Kas yra ligos istorija? Medicininė reikšmė ir kaip tai daroma
Apie ligos istoriją: „anamneze“ medicinoje turime omenyje visos tos informacijos, naujienų ir jausmų, kurie gali padėti gydytojui nukreipti jį tam tikros patologijos diagnozės link, rinkimą, jei įmanoma, iš tiesioginio paciento balso. arba į konkrečią diagnostinių testų grupę, atmetant visas mažiau tikėtinas galimybes ir testus, kurie greičiausiai bus mažai naudingi nustatant diagnozę
Anamnezė gydytojui svarbi, ypač pirmą kartą sutikus pacientą, nes jis – gydytojui – klinikiniu požiūriu yra visiškai svetimas žmogus.
Medicinos istorija: žodis anamnezė kilęs iš graikų ἀνά-μνησις, „prisiminimas“
Kai pacientas negali atsakyti
Yra tam tikrų situacijų, kai pacientas negali atsakyti į gydytojo klausimus arba jų atsakymai nėra patikimi, pvz.
- kūdikiams, kūdikiams ar mažiems vaikams;
- tiriamiesiems, kuriems yra sunkus psichiatrija ligos;
- pacientai, esantys komoje arba praradę sąmonę;
- tiriamieji, kurių patologija neleidžia kalbėti, pavyzdžiui, patyrę insultą;
- asmenys, kurie negali tinkamai atsiminti, pavyzdžiui, pagyvenę žmonės, sergantieji demencija, Alzheimerio liga;
- asmenys, kalbantys kita nei gydytojo kalba.
Tokiais atvejais už atsakymus į klausimus atsakys šeimos nariai (pvz., tėvai, jei kūdikis, arba vaikai, jei senyvo amžiaus žmogus).
Kai kuriais atvejais neįmanoma surinkti anamnezės (pvz., nežinomas asmuo, atvykęs į palatoje vien tik komoje).
Kodėl tokia svarbi teisinga anamnezė (ligos istorija)?
Teisingos informacijos rinkimas nieko nepraleidžiant gali labai padėti kuo greičiau nustatyti teisingą diagnozę.
Anamnezė kartu su objektyviu paciento ištyrimu yra esminė pagalba formuluojant diagnozę, nes atkuria atitinkamos ligos pasireiškimo būdą ir eigą, taip pat ištiria galimus genetinius polinkius (polinkį sirgti genetinėmis ir šeimos ligomis). šeimyninė grupė link tam tikrų ligų atsiradimo (šeimos istorija).
Šia prasme jis taip pat naudojamas inicijuoti rizikos grupei priklausančių asmenų stebėjimo programas.
Kokie yra anamnezės pranašumai?
Teisingos anamnezės privalumai yra įvairūs ir juos galima apibendrinti taip
- tikslesnė diagnozė
- diagnozė pasiekiama greičiau; ir
- terapija atliekama greičiau;
- pacientui buvo atlikta kuo mažiau diagnostinių tyrimų;
- pacientui atliekami kuo mažiau invaziniai diagnostiniai tyrimai;
- pacientas vartoja tinkamus vaistus, o ne netinkamus vaistus;
- pacientas nacionalinei sveikatos sistemai (ty mums visiems ir mūsų mokesčiams) kainuotų kuo mažiau.
Visa tai galiausiai lemia didesnę gydymo galimybę, greitai, mažomis kainomis bendruomenei ir kuo mažiau nepatogumų pacientui.
Pavyzdys, kaip teisinga ligos istorija gali padėti gydytojui nustatyti diagnozę
Pacientas pastaruoju metu jaučiasi labai pavargęs ir mieguistas ir nesupranta kodėl.
Sukaupus anamnezę, nustatoma, kad jo tėvas serga cukriniu diabetu, pacientas nesubalansuotos mitybos, mažai fiziškai aktyvus ir turi antsvorio, daug šlapinasi per dieną, ilgą laiką nesitiręs kraujo.
Jau turint tokią istoriją, gydytojas nukreips tyrimus tam tikra kryptimi, kad patvirtintų rimtą įtarimą dėl cukrinio diabeto.
Pamiršus surinkti visą informaciją anamnezėje, diagnozė gali būti nepastebėta arba atidėta, o mes žinome, koks svarbus kai kurių ligų laiko veiksnys.
Kaip organizuoti teisingą diagnozę
Anamnezė suskirstyta į kelias dalis, daugiausia šeimos ir asmeninės.
Asmeninė istorija savo ruožtu skirstoma į fiziologinę, tolimą patologinę ir artimą patologinę.
Anamnestinių duomenų rinkimas skirsis priklausomai nuo asmens amžiaus ir lyties.
Bendrų dalykų rinkinys
Pirmiausia renkami duomenys apie vardą, amžių, lytį, šeimyninę padėtį, gimimo vietą ir gyvenamąją vietą.
Šie duomenys padeda nustatyti apklausiamojo asmens tapatybę.
Ši dalis sudaroma tik pirmą kartą asmeniui atvykus į gydytojo stebėjimą, o vėliau tampa medicininio įrašo (arba medicininės bylos) dalimi.
Toliau pateikiami bendrieji dalykai:
- šeimos istorija;
- fiziologinė anamnezė;
- artimiausia patologinė istorija;
- nuotolinė patologinė istorija.
Šeimos istorija
Šeimos istorija apima tik dvi sritis: kilminguosius (tėvus ir senelius) ir šalutinius (brolius ir seseris).
Taigi, tiriama paciento tėvų ir bendradarbių sveikatos būklė arba jų amžius ir mirties priežastis, jei tokia yra.
Šis punktas labai svarbus norint išsiaiškinti genetinius rizikos veiksnius (kuriuos galima vizualizuoti genograma), aplinkos rizikos veiksnius ar bet kokį šeimos polinkį.
Kai kurios patologinės būklės nėra perduodamos paveldėti, tačiau yra šeimos polinkio įrodymų.
Pavyzdžiai yra hipertenzija, išeminė širdies liga, alergopatijos, imuninės sistemos ligos.
Taip pat gali būti prašoma informacijos apie senelius, ypač jei įtariama autosominė dominuojanti liga, kurios prasiskverbimas yra nepilnas (jie stebimi kaip fenotipai, praleidžiantys kartą).
Asmeninė fiziologinė istorija
Gimdymas: pacientas klausiamas apie jo paties gimimą, ar jis yra pilnametis, ar ne, ir apie natūralų (eutokinį ar distocinį gimdymą) ar operatyvinį (cezario pjūvio) gimimą, gimimo svorį, žindymą, samdinį ar dirbtinį žindymą, pirmiausia vaikystės poelgiai (dantukų dygimas, pirmieji žingsniai, pirmieji žodžiai) ir, jei taikoma, mokymasis mokykloje.
Lytinis brendimas: mėnesinės, reguliarios mėnesinės, pirmųjų plaukų atsiradimas, mokyklos rezultatai, somatinė (ūgis ir svoris) ir psichinis vystymasis.
Karinė tarnyba: šaukimo egzamino metu nustatyti, ar nėra akivaizdžių patologijų.
Santuoka ir nėštumai: tiriama reprodukcinė veikla, vaikų skaičius (paritetas) nėštumų skaičius ir gimdymo būdas, persileidimai, žindymo pradžia. Taip pat prašoma informacijos apie šeimyninę padėtį ir santuokos eigą, nes santuoka gali sukelti tam tikrų neurozių (santuokinės patologijos) atsiradimą.
Seksualumas: diskretiškai tiriamas paciento seksualinis gyvenimas, ypač seksualinių problemų buvimas, erekcijos sutrikimas, sumažėjęs lytinis potraukis, dispareunija, rizikos elgesys užsikrėsti lytiškai plintančiomis ligomis, pvz., nesaugus ir neapsaugotas lytinis aktas.
Menopauzė: pasireiškimų ir simptomų atsiradimo amžius (ankstyvas arba vėlyvas), galimos komplikacijos, pakaitinė terapija.
Valgymo įpročiai: maisto kiekis ir kokybė.
Gyvenimo būdas: alkoholio, tabako, narkotikų vartojimas. Sėslumas. Socialiniai santykiai. Ekonominė, šeimyninė, namų padėtis, ypač pagyvenusio žmogaus, kuriam dažnai keičiasi šeimos vienetas ir (arba) giminaičių santykiai, taip pat keičiasi gyvenamoji vieta.
Alergija aplinkai, vaistams ar medžiagoms.
Tuštinimasis: reguliarus arba nereguliarus, dažnas, sunkumas ar skausmas tuštinimosi metu.
Šlapinimasis: tiriamas kiekis, dažnis ir spalva; ar yra naktinis šlapinimasis, ar tai sukelia deginimą.
Darbo veikla: šiame etape renkama informacija apie vykdomos ar atliktos veiklos rūšį, siekiant suprasti, ar asmuo yra arba buvo praeityje veikiamas fizinių, cheminių ar biologinių veiksnių arba kitų galimų sąlygų, galinčių sukelti profesinę veiklą. sutrikimai ar ligos. Būtent dėl asmens profesinės prigimties dauguma nustatytų sutrikimų (ketvirtadalis atvejų) pranešama anamnezės dėka.
Struktūriniai asmenybės bruožai: informacija apie studijų ar darbo rezultatus.
Polinkis pervertinti arba neįvertinti savo sveikatos būklės svarbos. Paciento nuotaika, ypač atsižvelgiant į psichologinį atsaką į ligos būseną (priėmimas, noras pasveikti, mirties samprata, pasitikėjimas gydytojais).
Skaityti taip pat:
ABC, ABCD ir ABCDE taisyklės skubioje medicinoje: ką turi daryti gelbėtojas
Gelbėjimo prieš ligoninę evoliucija: paimkite ir paleiskite, palyginti su buvimu ir žaidimu
Kas turėtų būti vaikų pirmosios pagalbos vaistinėlėje
Ar atkūrimo padėtis teikiant pirmąją pagalbą iš tikrųjų veikia?
Ar uždėti ar nuimti gimdos kaklelio apykaklę pavojinga?
Gimdos kaklelio apykaklės: 1 ar 2 dalių įrenginys?
KED ištraukimo įtaisas traumoms ištraukti: kas tai yra ir kaip jį naudoti
Kaip skubios pagalbos skyriuje atliekamas skirstymas? START ir CESIRA metodai
Kodas juodas greitosios pagalbos skyriuje: ką tai reiškia įvairiose pasaulio šalyse?
Kaip skubios pagalbos skyriuje atliekamas skirstymas? START ir CESIRA metodai
Palpacija atliekant objektyvų tyrimą: kas tai yra ir kam ji skirta?