reikia vartoti ilgai veikiantį AKF inhibitorių. būti pageidaujamu pasirinkimu.
Esminė hipertenzija, beta adrenoblokatoriai akivaizdžiai gali būti derinami tik su dihidropiridinais
Jei ilgai veikiantis AKF inhibitorius neturi pakankamo antihipertenzinio veiksmingumo, geriausias farmakologinis derinys yra tiazidas, dihidropiridinas arba nedihidropiridininis kalcio kanalų blokatorius.
Jei ilgalaikio veikimo alfa-1 adrenoblokatoriai yra pradinė monoterapija, derinant su bet kuriuo ankstesnių klasių vaistu, kad ir kaip būtų farmakologiškai įmanoma, reikia atsižvelgti į labai skirtingas jų dozes (doksazozinas 2-16 mg per parą, terazosinas 1-20 mg per dieną), kad nesustiprėtų jų polinkis sukelti laikysenos hipotenziją.
Kaip jau minėta, beta adrenoblokatorių ir verapamilio arba diltiazemo farmakologinis ryšys nerekomenduojamas dėl pavojingo papildomo poveikio širdies susitraukimų dažniui ir atrioventrikuliniam bei intraventrikuliniam laidumo laikui.
Kitos sąsajos, kurios nerekomenduojamos dėl dalinio veikimo mechanizmų sutapimo, bet bet kuriuo atveju nėra pavojingos, yra kalcio kanalų blokatorių ir diuretikų bei beta adrenoblokatorių ir AKF inhibitorių sąsajos.
Tačiau šie daliniai paklaidai atmetami, kai susiduriama su tokia hipertenzijos forma, kuri yra atspari 2 vaistų deriniui (3).
Tokiu atveju reikės vartoti 3 ar net 4 vaistus, priklausančius 5 pirmo pasirinkimo klasėms.
Tačiau šis terapinis sprendimas turėtų būti priimtas tik patikrinus galimas „pseudorezistencijos“ priežastis:
1) netinkamas paskirto gydymo režimo laikymasis, ypač jei tą režimą komplikuoja vartojimo dažnis daugiau nei du kartus per dieną;
2) „pavojaus reakcija“ į klinikinį matavimą (vadinamasis „baltojo chalato efektas“), kuris sąlygoja aukšto kraujospūdžio verčių nustatymą poliklinikoje, kai kraujospūdis yra gerai kontroliuojamas, dokumentuotas teisingais matavimais namuose arba 24 valandos kraujospūdžio stebėjimas.
Tam tikri gydymo režimai atrodo ypač naudingi esant atspariai hipertenzijai:
1) ilgai veikiantis AKF inhibitorius kartu su kalcio kanalų blokatoriumi ir kilpiniu diuretiku (pvz., furosemidas 25 mg x 2 per parą);
2) alfa-1 blokatorius tinkamomis dozėmis kartu su 2 kitais pirmo pasirinkimo vaistais. Jei tai, kas buvo aprašyta iki šiol, yra įprasta antihipertenzinio gydymo procedūra, dėl kurios sutariama, savitas tokios terapijos empirizmas siūlo praktikuojančiam gydytojui ir specialistui atkreipti dėmesį į dvi vis aktualias problemas, susijusias su farmakologinėmis asociacijomis. yra dogminės „pakopinės“ terapijos sienos griūties rezultatas: farmakologinė asociacija kaip pirmasis gydymo pasirinkimas ir fiksuotų dozių farmakologinės asociacijos. Jei, kaip jau minėta, IAE yra daugiafaktorinė patologija ir, norint pasiekti farmakologiškai gydomų hipertenzijos pacientų mirtingumo ir sergamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklius, panašius į normalios kraujospūdžio pacientų, kraujospūdžio reikšmes reikia sumažinti iki žemiau „auksinės“. 140/90 mmHg, kaip siūlo HOT tyrimas (4), negalime būti skandalingi, jei manoma, kad būtina pradėti antihipertenzinį gydymą derinant du pirmo pasirinkimo vaistus. Taip pat negali būti skandalingas, jei farmacijos pramonė pasiūlė klinikinį tyrimą ir vėliau prekiauti preparatais, kuriuose yra fiksuotų dozių šių vaistų derinys. Vienintelį rimtą prieštaravimą, susijusį su galima skirtinga dviejų komponentų farmakokinetika, atsveria teigiamas poveikis atitikčiai, kurį taip pat pripažįsta PSO (1).
Ir šiuo metu negalime pavargti kartodami, kad paskirtos terapijos laikymasis yra labai svarbi patologija, kuri tęsiasi besimptomiai, kol atsiranda sutrikimų, susijusių su širdies ir kraujagyslių komplikacijomis arba šalutiniu antihipertenzinių vaistų poveikiu.
Žinios apie pastarąsias, ypač apie subtilesnes (pvz., metabolines), turi būti tolesnis teisingo farmakologinio derinio vadovas, kad būtų galima kompensuoti vieno vaisto šalutinį poveikį kito vaisto, priešingu, poveikiu.
Pavyzdžiai: AKF inhibitorių ir diuretikų ryšys, susijęs su kaliu, ir beta adrenoblokatorių ir dihidropiridino ryšys, susijęs su širdies susitraukimų dažniu.
Atsižvelgiant į tai, kad klinikinė patirtis rodo, kad 2–3 antihipertenzinių vaistų derinys sumažina kraujospūdžio reikšmes daugiau nei 80–90 % hipertenzija sergančių pacientų (2), būtų teisinga manyti, kad būtų nesunku pasiekti gerą kraujo kontrolę. slėgio vertės populiacijoje.
Tačiau epidemiologiniai tyrimai nesutinka su tokiomis rožinėmis prognozėmis.
Jungtinėse Amerikos Valstijose 1991 m. 82 procentų gydytų hipertenzinių pacientų kraujospūdis buvo 160/95 mmHg arba mažesnis, tačiau šis procentas sumažėjo iki 55 procentų, jei buvo svarstomas terapinis tikslas 140/90 mmHg ar mažesnis. (5).
1989 m. Italijoje atliktas epidemiologinis Gubbio populiacijos tyrimas parodė priimtiną kraujospūdžio kontrolę (kraujospūdis lygus arba mažesnis nei 160/95 mmHg) tik 47 % gydytų hipertenzija sergančių pacientų (6).
Panašiai, nors ir daug ribotesniu mastu, retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo naudojamas 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas, siekiant patikrinti terapinę kontrolę 135 hipertenzija sergantiems pacientams Romos srityje, kuriuos šeimos gydytojai gydė farmakologiškai, parodė vidutines dienos kraujospūdžio vertes, lygias arba mažesnis nei 135/85 mmHg maždaug 49 % (7).
Todėl yra didžiulis atotrūkis tarp idealios terapinės strategijos, kurios reikia laikytis IAE, ir jos praktinio taikymo.
Pagrindinė šio atotrūkio priežastis yra menka antihipertenzinių farmakologinių asociacijų sklaida už specializuotų klinikinių įstaigų ribų dėl ribotos mokslinės informacijos (8).
Esminė hipertenzija, bibliografija
PSO/ISH Lengvos hipertenzijos ryšių komiteto gairių pakomitetis: 1993 m.
Lengvos hipertenzijos gydymo gairės: Pasaulio sveikatos organizacijos / Tarptautinės hipertenzijos draugijos susitikimo memorandumas. J Hipertenzija 1993; 11: 905-918.
Mancia G ir Grassi G: kombinuotas hipertenzijos gydymas. High Blood Press 1994; 3 (Papildymas Nr. 4): 5-7.
Beevers DG ir MacGregor GA: kraujospūdžio mažinimo schemos. In: Beevers DG ir MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. Londonas, Martin Dunitz, 1995, p. 175–177.
HOT tyrimo grupė: optimalaus hipertenzijos gydymo tyrimas. Kraujo spaudimas 1993; 2: 62-68.
Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: hipertenzijos paplitimo, žinomumo, gydymo ir kontrolės tendencijos suaugusių JAV gyventojų tarpe. 1960–1991 m. sveikatos patikrinimų tyrimų duomenys. Hipertenzija 1995 m.; 26: 60-69.
Laurenzi M, Mancini M, Menotti A Gubbio tyrimo grupės vardu: Keli hipertenzijos rizikos veiksniai: Gubbio tyrimo rezultatai. J Hipertenzija 1990; 8 (1 priedas): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A ir Campa PP: Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas patvirtina „pusių taisyklę“ (abstr). Am J Hipertenzija 1996; 9:71A.
Zanchetti A: Arterinė hipertenzija, linijinė gida ir praktinė klinika. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Skaitykite taip pat
Kaip atlikti antihipertenzinį gydymą? Narkotikų apžvalga
Hipertenzijos etiologinė klasifikacija
Vaistai nuo aukšto kraujospūdžio: čia yra pagrindinės kategorijos
Hipertenzijos klasifikacija pagal organų pažeidimus
Kraujospūdis: kada jis aukštas ir kada normalus?
Vaikams, sergantiems miego apnėja iki paauglystės, gali padidėti kraujospūdis
Aukštas kraujospūdis: kokia yra hipertenzijos rizika ir kada reikia vartoti vaistus?
Trombozė: plaučių hipertenzija ir trombofilija yra rizikos veiksniai
Plaučių hipertenzija: kas tai yra ir kaip ją gydyti
Sezoninė depresija gali pasireikšti pavasarį: štai kodėl ir kaip su ja susidoroti
Kortizonai ir nėštumas: italų tyrimo, paskelbto endokrinologinių tyrimų žurnale, rezultatai
Paranoidinio asmenybės sutrikimo raidos trajektorijos (PDD)
Protarpinis sprogimo sutrikimas (IED): kas tai yra ir kaip jį gydyti
Stresas ir kančia nėštumo metu: kaip apsaugoti motiną ir vaiką
Įvertinkite savo antrinės hipertenzijos riziką: kokios būklės ar ligos sukelia aukštą kraujospūdį?
Nėštumas: kraujo tyrimas gali numatyti ankstyvus preeklampsijos įspėjamuosius ženklus, sakoma tyrime
Viskas, ką reikia žinoti apie H. kraujospūdį (hipertenziją)
Nemedikamentinis aukšto kraujospūdžio gydymas
Vaistų terapija aukštam kraujospūdžiui gydyti
Hipertenzija: simptomai, rizikos veiksniai ir prevencija
Hipertenzijos organų komplikacijos