Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Fitantanana ventilator: fanalana rivotra ny marary

By Cristiano Antonino On Feb 24, 2023

Ny ventilation mekanika invasive dia fitsabahana matetika ampiasaina amin'ny marary marary mafy izay mila fanampiana amin'ny taovam-pisefoana na fiarovana amin'ny lalan-drivotra.

Ny ventilatera dia mamela ny fifanakalozana entona ho tazonina raha misy fitsaboana hafa atao hanatsarana ny toe-pahasalamana

Ity hetsika ity dia mandinika ny famantarana, ny contraindications, ny fitantanana ary ny mety ho fahasarotana amin'ny rivotra mekanika invasive ary manantitrantitra ny maha-zava-dehibe ny ekipa interprofessional amin'ny fitantanana ny fikarakarana ny marary izay mila fanampiana amin'ny ventilator.

Iray amin'ireo antony mahazatra indrindra amin'ny fidirana ao amin'ny ICU ny filàna rivotra mekanika.[1][2][3]

STRETCHERS, SPINE BOARDS, VENTILATORS LUNGA, SEZA FANAOVANA: SPENCER PRODUCTS ANY amin'ny BOOTH DOUBLE AMIN'NY EMERGENCY EXPO

Ilaina ny mahatakatra ny teny fototra sasany mba hahatakarana ny ventilation mekanika

rivotra: Fifanakalozan-drivotra eo anelanelan'ny havokavoka sy ny rivotra (ambient na omen'ny ventilateur), izany hoe fizotry ny fampidinana rivotra miditra sy mivoaka ao amin'ny havokavoka.

Ny fiantraikany lehibe indrindra dia ny fanesorana gazy karbonika (CO2) ao amin'ny vatana, fa tsy ny fitomboan'ny oksizenina ao amin'ny ra.

Ao amin'ny toeram-pitsaboana, ny ventilation dia refesina amin'ny alàlan'ny ventilation minitra, kajy amin'ny tahan'ny taovam-pisefoana (RR) amin'ny haavon'ny tidal (Vt).

Ao amin'ny marary misy rivotra mekanika, ny votoatin'ny CO2 ao amin'ny ra dia azo ovaina amin'ny alàlan'ny fanovana ny haavon'ny rano na ny taham-pisefoana.

Oksizenina: Fihetseham-po izay manome oksizenina bebe kokoa amin'ny havokavoka ary noho izany amin'ny mivezivezy.

Amin'ny marary manana rivotra ara-mekanika, dia azo atao izany amin'ny fampitomboana ny ampahany amin'ny oksizenina aingam-panahy (FiO 2%) na ny tsindry faran'ny fivoahana tsara (PEEP).

PEEP: Ny tsindry tsara tavela amin'ny lalan-drivotra amin'ny fiafaran'ny tsingerin'ny taovam-pisefoana (faran'ny fivoahana) dia lehibe kokoa noho ny tsindrin'ny atmosfera amin'ny marary misy rivotra mekanika.

Raha mila fanazavana feno momba ny fampiasana ny PEEP, dia jereo ny lahatsoratra mitondra ny lohateny hoe “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” ao amin'ny references bibliographiques amin'ny faran'ity lahatsoratra ity.

Haben'ny rivo-doza: Ny habetsahan'ny rivotra miditra sy mivoaka ao amin'ny havokavoka isaky ny tsingerin'ny taovam-pisefoana.

FiO2: Ny isan-jaton'ny oksizenina ao amin'ny fifangaroan'ny rivotra izay atolotra ny marary.

Flow: Ny tahan'ny amin'ny litatra isa-minitra amin'ny famotsorana ny rivotra.

fanarahan-dalàna: Fiovan'ny volume zaraina amin'ny fiovan'ny tsindry. Ao amin'ny physiologie taovam-pisefoana, ny fanarahan-dalàna tanteraka dia fifangaroan'ny havokavoka sy ny rindrin'ny tratra, satria tsy azo sarahina amin'ny marary ireo lafin-javatra roa ireo.

Satria ny ventilation mekanika dia mamela ny dokotera hanova ny rivotra sy ny oxygenation ny marary, dia mitana anjara toerana lehibe amin'ny tsy fahombiazan'ny taovam-pisefoana hypoxic sy hypercapnic ary ny acidose mahery na ny alkalose metabolika.[4][5]

Physiology ny ventilation mekanika

Ny ventilation mekanika dia misy fiantraikany maromaro amin'ny mekanika havokavoka.

Ny physiologie taovam-pisefoana mahazatra dia miasa toy ny rafitra fanerena ratsy.

Rehefa misisika midina ny diaphragm mandritra ny aingam-panahy, dia mipoitra ny tsindry ratsy ao amin'ny lavaka pleura, izay, ho setrin'izany, dia miteraka fanerena ratsy amin'ny lalan-drivotra izay misintona rivotra mankany amin'ny havokavoka.

Io fanerena ratsy intrathoracic io ihany dia mampihena ny tsindry atrial havanana (RA) ary miteraka fiantraikany amin'ny vena cava ambany (IVC), mampitombo ny fiverenan'ny venous.

Manova ity physiologie ity ny fampiharana ny ventilation fanerena tsara.

Ny tsindry tsara ateraky ny ventilatera dia ampitaina amin'ny lalan-drivotra ambony ary amin'ny farany mankany amin'ny alveoli; izany, indray, dia mifindra any amin`ny alveolar habaka sy ny thoracic lavaka, mamorona tsara tsindry (na fara fahakeliny ambany tsindry ratsy) ao amin`ny pleural toerana.

Ny fitomboan'ny tsindry RA sy ny fihenan'ny fiverenan'ny venous dia miteraka fihenan'ny preload.

Misy fiantraikany roa izany amin'ny fampihenana ny fivoahan'ny fo: kely kokoa ny ra ao amin'ny ventricle havanana dia midika fa kely kokoa ny ra tonga any amin'ny ventricle havia ary kely kokoa ny ra azo avoaka, mampihena ny fivoahan'ny fo.

Ny fanerena ambany kokoa dia midika fa ny fo dia miasa amin'ny teboka tsy dia mahomby amin'ny curve acceleration, miteraka asa tsy dia mahomby ary mampihena bebe kokoa ny fivoahan'ny fo, izay miteraka fihenan'ny tsindry arterial (MAP) raha tsy misy valiny fanonerana amin'ny alàlan'ny fitomboana. fanoherana ny vascular systemic (SVR).

Tena zava-dehibe tokoa izany amin'ny marary izay mety tsy afaka mampitombo ny SVR, toy ny amin'ny marary manana fahatafintohinana distributive (septic, neurogenic, na anaphylactic).

Amin'ny lafiny iray, ny fanerena mekanika fanerena tsara dia afaka mampihena be ny fiasan'ny fofonaina.

Izany, indray, dia mampihena ny fikorianan'ny rà mankany amin'ny hozatry ny taovam-pisefoana ary mamerina izany any amin'ireo taova manakiana indrindra.

Ny fampihenana ny asan'ny hozatry ny taovam-pisefoana dia mampihena ny famokarana CO2 sy lactate avy amin'ireo hozatra ireo, manampy amin'ny fanatsarana ny asidra.

Ny fiantraikan'ny fanerena mekanika tsara amin'ny fiverenan'ny venous dia mety ho ilaina amin'ny marary manana edema pulmonary cardiogenic.

Amin'ireo marary izay be loatra ny habetsahana, ny fampihenana ny fiverenan'ny venous dia hampihena mivantana ny habetsaky ny edema pulmonary aterak'izany, hampihenana ny fivoahan'ny fo.

Mandritra izany fotoana izany, ny fampihenana ny fiverenan'ny venous dia mety hanatsara ny fihoaran'ny ventricular havia, mametraka izany amin'ny toerana mahasoa kokoa amin'ny curve Frank-Starling ary mety hanatsara ny fivoahan'ny fo.

Ny fitantanana araka ny tokony ho izy ny rivotra mekanika dia mitaky fahatakarana ny tsindry amin'ny havokavoka sy ny fanarahana ny havokavoka.

Ny fanarahana ny havokavoka mahazatra dia eo amin'ny 100 ml/cmH20.

Midika izany fa ao amin'ny havokavoka ara-dalàna, ny fampidirana rivotra 500 ml amin'ny alàlan'ny fanerena tsindrim-peo tsara dia hampitombo ny tsindry alveolar amin'ny 5 sm H2O.

Mifanohitra amin'izany, ny fampiasana tsindry tsara amin'ny 5 sm H2O dia miteraka fitomboan'ny havokavoka 500 mL.

Rehefa miasa amin'ny havokavoka tsy ara-dalàna dia mety ho ambony na ambany kokoa ny fanarahana.

Ny aretina rehetra manimba ny parenchyma amin'ny havokavoka, toy ny emphysema, dia hampitombo ny fanarahan-dalàna, raha toa kosa ny aretina miteraka havokavoka mafy kokoa (SDRA, pnemonia, pulmonary edema, pulmonary fibrosis) dia hampihena ny fanaraha-maso ny havokavoka.

Ny olana amin'ny havokavoka henjana dia ny fitomboana kely amin'ny volume dia mety hiteraka fiakarana lehibe amin'ny tsindry ary miteraka barotrauma.

Izany dia miteraka olana amin'ny mararin'ny hypercapnia na acidose, satria mety mila ampitomboina ny rivotra mba hanitsiana ireo olana ireo.

Ny fampitomboana ny tahan'ny taovam-pisefoana dia afaka mitantana io fitomboan'ny rivotra minitra io, fa raha tsy azo atao izany, ny fampitomboana ny haavon'ny rano dia mety hampitombo ny tsindry amin'ny lembalemba ary hamorona barotrauma.

Misy fanerena manan-danja roa ao amin'ny rafitra tokony hotadidina rehefa mandrotsaka rivotra ara-mekanika ny marary iray:

Ny fanerena ambony indrindra dia ny tsindry tratra mandritra ny aingam-panahy rehefa atosiky ny rivotra ao amin'ny havokavoka ary fandrefesana ny fanoherana ny lalan-drivotra.
Ny tsindry amin'ny lembalemba dia ny tsindry static tratra amin'ny faran'ny aingam-panahy feno. Mba handrefesana ny tsindry amin'ny lembalemba dia tsy maintsy atao ny fiatoana aingam-panahy eo amin'ny ventilatera mba hahafahan'ny tsindry hitovy amin'ny rafitra. Ny tsindry amin'ny lembalemba dia fandrefesana ny tsindry alveolar sy ny fanarahana ny havokavoka. Ny tsindry amin'ny lembalemba mahazatra dia latsaky ny 30 sm H20, raha ny tsindry ambony kokoa dia mety hiteraka barotrauma.

Tondro ho an'ny ventilation mekanika

Ny famantarana mahazatra indrindra amin'ny intubation sy ny ventilation mekanika dia ny tsy fahombiazan'ny taovam-pisefoana mahery vaika, na hypoxic na hypercapnic.

Ny famantarana manan-danja hafa dia ny fihenan'ny fahatsiarovan-tena miaraka amin'ny tsy fahafahana miaro ny lalan-drivotra, ny fahasahiranana amin'ny taovam-pisefoana izay tsy nahomby tamin'ny fampidiran-drivotra tsara tsy misy invasive, ny trangan'ny hemoptysis goavana, ny angioedema mahery, na ny trangan-drivotra rehetra toy ny may, ny fijanonan'ny fo, ary ny fahatairana.

Ny soritr'aretina mahazatra amin'ny ventilation mekanika dia ny fandidiana sy ny aretin'ny neuromuscular.

Contraindications

Tsy misy contraindications mivantana amin'ny rivotra mekanika, satria fepetra mamonjy aina amin'ny marary marary mafy izany, ary ny marary rehetra dia tokony omena fahafahana hahazo tombony amin'izany raha ilaina.

Ny hany contraindication tanteraka amin'ny ventilation mekanika dia raha mifanohitra amin'ny fanirian'ny marary amin'ny fepetra mahavelona artifisialy.

Ny hany contraindication akaiky dia raha misy ventilation tsy misy invasive ary ny fampiasana azy dia antenaina hamaha ny filana ventilation mekanika.

Tokony hatomboka aloha izany, satria vitsy kokoa ny fahasarotana noho ny ventilation mekanika.

Misy dingana maromaro tokony horaisina mba hanombohana ventilation mekanika

Ilaina ny manamarina ny fametrahana tsara ny fantsona endotracheal.

Izany dia azo atao amin'ny alàlan'ny capnography end-tidal na miaraka amin'ny fikarohana klinika sy radiologika.

Ilaina ny miantoka ny fanohanan'ny foza ampy amin'ny ranon-javatra na vasopressors, araka ny voalaza amin'ny tranga tsirairay.

Ataovy azo antoka fa misy fampitoniana sy analgesia sahaza.

Ny fantsona plastika ao amin'ny tendan'ny marary dia mangirifiry sy tsy mahazo aina, ary raha tsy milamina ny marary na miady amin'ny fantsona na rivotra, dia ho sarotra kokoa ny hifehy ireo mari-pamantarana samihafa amin'ny rivotra sy ny oxygenation.

Fomba entona

Aorian'ny fampidirana marary iray sy ny fampifandraisana azy amin'ny ventilatera dia tonga ny fotoana hisafidianana izay fomba fampidiran-drivotra hampiasaina.

Mba hanaovana izany tsy tapaka ho an'ny tombontsoan'ny marary, dia ilaina ny mahatakatra fitsipika maromaro.

Araka ny voalaza teo aloha, ny fanarahan-dalàna dia ny fiovan'ny volume zaraina amin'ny fiovan'ny tsindry.

Rehefa mamoaka rivotra ara-mekanika ny marary iray dia azonao atao ny misafidy ny fomba hanateran'ny ventilator.

Ny ventilatera dia azo apetraka mba hanaterana ny habetsaky ny volume na ny fanerena efa voafaritra mialoha, ary anjaran'ny dokotera ny manapa-kevitra hoe iza no mahasoa indrindra ho an'ny marary.

Rehefa misafidy fanaterana ventilator isika dia misafidy izay ho fari-piainana miankina ary iza no ho fari-piainana tsy miankina amin'ny fanarahan-dalàna amin'ny havokavoka.

Raha misafidy ny hanomboka ny marary amin'ny rivotra fehezin'ny volume isika, ny ventilator dia hanome ny habetsaky ny volume (variable tsy miankina), raha ny tsindry ateraky ny fanarahan-dalàna.

Raha ratsy ny fanarahan-dalàna dia ho ambony ny tsindry ary mety hitranga ny barotrauma.

Amin'ny lafiny iray, raha manapa-kevitra ny hanomboka ny marary amin'ny rivotra voafehin'ny tsindry isika, ny ventilatera dia hanome tsindry mitovy foana mandritra ny tsingerin'ny taovam-pisefoana.

Na izany aza, miankina amin'ny fanarahan'ny havokavoka ny haavon'ny rano, ary amin'ny toe-javatra izay miova matetika ny fanarahan-dalàna (toy ny amin'ny asthma), dia hiteraka rivo-doza tsy azo itokisana izany ary mety hiteraka hypercapnia na hyperventilation.

Aorian'ny fisafidianana ny fomba fanaterana fofonaina (amin'ny tsindry na ny volume), ny dokotera dia tsy maintsy manapa-kevitra izay fomba fampidinana rivotra ampiasaina.

Midika izany fa misafidy raha hanampy ny fofon'ny marary rehetra ny ventilatera, na ny fofon'ny marary sasany, na ny tsy misy, ary raha handefa fofonaina ny ventilator na dia tsy miaina irery aza ny marary.

Ny mari-pamantarana hafa tokony hodinihina dia ny tahan'ny fandefasana fofonaina (fikoriana), ny onjan'ny fikorianan'ny rivotra (ny onjam-peo mihamitombo dia maka tahaka ny fofon'aina ara-batana ary mahazo aina kokoa ho an'ny marary, raha toa kosa ny onjam-peo efa-joro, izay aterina amin'ny hafainganam-pandeha ambony indrindra mandritra ny fitaomam-panahy, dia tsy mahazo aina kokoa ho an'ny marary fa manome fotoana haingana kokoa ny inhalation), ary ny tahan'ny fanaterana ny fofonaina.

Ireo mari-pamantarana rehetra ireo dia tsy maintsy amboarina mba hahazoana fampiononana amin'ny marary, entona ra irina, ary hisorohana ny fidiran'ny rivotra.

Misy fomba maro ventilation izay tsy mitovy amin'ny tsirairay. Amin'ity famerenana ity dia hifantoka amin'ny fomba fampidinana rivotra mahazatra indrindra sy ny fampiasana azy ireo amin'ny klinika.

Ny fomba famotehana dia misy ny fanaraha-maso fanampiana (AC), ny fanohanana ny tsindry (PS), ny fampidiran-drivotra mandatory intermittent (SIMV) sy ny famotsorana ny famotsorana ny rivotra (APRV).

Fanampiana rivotra (AC)

Ny fanaraha-maso ny fanampiana dia izay ahafahan'ny ventilator manampy ny marary amin'ny fanomezana fanohanana isaky ny fofon'ny marary (ity no ampahany manampy), raha ny ventilator kosa no mifehy ny tahan'ny taovam-pisefoana raha toa ka latsaka ambanin'ny tahan'ny napetraka (ampahany fanaraha-maso).

Ao amin'ny fanaraha-maso fanampiana, raha apetraka ho 12 ny fatran'ny rivotra ary miaina amin'ny 18 ny marary, dia hanampy amin'ny fofonaina 18 ny ventilatera, fa raha midina amin'ny 8 ny fatran'ny rivotra dia hifehy ny tahan'ny taovam-pisefoana ny ventilator ary haka rivotra 12. isa-minitra.

Amin'ny alàlan'ny fanaraha-maso ny rivotra, ny fofonaina dia azo alefa miaraka amin'ny volume na fanerena

Antsoina hoe ventilation mifehy ny volume na ventilation mifehy ny tsindry.

Mba hitazonana azy ho tsotra sy hahatakarana fa satria ny rivotra dia olana lehibe kokoa noho ny fanaraha-maso ny fanerena sy ny volume dia ampiasaina kokoa noho ny fanaraha-maso ny tsindry, ho an'ny ambiny amin'ity famerenana ity dia hampiasa ny teny hoe "fanaraha-maso ny volume" isika rehefa miresaka momba ny fanaraha-maso fanampiana.

Ny fanaraha-maso fanampiana (fifehezana ny volume) no fomba safidy ampiasaina amin'ny ankamaroan'ny ICU any Etazonia satria mora ampiasaina.

Fametrahana efatra (tahan'ny taovam-pisefoana, haavon'ny rano, FiO2, ary PEEP) dia azo amboarina mora foana ao amin'ny ventilator. Ny volume aterin'ny ventilateur isaky ny fofon'aina amin'ny fanaraha-maso ampiany dia hitovy foana, na inona na inona fofon'aina natomboky ny marary na ny ventilatera ary ny fanarahan-dalàna, ny tampony na ny fanerena lembalemba ao amin'ny havokavoka.

Ny fofon'aina tsirairay dia azo fehezina (raha ambany noho ny toeran'ny ventilatera ny taham-pisefoan'ny marary, dia handefa fofon'aina amin'ny elanelam-potoana voatondro ny milina) na atosiky ny marary, raha toa ka mifoka rivotra irery ny marary.

Izany dia mahatonga ny fanaraha-maso fanampiana ho fomba tena mampiadana ho an'ny marary, satria ny ezaka rehetra ataony dia hameno ny ventilator

Aorian'ny fanovana ny ventilatera na aorian'ny nanombohan'ny marary iray amin'ny ventilation mekanika, dia tokony hojerena tsara ny gaza arterial ary tokony harahina ny saturation oksizenina eo amin'ny monitor mba hamaritana raha misy fanovana fanampiny tokony hatao amin'ny ventilator.

Ny tombony amin'ny fomba AC dia ny fampiononana bebe kokoa, ny fanitsiana mora amin'ny acidosis / alkalose taovam-pisefoana, ary ny fiasan'ny rivotra ho an'ny marary.

Ny tsy fahampiana dia ny hoe satria ity dia fomba fanao amin'ny volume-cycle, ny tsindry dia tsy azo fehezina mivantana, izay mety hiteraka barotrauma, ny marary dia mety hivoatra hyperventilation miaraka amin'ny fofona fofona, autoPEEP, ary alkalosis respiratory.

Raha mila fanazavana feno momba ny fanaraha-maso ampiany, dia jereo ny lahatsoratra mitondra ny lohateny hoe “Fanafoanana, Fanaraha-maso Fanampiana” [6], ao amin’ny fizarana Bibliographical References any amin’ny faran’ity lahatsoratra ity.

Ventilation Mandatory Intermittent Intermittent (SIMV)

Ny SIMV dia fomba iray hafa ampiasaina matetika amin'ny rivotra, na dia lavo aza ny fampiasana azy noho ny habetsahan'ny tondra-drano tsy azo antoka sy ny tsy fahampian'ny vokatra tsara kokoa noho ny AC.

Ny “synchronized” dia midika fa ny ventilatera dia mampifanaraka ny fanaterana ny fofony amin'ny ezaka ataon'ny marary. Ny hoe “mitsingevana” dia midika fa tsy voatery ho tohanana avokoa ny fofonaina rehetra ary ny “ventilation obligatoire” dia midika fa, toy ny amin'ny CA, dia voafantina ny frequence efa voafaritra mialoha ary ny ventilatera dia manome ireo fofona tsy maintsy atao isa-minitra na inona na inona ezaka ataon'ny marary.

Ny fofon'aina tsy maintsy ateraky ny marary na ny fotoana raha miadana kokoa ny RR an'ny marary noho ny RR an'ny ventilator (toy ny CA).

Ny maha samy hafa amin'ny AC dia ao amin'ny SIMV ny ventilatera dia tsy hanome afa-tsy ny fofon'aina izay napetraka ny matetika; ny fofon'aina rehetra nalain'ny marary mihoatra an'io matetika io dia tsy hahazo volan'ny tidal na fanohanana feno.

Midika izany fa ho an'ny fofon'aina tsirairay eo ambonin'ny RR napetraka, dia miankina amin'ny fanarahan'ny havokavoka sy ny ezaka ataon'ilay marary ihany ny habetsahan'ny rano atolotry ny marary.

Ity dia natolotra ho fomba iray "hanaofana" ny diaphragma mba hitazonana ny feon'ny hozatra sy hanala haingana ny marary amin'ny ventilator.

Na izany aza, maro ny fanadihadiana no naneho fa tsy misy tombony amin'ny SIMV. Ankoatra izany, ny SIMV dia miteraka asa taovam-pisefoana bebe kokoa noho ny AC, izay misy fiantraikany ratsy amin'ny vokatra ary miteraka harerahana amin'ny taovam-pisefoana.

Ny fitsipika ankapobeny tokony harahina dia ny hoe hivoaka avy ao amin'ny ventilatera ilay marary rehefa vonona izy, ary tsy misy fomba fampidiran-drivotra manokana hanafaingana izany.

Mandritra izany fotoana izany, tsara kokoa ny mitazona ny marary araka izay tratra, ary ny SIMV dia mety tsy ny fomba tsara indrindra hanatrarana izany.

Fanamafisana ny tsindry (PSV)

Ny PSV dia fomba fanamafisam-peo izay miantehitra tanteraka amin'ny fofon'aina ampiasain'ny marary.

Araka ny soso-kevitry ny anarana, dia fomba fanerena entin'ny tsindry.

Amin'ity fomba ity, ny fofon'aina rehetra dia atomboka amin'ny marary, satria tsy manana taham-pamokarana ny ventilatera, ka ny fofonaina tsirairay dia tsy maintsy ataon'ny marary. Amin'ity fomba ity, ny ventilatera dia mifamadika amin'ny tsindry iray mankany amin'ny iray hafa (PEEP sy tsindry fanohanana).

Ny PEEP dia ny tsindry tavela amin'ny fiafaran'ny fivoahana, raha ny fanohanan'ny tsindry dia ny tsindry eo ambonin'ny PEEP izay hotanterahin'ny ventilator mandritra ny fofonaina tsirairay mba hitazonana ny rivotra.

Midika izany fa raha napetraka ao amin'ny PSV 10/5 ny marary iray dia hahazo PEEP 5 sm H2O ary mandritra ny fitaomam-panahy dia hahazo fanohanana 15 sm H2O (10 PS ambonin'ny PEEP).

Satria tsy misy matetika backup, ity fomba ity dia tsy azo ampiasaina amin'ny marary very saina, fahatairana na aretim-po.

Miankina amin'ny ezaka ataon'ny marary sy ny fanarahan'ny havokavoka ihany ny habetsahan'ny boky ankehitriny.

Ny PSV dia matetika ampiasaina amin'ny fampinonoana amin'ny ventilatera, satria mampitombo ny ezaky ny taovam-pisefoan'ny marary fotsiny izany nefa tsy manome ny haavon'ny rano na ny taham-pisefoana.

Ny fatiantoka lehibe amin'ny PSV dia ny tsy fahatokisana ny habetsahan'ny tidal, izay mety hiteraka fihazonana CO2 sy ny asidra, ary ny asa avo lenta izay mety hitarika amin'ny harerahana amin'ny taovam-pisefoana.

Mba hamahana ity olana ity dia nisy algorithm vaovao noforonina ho an'ny PSV, antsoina hoe volume-supported ventilation (VSV).

VSV dia fomba mitovy amin'ny PSV, fa amin'ity fomba ity dia ampiasaina ho fanaraha-maso ny tamberina ny volume amin'izao fotoana izao, satria ny fanohanan'ny pressor omena ny marary dia amboarina tsy tapaka araka ny volume ankehitriny. Amin'ity toe-javatra ity, raha mihena ny haavon'ny rano, dia hampitombo ny fanohanan'ny ventilatera mba hampihenana ny haavon'ny tidal, raha toa kosa ny haavon'ny tidal dia hihena ny fanohanan'ny pressor mba hitazonana ny haavon'ny rano manakaiky ny fivoahana minitra irina.

Ny porofo sasany dia milaza fa ny fampiasana VSV dia mety hampihena ny fotoana fampidiran-drivotra, ny totalin'ny fotoana fisarahana ary ny totalin'ny fotoana T-piece, ary koa ny fampihenana ny filana fampitoniana.

Famotsorana ny famotsorana ny rivotra (APRV)

Araka ny soso-kevitry ny anarana, amin'ny fomba APRV, ny ventilatera dia manome tsindry ambony tsy tapaka amin'ny lalan-drivotra, izay miantoka ny oxygenation, ary ny rivotra dia atao amin'ny alàlan'ny famoahana io tsindry io.

Capnography amin'ny fanazaran-tena amin'ny ventilator: nahoana isika no mila…

Mar 24, 2023

Ahoana no mifidy sy mampiasa ny pulse oximeter?

Mar 21, 2023

Fitaovana ara-pitsaboana: Ahoana ny famakiana ny fanaraha-maso famantarana famantarana

Mar 18, 2023

Ventilator, izay tokony ho fantatrao: fahasamihafana eo amin'ny…

Mar 18, 2023

Ity fomba ity dia nanjary nalaza vao haingana ho solon'ny marary ARDS izay sarotra ny oksizenina, izay tsy mahatratra ny tanjony ny fomba hafa amin'ny rivotra.

Ny APRV dia nofaritana ho tsindrin-drivotra tsara mitohy (CPAP) miaraka amin'ny dingana famotsorana miato.

Midika izany fa ny ventilatera dia mampihatra tsindry ambony tsy tapaka (P avo) mandritra ny fe-potoana voafaritra (T avo) ary avy eo dia mamoaka izany, matetika miverina amin'ny aotra (P ambany) mandritra ny fotoana fohy kokoa (T ambany).

Ny hevitra ao ambadik'izany dia ny hoe mandritra ny T avo (manarona ny 80% -95% amin'ny tsingerina), dia misy ny fandraisana an-tsokosoko tsy tapaka, izay manatsara ny oxygenation satria ny fotoana voatazona amin'ny tsindry avo dia lava kokoa noho ny amin'ny karazana ventilation hafa (tetikady misokatra amin'ny havokavoka. ).

Izany dia mampihena ny fisondrotry ny vidim-piainana miverimberina sy ny fikorontanan'ny havokavoka izay mitranga amin'ny fomba hafa amin'ny rivotra, misoroka ny ratra amin'ny havokavoka vokatry ny ventilator.

Mandritra io vanim-potoana io (T avo) ny marary dia afaka miaina ho azy (izay mampahazo aina azy), saingy hisintona ny haavon'ny rano ambany satria sarotra kokoa ny miala amin'ny tsindry toy izany. Avy eo, rehefa tratra ny T avo, ny tsindry ao amin'ny ventilator dia midina ho P ambany (matetika aotra).

Avy eo dia mivoaka avy ao amin'ny lalan-drivotra ny rivotra, mamela ny fivoahan'ny rivotra mandra-pahatongan'ny T ambany ary mamoaka fofonaina hafa ny ventilator.

Mba hisorohana ny firodanan'ny lalan-drivotra mandritra io vanim-potoana io, ny T ambany dia apetraka vetivety, matetika eo amin'ny 0.4-0.8 segondra.

Amin'ity tranga ity, rehefa napetraka amin'ny zero ny fanerena ventilator, dia manosika rivotra mivoaka ny elastika amin'ny havokavoka, saingy tsy ampy ny fotoana hamoahana ny rivotra rehetra ao amin'ny havokavoka, ka tsy mahatratra aotra ny fanerena alveolar sy ny lalan-drivotra. ary tsy mitranga ny firodanan'ny lalan-drivotra.

Ity fotoana ity dia matetika napetraka mba hifarana ny T ambany rehefa midina hatramin'ny 50% amin'ny fivoahana voalohany ny fivoahan'ny rivotra.

Ny rivotra isa-minitra, noho izany, dia miankina amin'ny T ambany sy ny habetsahan'ny ranon'ny marary mandritra ny T avo.

Toromarika ho an'ny fampiasana APRV:

ARDS sarotra oksizenina amin'ny AC
ratra mafy havokavoka
Atelectasis aorian'ny fandidiana.

Ny tombony amin'ny APRV:

APRV dia fomba tsara ho an'ny rivotra miaro ny havokavoka.

Ny fahafahana mametraka P avo dia midika fa ny mpandraharaha dia mifehy ny tsindry amin'ny lembalemba, izay mety hampihena be ny trangan'ny barotrauma.

Rehefa manomboka ny ezaka amin'ny taovam-pisefoana ny marary, dia misy fizarana entona tsara kokoa noho ny lalao V/Q tsara kokoa.

Ny tsindry ambony tsy tapaka dia midika fampitomboana ny fandraisana mpiasa (tetikady misokatra amin'ny havokavoka).

Ny APRV dia afaka manatsara ny oksizenina amin'ny marary ARDS izay sarotra amin'ny oksizenina amin'ny AC.

Ny APRV dia mety hampihena ny filan'ny sedation sy ny neuromuscular blocking agents, satria mety mahazo aina kokoa ny marary raha oharina amin'ny fomba hafa.

Fatiantoka sy contraindications:

Satria lafin-javatra manan-danja amin'ny APRV ny fisefoana ho azy, dia tsy mety amin'ny marary sedated be izany.

Tsy misy angon-drakitra momba ny fampiasana ny APRV amin'ny aretin'ny neuromuscular na aretin'ny havokavoka obstructive, ary tokony hialana amin'ireo mponina marary ireo ny fampiasana azy.

Ara-teorika, ny tsindry amin'ny intrathoracic ambony tsy tapaka dia mety hiteraka fiakaran'ny tsindry amin'ny lalan-drà pulmonary ary hiharatsy ny fifindran'ny intracardiac amin'ny marary amin'ny physiologie Eisenmenger.

Ilaina ny fanjohian-kevitra klinika matanjaka rehefa misafidy ny APRV ho fomba fampidinana rivotra amin'ny fomba mahazatra kokoa toy ny AC.

Ny fampahalalana fanampiny momba ny antsipirian'ny fomba fampidiran-drivotra samihafa sy ny toerana misy azy dia azo jerena ao amin'ny lahatsoratra momba ny fomba fampidinana rivotra manokana.

Ny fampiasana ny ventilator

Ny toerana voalohany amin'ny ventilator dia mety miovaova be arakaraka ny antony mahatonga ny intubation sy ny tanjon'ity famerenana ity.

Na izany aza, misy toe-javatra fototra sasany ho an'ny ankamaroan'ny tranga.

Ny fomba mahazatra indrindra ampiasaina amin'ny marary vao tafiditra dia ny fomba AC.

Ny maody AC dia manome fampiononana tsara sy fanaraha-maso mora ny sasany amin'ireo masontsivana ara-batana manan-danja indrindra.

Manomboka amin'ny FiO2 amin'ny 100% izany ary mihena amin'ny alàlan'ny pulse oximetry na ABG, raha mety.

Hita fa miaro ny havokavoka tsy amin'ny ARDS ihany fa amin'ny karazana aretina hafa ihany koa ny ventilation ambany.

Ny fanombohana ny marary amin'ny habetsahan'ny rano ambany (6 ka hatramin'ny 8 mL/Kg lanja tsara indrindra amin'ny vatana) dia mampihena ny trangan'ny ratra amin'ny havokavoka (VILI).

Mampiasà tetika fiarovana amin'ny havokavoka foana, satria tsy dia misy tombony firy ny habetsahan'ny tidal ary mampitombo ny adin-tsaina ao amin'ny alveoli ary mety hiteraka ratra amin'ny havokavoka.

Ny RR voalohany dia tokony hahazo aina ho an'ny marary: 10-12 bpm dia ampy.

Ny fampitandremana tena manan-danja dia mahakasika ny marary amin'ny asidra metabolika mahery vaika.

Ho an'ireo marary ireo, ny ventilation isa-minitra dia tsy maintsy mifanandrify farafaharatsiny amin'ny rivotra alohan'ny intubation, satria raha tsy izany dia miharatsy ny acidose ary mety hiteraka fahasarotana toy ny fijanonan'ny fo.

Tokony atomboka amin'ny 60 L/min na mihoatra ny fikorianan'ny rivotra ny fikorianan'ny rivotra mba hisorohana ny autoPEEP

Atombohy amin'ny PEEP ambany 5 sm H2O ary ampitomboy araka ny fandeferan'ny marary amin'ny tanjona oksizenina.

Tandremo tsara ny tosidra sy ny fampiononana ny marary.

Ny ABG dia tokony ho azo 30 minitra aorian'ny intubation ary ny fametahana ventilator dia tokony hanitsy araka ny valin'ny ABG.

Tokony hojerena ny fanerena ambony sy lembalemba eo amin'ny ventilatera mba hahazoana antoka fa tsy misy olana amin'ny fanoherana ny lalan-drivotra na ny tsindry alveolar mba hisorohana ny fahasimban'ny havokavoka vokatry ny ventilator.

Tokony hojerena ny fikorianan'ny volume amin'ny fampisehoana ventilator, satria ny famakiana mampiseho fa tsy miverina amin'ny aotra ny curve rehefa mifoka rivotra dia manondro ny fivoahana tsy feno sy ny fivoaran'ny auto-PEEP; noho izany dia tokony hatao avy hatrany ny fanitsiana ny ventilateur.[7][8]

Famahana olana amin'ny ventilator

Miaraka amin'ny fahatakarana tsara ireo foto-kevitra noresahina, ny fitantanana ny fahasarotan'ny ventilator sy ny famahana olana dia tokony ho lasa toetra faharoa.

Ny fanitsiana mahazatra indrindra atao amin'ny rivotra dia ahitana hypoxemia sy hypercapnia na hyperventilation:

Hypoxia: miankina amin'ny FiO2 sy PEEP ny oksizenina (T avo sy P ho an'ny APRV).

Mba hanitsiana ny hypoxia, ny fampitomboana ny iray amin'ireo masontsivana ireo dia tokony hampitombo ny oxygenation.

Tokony hojerena manokana ny mety ho voka-dratsin'ny fitomboan'ny PEEP, izay mety hiteraka barotrauma sy hypotension.

Ny fitomboan'ny FiO2 dia tsy misy ahiahy, satria ny FiO2 avo dia mety hiteraka fahasimbana amin'ny oksidia ao amin'ny alveoli.

Ny lafiny iray manan-danja amin'ny fitantanana ny atiny oksizenina dia ny fametrahana tanjona oksizenina.

Amin'ny ankapobeny dia tsy dia misy tombony firy ny mitazona ny saturation oksizenina mihoatra ny 92-94%, afa-tsy, ohatra, amin'ny tranga misy poizina karbônina.

Ny fihenan'ny oksizenina tampoka dia tokony hampiahiahy ny tsy fahampian'ny fantsona, ny embolisme pulmonary, ny pneumothorax, ny edema pulmonary, ny atelectasis, na ny fivoaran'ny mucus plugs.

Hypercapnia: Mba hanovana ny votoatin'ny CO2 ao amin'ny ra dia tsy maintsy ovaina ny ventilation alveolar.

Azo atao izany amin'ny alàlan'ny fanovana ny haavon'ny rano na ny tahan'ny taovam-pisefoana (T ambany sy P ambany amin'ny APRV).

Ny fampitomboana ny tahan'ny na ny haavon'ny rano, ary koa ny fampitomboana ny T ambany, dia mampitombo ny rivotra ary mampihena ny CO2.

Tsy maintsy atao ny fitandremana amin'ny fampitomboana matetika, satria hampitombo ny habetsaky ny toerana maty ary mety tsy hahomby amin'ny habetsahan'ny rano.

Rehefa mampitombo ny habe na ny fatrany, dia tsy maintsy omena saina manokana ny loop-volume mba hisorohana ny fivoaran'ny auto-PEEP.

Fanerena avo: Fanerena roa no zava-dehibe ao amin'ny rafitra: ny peak pressure sy ny plateau pressure.

Ny tsindry ambony dia fandrefesana ny fanoherana ny lalan-drivotra sy ny fanarahan-dalàna ary ahitana ny fantsona sy ny hazo bronchiale.

Ny tsindrin'ny lembalemba dia maneho ny tsindry alveolar ary noho izany dia mifanaraka amin'ny havokavoka.

Raha misy fiakaran'ny tsindry ambony indrindra, ny dingana voalohany dia ny maka fiatoana inspiratory ary manamarina ny lembalemba.

High peak pressure sy normal plateau pressure: fanoherana ny lalan-drivotra avo sy ny fanarahana ara-dalàna

Antony mety hitranga: (1) Twisted ET tube-Ny vahaolana dia ny untwist ny fantsona; Ampiasao ny hidin-trano raha manaikitra ny fantsona ny marary, (2) Mucus plug-Ny vahaolana dia ny aspirate ny marary, (3) Bronchospasm-Ny vahaolana dia ny fitantanana bronchodilators.

Tendrombohitra avo sy lembalemba avo: Olan'ny fanarahan-dalàna

Ny antony mety misy dia:

Intubation trunk lehibe-Ny vahaolana dia ny fanesorana ny fantsona ET. Ho an'ny diagnostika dia hahita marary manana feo mifoka rivotra tokana ianao ary tsy misy havokavoka mifanohitra (havokavoka atelectatic).
Pneumothorax: Ny diagnosy dia atao amin'ny fihainoana ny feon'ny fofonaina amin'ny fomba tokana ary ny fitadiavana havokavoka hyperresonant contralateral. Amin'ny marary voan'ny intubated, ny fametrahana fantsona tratra dia tsy maintsy atao, satria ny tsindry tsara dia hanaratsy ny pneumothorax.
Atelectasis: Ny fitantanana voalohany dia ahitana ny fikoropahana amin'ny tratra sy ny hetsika fandraisana mpiasa. Ny bronchoscopy dia azo ampiasaina amin'ny tranga mahatohitra.
Edema pulmonary: diuresis, inotropes, PEEP ambony.
ARDS: Ampiasao ny haavon'ny rano ambany sy ny rivotra PEEP avo.
Hyperinflation dinamika na auto-PEEP: dia dingana iray izay tsy ahafahan'ny rivotra mifoka rivotra amin'ny faran'ny tsingerin'ny taovam-pisefoana.
Ny fanangonan'ny rivotra voafandrika dia mampitombo ny tsindry amin'ny havokavoka ary miteraka barotrauma sy hypotension.
Ny marary dia ho sarotra ny ventilate.
Mba hisorohana sy hamahana ny tena PEEP dia tsy maintsy omena fotoana ampy ny rivotra hivoaka ny havokavoka mandritra ny fivoahana.

Ny tanjona amin'ny fitantanana dia ny fampihenana ny tahan'ny inspiratory/expiratory; Izany dia azo atao amin'ny fampihenana ny tahan'ny taovam-pisefoana, ny fampihenana ny haavon'ny tidal (ny haavon'ny haavony dia mitaky fotoana lava kokoa hialana amin'ny havokavoka), ary ny fampitomboana ny fikorianan'ny tsindrona (raha alefa haingana ny rivotra, dia fohy ny fotoana aingam-panahy ary ny fotoana fivoahana dia ho fohy. lava kokoa amin'ny taham-pisefoana rehetra).

Ny vokatra mitovy amin'izany dia azo atao amin'ny fampiasana onjam-peo efamira ho an'ny fikorianan'ny aingam-panahy; Midika izany fa afaka mametraka ny ventilatera isika mba hanaterana ny fikorianan'ny rehetra hatrany am-piandohana ka hatramin'ny fiafaran'ny aingam-panahy.

Ny teknika hafa azo apetraka dia ny fiantohana ny fampitoniana ampy mba hisorohana ny hyperventilation ny marary sy ny fampiasana bronchodilators sy steroïde mba hampihenana ny fihanaky ny lalan-drivotra.

Raha mafy ny auto-PEEP ary miteraka hypotension, dia mety ho fepetra mamonjy aina ny fanalana ny marary amin'ny ventilator sy ny famelana ny rivotra rehetra hivoaka.

Raha mila fanazavana feno momba ny fitantanana ny auto-PEEP dia jereo ny lahatsoratra mitondra ny lohateny hoe "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)."

Olana iray hafa fahita matetika amin'ny marary mandalo ventilation mekanika dia ny dyssynchrony ventilator marary, izay matetika antsoina hoe "tolon'ny rivotra".

Ny antony lehibe dia ny hypoxia, ny PEEP-tena, ny tsy fahampian'ny oksizenina na ny fitakian'ny rivotra, ny fanaintainana ary ny tsy fahampian-tsakafo.

Aorian'ny fanesorana ireo antony lehibe toy ny pneumothorax na atelectasis, diniho ny fampiononana ny marary ary miantoka ny fampiononana sy ny analgesia sahaza.

Eritrereto ny manova ny fomba fampidiran-drivotra, satria ny marary sasany dia mety hamaly tsara kokoa ny fomba fampidinana rivotra samihafa.

Tokony hojerena manokana ny fametrahana rivotra amin'ny toe-javatra manaraka ireto:

Ny COPD dia tranga manokana, satria ny havokavoka COPD madio dia manana fanarahan-dalàna avo lenta, izay miteraka fihanaky ny fikorianan'ny rivotra mahery vaika noho ny firodanan'ny lalan-drivotra sy ny fidiran'ny rivotra, ka mahatonga ny mararin'ny COPD ho mora voan'ny auto-PEEP. Ny fampiasana paikadin'ny rivotra misoroka amin'ny fikorianan'ny rivotra sy ny taham-pisefoana ambany dia afaka manampy amin'ny fisorohana ny tena PEEP. Ny lafiny manan-danja iray hafa tokony hodinihina amin'ny tsy fahombiazan'ny taovam-pisefoana hypercapnic mitaiza (noho ny COPD na antony hafa) dia tsy ilaina ny manitsy ny CO2 mba hamerenana azy amin'ny laoniny, satria matetika ireo marary ireo dia manana tambiny metabolika amin'ny olana ara-pisefoana. Raha misy marary mahazo rivotra amin'ny haavon'ny CO2 ara-dalàna, dia mihena ny bikarbonateny ary, rehefa esorina izy, dia miditra haingana amin'ny acidose taovam-pisefoana satria ny voa dia tsy afaka mamaly haingana toy ny fiverenan'ny havokavoka ary ny CO2 miverina amin'ny fototra, ka miteraka tsy fahampian'ny taovam-pisefoana sy reintubation. Mba hisorohana an'izany, ny tanjona CO2 dia tsy maintsy faritana mifototra amin'ny pH sy ny tsipika efa fantatra na kajy teo aloha.
Asthma: Tahaka ny amin'ny COPD, ny mararin'ny asthma dia tena mora miditra amin'ny rivotra, na dia tsy mitovy aza ny antony. Amin'ny asthma, ny fidiran'ny rivotra dia vokatry ny areti-maso, ny bronchospasm ary ny mucus plugs, fa tsy ny firodanan'ny lalan-drivotra. Ny paikady hisorohana ny PEEP dia mitovy amin'ny ampiasaina amin'ny COPD.
Edema pulmonary cardiogenic: ny PEEP avo dia mety hampihena ny fiverenan'ny venous ary hanampy amin'ny famahana ny edema pulmonary, ary koa hampiroborobo ny fivoahan'ny fo. Ny fanahiana dia tokony ho azo antoka fa ny marary dia ampy diuretic alohan'ny extubation, satria ny fanesorana ny fanerena tsara dia mety hiteraka edema pulmonary vaovao.
ARDS dia karazana edema pulmonary tsy kardiogenika. Ny paikadin'ny havokavoka misokatra miaraka amin'ny PEEP avo sy ny haavon'ny rano ambany dia hita fa manatsara ny fahafatesana.
Toe-javatra sarotra ny pulmonary embolism. Ireo marary ireo dia tena miankina amin'ny enta-mavesatra noho ny fiakaran'ny tsindry amin'ny atrialy havanana. Ny fampidirana ireo marary ireo dia hampitombo ny tsindry RA ary hampihenana ny fiverenan'ny venous, miaraka amin'ny mety hisian'ny fahatairana. Raha tsy misy fomba hialana amin'ny intubation, dia tokony hojerena ny tosidra ary tokony hanomboka haingana ny fitsaboana vasopressor.
Ny asidose metabolika madio mahery dia olana. Rehefa mampiditra ireo marary ireo dia tokony hojerena akaiky ny fivoahan'ny rivotra alohan'ny intubation. Raha tsy omena io ventilation io rehefa atomboka ny fanohanana mekanika, dia hidina bebe kokoa ny pH, izay mety hampitsahatra ny fijanonan'ny fo.

References bibliographiques

Metersky ML, Kalil AC. Fitantanana ny Pneumonia mifandray amin'ny Ventilator: Torolàlana. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonia mifandray amin'ny Ventilator sy ny zava-mitranga amin'ny fikarakarana zaza amam-behivavy: Fianarana ivontoerana tokana. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Fitantanana ny pnemonia mifandraika amin'ny ventilator: mila fomba fiasa manokana. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Ny fahalalan'ny mpitsabo mpanampy amin'ny fikarakarana mitsikera, ny fanarahana ary ny sakana amin'ny fonosana ventilator manokana ho an'ny andrim-panjakana. Am J Fanaraha-maso ny aretina. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Matsilo hypoxemia mampidi-doza mandritra ny rivotra mekanika. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 Apr 2022. Fanaraha-maso ny fanampiana amin'ny rivotra. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Soso-kevitra avy amin'ny Torolàlana 2016 ho an'ny fitantanana ny olon-dehibe miaraka amin'ny pnemonia azo avy amin'ny hopitaly na mifandray amin'ny rivotra. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [Gazety maimaim-poana PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Fanamafisana mekanika amin'ny olon-dehibe miaraka amin'ny Syndrome Distress Respiratory Acute. Famintinana ny porofo andrana ho an'ny torolalana momba ny fanao klinika. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Fanampiana_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Fihetseham-po isan-karazany sy fanatsarana ny kalitao tsy tapaka mba hampihenana ny extubation tsy nomanina ao amin'ny tobim-pahasalamana ho an'ny olon-dehibe: traikefa 15 taona. Fitsaboana (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Gazety maimaim-poana PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Fitsapana ny ventilator mekanika sy ny incubator zaza ao amin'ny toeram-pitsaboana. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]