Trawma fis-sider: aspetti kliniċi, terapija, passaġġi tan-nifs u assistenza ventilatorja
It-trawma bħalissa hija waħda mill-aktar problemi serji tas-saħħa pubblika madwar id-dinja: fil-pajjiżi industrijalizzati, hija l-kawża ewlenija tal-mewt fil-grupp ta’ taħt l-40 sena u t-tielet kawża ewlenija tal-mewt wara l-mard tal-qalb u l-kanċer.
F'madwar kwart tal-każijiet, il-korrimenti jwasslu għal diżabilità li teħtieġ li l-pazjent ikun missedda u jgħaddi minn trattament kumpless u perjodu ta' rijabilitazzjoni.
Minħabba l-età żgħira ta’ ħafna minn dawn il-pazjenti, it-trawma hija responsabbli – ekonomikament – għal diżabilità aktar severa u telf ta’ produttività b’mod ġenerali minn anke mard tal-qalb u kanċer meħudin flimkien.
Aspetti kliniċi ta 'trawma fis-sider
Storja preċiża tal-mod u ċ-ċirkostanzi tat-trawma hija vitali għall-valutazzjoni tal-firxa tal-korriment sostnut.
Huwa importanti, pereżempju, li tinġabar informazzjoni dwar il-mod tal-inċident tal-vettura bil-mutur (kienu mwaħħla ċ-ċinturini tas-sigurtà?, il-vittma ġiet mitfugħa mill-kompartiment tal-passiġġieri?, x'kienu d-dimensjonijiet tal-vettura?, eċċ), il-kalibru u t-tip ta’ arma użata, iż-żmien li għadda qabel ma waslet l-għajnuna, jekk kienx hemm xi xokk f’dak l-istadju.
Mard pre-eżistenti tal-qalb, pulmonari, vaskulari jew tal-kliewi, jew abbuż tad-droga jew tal-alkoħol, jistgħu wkoll jinfluwenzaw ir-reazzjoni tal-ġisem għat-trawma.
Għandu jsir eżami oġġettiv ta 'malajr iżda bir-reqqa biex jiġi evalwat il-patency tal-passaġġi tan-nifs, ix-xejriet tan-nifs, il-pressjoni tad-demm, il-preżenza ta' sinjali ta 'sider flail jew enfisema taħt il-ġilda, simetrija u karatteristiċi oħra tas-sejbiet awskultatorji pulmonari.
Approċċ rapidu u sistematiku għall-valutazzjoni inizjali tas-sistemi nervużi, ċirkolatorji u respiratorji huwa sistema sempliċi ta 'klassifikazzjoni ta' punti għas-severità tal-kundizzjoni klinika tal-pazjent ta 'trawma.
Dan il-punteġġ ta' trawma jqis il- Skala ta' koma ta' Glasgow, pressjoni arterjali massima u rata tan-nifs: it-tliet parametri jingħataw punteġġ minn żero sa erbgħa, fejn erbgħa jindikaw l-aħjar kundizzjoni u żero l-agħar.
Fl-aħħarnett, it-tliet valuri huma miżjuda flimkien.
Ejja nieħdu eżempju ta' pazjent bi:
Skala ta' koma ta' Glasgow: 14;
pressjoni tad-demm: 80 mmHg;
rata respiratorja = 35 nifs kull minuta.
Punteġġ ta' trawma = 10
Infakkru lill-qarrej li l-iskala tal-koma ta 'Glasgow hija sistema ta' valutazzjoni newroloġika, li tikkalkula skont l-aħjar risponsi okulari, verbali u bil-mutur għal diversi stimuli.
Fi studju ta' 2166 pazjent, intwera 'punteġġ ta' trawma' modifikat li jiddiskrimina pazjenti li kienu se jgħix minn dawk li weġġgħu b'mod fatali (eż. punteġġi ta' 12 u 6 kienu assoċjati ma' sopravivenza ta' 99.5% u 63%, rispettivament), li jippermettu aktar razzjonali triage għad-diversi ċentri ta’ trawma.
Fuq il-bażi ta' dawn il-valutazzjonijiet inizjali, jiġi deċiż il-protokoll dijanjostiku u terapewtiku sussegwenti.
Bosta testijiet strumentali u tal-laboratorju huma spiss użati biex jiddefinixxu aħjar in-natura u l-firxa tal-korrimenti toraċiċi rrappurtati. X-ray anteroposterior (AP) huwa virtwalment dejjem meħtieġ għal aktar evalwazzjoni tal-pazjent u bħala gwida għal trattament ta 'emerġenza.
L-għadd sħiħ tad-demm (CBC), l-analiżi tal-elettroliti, l-analiżi tal-gass tad-demm arterjali (ABG) u l-elettrokardjogramma (ECG) isiru mad-dħul u mbagħad f'serje.
Investigazzjonijiet aktar sofistikati bħal CT, immaġini ta 'reżonanza manjetika (MRI) u anġjografija jgħinu biex jiddefinixxu l-firxa u s-severità tal-korrimenti b'mod aktar preċiż.
Trattament ta' trawma fis-sider
Madwar 80% tal-imwiet kollha relatati mat-trawma jseħħu fl-ewwel ftit sigħat wara l-avveniment.
Is-sopravivenza tiddependi fuq l-attivazzjoni rapida ta' proċeduri ta' appoġġ għall-ħajja u t-trasport lejn ċentru tat-trawma.
Trattament immedjat ta' vittmi ta' trawma fis-sider jinvolvi ż-żamma ta' patency tal-passaġġ tan-nifs, terapija bl-ossiġnu b'FiO ta' 1.0 (eż., b'maskra 'li ma terġax tieħu n-nifs', ventilatur 'bużżieqa' jew kunsinna ta' ossiġnu bi fluss għoli tagħmir) ventilazzjoni mekkanika, tqegħid ta 'linji periferali u ċentrali ġol-vini (EV) għall-amministrazzjoni ta' fluwidi u demm, applikazzjoni ta 'drenaġġ tas-sider, u possibilment trasferiment immedjat għall-kamra tal-operazzjoni (OR) għal torakotomija ta' emerġenza.
L-introduzzjoni ta' kateter ta' l-arterja pulmonari hija utli għat-trattament ta' pazjenti li huma emodinamikament instabbli u/jew jeħtieġu infużjonijiet kbar ta' fluwidu biex iżommu l-bilanċ ta' l-elettroliti.
It-trattament tal-uġigħ huwa importanti wkoll.
L-użu ta' dispensers analġeżiċi kkontrollati mill-pazjent (PCA) (eż. infużjoni sistemika jew epidurali toraċika) itejjeb it-tolleranza għall-uġigħ, il-kooperazzjoni fin-nifs fil-fond, il-funzjoni tal-pulmun u jagħmel il-ħtieġa għal assistenza ventilatorja inqas frekwenti.
Assistenza fil-passaġġi tal-arja
L-ostruzzjoni tal-passaġġi tal-arja hija ġeneralment meqjusa bħala l-iktar kawża importanti ta' mewt li tista' tiġi korretta f'pazjenti bi trawma.
Din il-kundizzjoni ħafna drabi hija kkawżata mill-ilsien li jiżżerżaq lura fil-orofarinġi.
Aspirazzjoni ta tirremetti, demm, bżieq, dentaturi, u edema wara korriment orofarinġi huma kawżi alternattivi ta 'ostruzzjoni tal-passaġġ tan-nifs.
It-tqegħid tar-ras tal-pazjent f'pożizzjoni adattata u d-dħul ta 'kannula orofarinġali jgħin biex tinżamm il-patency tal-passaġġ tan-nifs u jippermetti li jitwassal 100% ossiġnu b'maskra tal-bużżieqa.
Fil-biċċa l-kbira tal-każijiet ta 'emerġenza, il-passaġġ tal-arja artifiċjali tal-għażla hija kannula endotrakeali ta' kalibru xieraq, bi kmiem, li tippermetti ventilazzjoni ta 'pressjoni pożittiva, tiffaċilita l-ġbid endotrakeali u tgħin biex tipproteġi l-pulmun mill-aspirazzjoni tal-kontenut gastriku.
Jekk ikun hemm suspett ta' ksur ċervikali, l-inserzjoni, taħt kontroll bronkoskopiku, ta' kannula nasotrakeali hija rakkomandata, minħabba li din il-proċedura teħtieġ inqas estensjoni tar-ras.
Manuvri għat-tqegħid tal-kannula endotrakeali jistgħu jikkawżaw arrest kardijaku, medjat minn pre-ossiġenazzjoni inadegwata, intubazzjoni ta 'bronku prinċipali jew esofagu, alkalosi respiratorja sekondarja għal ventilazzjoni intensiva żżejjed, u/jew rifless vażovagali.
Monitoraġġ bir-reqqa tat-tqegħid korrett tal-kannula huwa meħtieġ biex jiġi żgurat li ż-żewġ pulmuni jkunu ventilati.
Tabilħaqq, f'madwar 30% tal-pazjenti li jkunu għaddejjin minn manuvri ta' risuxxitazzjoni, isseħħ l-intubazzjoni tal-bronku prinċipali tal-lemin.
X-ray tas-sider u fibrobronkoskopija jippermettu l-iskoperta ta 'akkumulazzjonijiet tad-demm, li jeħtieġ li jiġu aspirati.
Bronkoskopija tal-fibra ottika, jew dijanjostika jew terapewtika, ħafna drabi tkun utli ħafna f'pazjenti b'atelettasi persistenti jew rikorrenti.
F'pazjenti b'kontużjonijiet asimmetriċi severi tal-pulmun jew qsim trakeobronkjali, li jeħtieġu ventilazzjoni indipendenti tal-pulmun, jista 'jkun meħtieġ l-użu ta' kannula trakeali b'lumen doppju.
Jekk l-intubazzjoni endotrakeali jew it-tqegħid ta' kannula tat-trakeostomija tkun diffiċli jew mhux prattika, tista' ssir krikotirotomija sakemm tkun tista' ssir it-trakeostomija.
Fin-nuqqas ta’ aċċessi oħra fattibbli, l-introduzzjoni ta’ labra ta’ 12-il gauge bir-rotta tal-krikotirojde tista’ tippermetti, fi żmien qasir, ventilazzjoni u ossiġenazzjoni transtrakeali perkutanja, sakemm titpoġġa kannula tat-trakeostomija.
Kura ventilatorja
Pazjenti li jaslu għall-osservazzjoni f'apnea, f'insuffiċjenza respiratorja imminenti (rata respiratorja 'l fuq minn 35/minuta), jew f'insuffiċjenza respiratorja sħiħa (PaO2 taħt 60 mmHg, PaCO2 ogħla minn 50 mmHg, u pH taħt 7.20) jeħtieġu assistenza respiratorja.
Il-parametri tal-assistenza ventilatorja għal pazjent bi ġrieħi toraċiċi ta' severità mhux magħrufa għandhom jiġu ssettjati biex jipprovdu appoġġ sħiħ permezz ta' ventilazzjoni ta' kontroll ta' assistenza dipendenti fuq il-volum, b'volum tidal ta' 10 ml/kg, rata ta' 15-il ċiklu/minuta, rata tal-fluss tal-arja biex tiżgura proporzjon ta 'ispirazzjoni/exhalation (I:E) ta' 1:3, u FiO2 ta '1.0.
Dawn il-parametri jistgħu jinbidlu wara eżami kliniku aktar bir-reqqa u ladarba r-riżultati ABG ikunu disponibbli.
Spiss, PEEP ta '5-15 cm Hp huwa meħtieġ biex ittejjeb il-volum tal-pulmun u l-ossiġenazzjoni.
Madankollu, l-użu ta 'ventilazzjoni ta' pressjoni pożittiva u PEEP f'pazjenti bi trawma fis-sider jeħtieġ kawtela estrema, fir-rigward tar-riskju li jinduċu pressjoni baxxa u barotrawma.
Ladarba l-pazjent ikun reġa' kiseb il-kapaċità li jieħu n-nifs b'mod spontanju b'mod aktar effiċjenti, ventilazzjoni sfurzata intermittenti u sinkronizzata (IMSV), flimkien ma 'appoġġ ta' pressjoni (PS), tiffaċilita l-ftim mill-ventilatur.
L-aħħar pass qabel l-esttubazzjoni huwa li tiċċekkja l-kapaċità tan-nifs spontanju tal-pazjent bi pressjoni pożittiva kontinwa (CPAP) f'5 cm H2O biex tinżamm ossiġenazzjoni adegwata u ttejjeb il-mekkanika tal-pulmun.
F'każijiet ikkumplikati, jistgħu jintużaw sistemi ta' appoġġ ta' ventilazzjoni u skambju tal-gass alternattivi numerużi, aktar kumplessi.
F'forom severi ta 'ARDS, l-użu ta' ventilazzjoni li tiddependi mill-pressjoni, b'proporzjon invers jista 'jtejjeb il-ventilazzjoni u l-ossiġenazzjoni u jgħin biex inaqqas l-ogħla pressjoni tal-passaġġ tan-nifs.
Pazjenti bi ħsara severa fil-pulmun asimmetrika li jesperjenzaw ipo-ossiġenazzjoni waqt ventilazzjoni mekkanika konvenzjonali, minkejja l-PEEP u l-kunsinna ta 'ossiġnu 100%, jistgħu jibbenefikaw minn ventilazzjoni indipendenti tal-pulmun bl-użu ta' kannula trakeali b'lumen doppju.
Ventilazzjoni tal-pulmun indipendenti jew ventilazzjoni 'jet' ta 'frekwenza għolja jistgħu jissodisfaw il-ħtiġijiet ta' pazjenti b'fistula bronkoplewrali.
Fl-adulti, l-ossiġenazzjoni tal-membrana extrakorporali (ECMO) apparentement mhijiex aktar effettiva minn ventilazzjoni mekkanika konvenzjonali.
ECMO jidher, min-naħa l-oħra, preferibbli fil-popolazzjoni pedjatrika.
Ladarba insuffiċjenza ta' organi multipli sekondarja għal trawma tkun ġiet ikkoreġuta, ECMO jista' jkun ukoll aktar effettiv fl-adulti.
Tekniki oħra ta' għajnuna respiratorja
Il-pazjent tat-trawma toraċika ħafna drabi jeħtieġ forom addizzjonali ta 'trattament.
L-umidifikazzjoni tal-passaġġi tal-arja, bi fwar imsaħħna jew mhux imsaħħna, spiss tiġi pprattikata biex tikkontrolla t-tnixxija.
L-iġjene tal-passaġġi tal-arja hija essenzjali wkoll f'suġġetti intubati jew f'dawk li jżommu l-mukus.
Il-fiżjoterapija respiratorja ħafna drabi hija utli għall-mobilizzazzjoni ta 'sekrezzjonijiet miżmuma fil-passaġġi tan-nifs u tista' tgħin biex terġa 'tespandi ż-żoni tal-atelettasi.
Spiss, bronkodilataturi fil-forma ta 'aerosols jintużaw biex inaqqsu r-reżistenza tal-passaġġ tan-nifs, jiffaċilitaw l-espansjoni tal-pulmun u jnaqqsu x-xogħol respiratorju.
Dawn il-forom ta' kura respiratorja 'ta' teknoloġija baxxa' huma kollha importanti ħafna fil-ġestjoni tal-pazjent b'trawma toraċika.
Aqra wkoll:
Intubazzjoni Trakeali: Meta, Kif u Għaliex Biex Oħloq Passaġġ tal-Ajru Artifiċjali Għall-Pazjent
Pneumotorax Trawmatiku: Sintomi, Dijanjosi U Trattament
Dijanjosi Ta 'Tensjoni Pneumotorax Fil-Qasam: Ġbid jew Infiħ?
Pneumotorax U Pneumomediastinum: Salvataġġ Il-Pazjent B'Barotrawma Pulmonari
ABC, ABCD U ABCDE Regola Fil-Mediċina ta 'Emerġenza: X'Irid Jagħmel Is-Salvataġġ
Ksur Multipli tal-Kastilla, Sider tal-Flail (Rib Volet) U Pneumotorax: Ħarsa Ġenerali
Emorraġija Interna: Definizzjoni, Kawżi, Sintomi, Dijanjosi, Severità, Trattament
Kullar Ċervikali F'Pazjenti ta 'Trawma F'Mediċina ta' Emerġenza: Meta tużah, Għaliex Huwa Importanti
Apparat ta 'Estrikazzjoni KED Għall-Estrazzjoni ta' Trawma: X'inhu U Kif Tużah
Kif Titwettaq Triage Fid-Dipartiment tal-Emerġenza? Il-Metodi START U CESIRA