Essentiële hypertensie: farmacologische associaties bij antihypertensiva

By Cristiano Antonino On December 8, 2022

Bij de behandeling van essentiële hypertensie beschikt de arts over vijf klassen geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen

Diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en alfa-1-blokkers worden door de WHO allemaal beschouwd als de eerste keuze bij de behandeling van milde IAE (1).

Deze geneesmiddelen, die goed bekend zijn bij de praktiserende arts en specialist, hebben onlangs gezelschap gekregen van angiotensine II AT1-receptorantagonisten, waarvan losartan de voorloper is.

Essentiële hypertensie, alle geneesmiddelen worden gekenmerkt door een hoog profiel van therapeutische beheersbaarheid en verdraagbaarheid

Bovendien vergemakkelijkt het bestaan voor elk van deze farmacologische klassen van langwerkende moleculen of farmaceutische preparaten met vertraagde afgifte, die toediening van een enkele dosis mogelijk maken, de therapietrouw van de hypertensieve patiënt.

Aan deze algemene eigenschappen moet de cardioprotectie worden toegevoegd, die deze geneesmiddelen uitoefenen in termen van het verminderen van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit of op zijn minst regressie van linkerventrikel- en arteriële hypertrofie.

Bij 50-60% van de patiënten met milde tot matige IAE is monotherapie, dwz het gebruik van een enkel geneesmiddel uit de bovengenoemde klassen, voldoende om de bloeddruk te normaliseren of voldoende te verlagen.

Bij de overige patiënten, of wanneer een grotere antihypertensieve werkzaamheid gewenst is bij degenen bij wie de normalisatie van de bloeddrukwaarden niet is bereikt, is farmacologische combinatietherapie vereist naast de voor de hand liggende implementatie van niet-medicamenteuze therapeutische maatregelen van hygiënisch-dieetaard.

Anderzijds lijken mogelijke alternatieven voor combinatietherapie niet haalbaar, aangezien:

1) met de huidige medicijnen biedt het verhogen van de gemiddelde dosis van het medicijn gekozen als monotherapie een kleine toename van de werkzaamheid in het licht van het optreden of verergeren van bijwerkingen;

2) sequentiële monotherapie, bestaande uit het vervangen van de ene monotherapie door een andere van een andere farmacologische klasse totdat de maximale antihypertensieve respons is bereikt, vereist lange interventietijden met de daaruit voortvloeiende gevolgen voor de therapietrouw en het vertrouwen in de behandelend arts. Bovendien lijkt het logisch dat een ziekte met een multifactoriële pathogenese zoals IAE de combinatie van geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen vereist (2).

De bovengenoemde kenmerken van beheersbaarheid en verdraagbaarheid van geneesmiddelen van eerste keuze, samen met hun verschillende en vaak complementaire werkingsmechanismen en de mogelijkheid van eenmalige toediening, maken het voor artsen gemakkelijker dan in het verleden om combinatietherapie te beheren.

Het is in feite vrijwel mogelijk om ad libitum 2 of 3 geneesmiddelen van verschillende klassen te combineren, hoewel, zoals we zullen zien, bepaalde farmacologische associaties meer worden aanbevolen dan andere en sommige eerlijk gezegd af te raden zijn vanwege de opeenstapeling van mogelijke bijwerkingen.

Antihypertensieve farmacologische associaties worden gedeeltelijk bepaald door de cardiovasculaire pathologieën die aanwezig kunnen zijn bij de hypertensieve patiënt

Als bijvoorbeeld ischemische hartziekte aanwezig is, zijn bètablokkers samen met dihydropyridines een logische associatie, net zoals diuretica en ACE-remmers in aanwezigheid van linkerventrikelfalen.

De eerste stap in de antihypertensieve farmacologische combinatie is om aan de monotherapie die enige werkzaamheid heeft bereikt, een tweede geneesmiddel toe te voegen met een ander en mogelijk complementair werkingsmechanisme.

Als de behandeling is gestart met een thiazidediureticum (hydrochloorthiazide of chloortalidon 12.5-25 mg/dag), een bètablokker (bij voorkeur bèta-1-selectief: acebutolol 200-400 mg/dag, atenolol 50-100 mg/dag, bisoprolol 5-10 mg/dag, metoprolol retard 100-200 mg/dag) of een langwerkende ACE-remmer (lisinopril 20 mg/dag, perindopril 4 mg/dag, trandolapril 2 mg/dag).

Als de 'eerstelijns'-behandeling een bètablokker, een thiazidediureticum of een dihydropyridine-calciumantagonist is (amlodipine 5-10 mg/dag, felodipine ER 5-10 mg/dag, lacidipine 4-8 mg/dag, nifedipine GITS 30-60 mg/dag) kan worden toegevoegd.

Als een dihydropyridine of niet-dihydropyridine calciumantagonist met een negatief chronotroop effect (diltiazem retard 300 mg/dag, verapamil SR 120-240 mg/dag) moet worden gecombineerd met een tweede geneesmiddel, moet een langwerkende ACE-remmer worden gebruikt. de voorkeurskeuze zijn.

Essentiële hypertensie, bètablokkers kunnen uiteraard alleen gecombineerd worden met dihydropyridines

Als een langwerkende ACE-remmer onvoldoende antihypertensieve werkzaamheid heeft, is de beste farmacologische combinatie een thiazide, een dihydropyridine of een niet-dihydropyridine calciumantagonist.

Als langwerkende alfa-1-blokkers de initiële monotherapie zijn, moet bij de combinatie met een geneesmiddel uit de voorgaande klassen, hoe farmacologisch ook mogelijk, rekening worden gehouden met hun sterk variërende doseringen (doxazosine 2-16 mg/dag, terazosine 1-20 mg/dag /dag) om hun neiging om orthostatische hypotensie te veroorzaken niet te versterken.

Zoals reeds vermeld, is een farmacologische associatie die niet wordt aanbevolen die tussen bètablokkers en verapamil of diltiazem vanwege het gevaarlijke additieve effect op de hartslag en de atrioventriculaire en intraventriculaire geleidingstijden.

Andere associaties die vanwege de gedeeltelijke overlapping van de werkingsmechanismen niet worden aanbevolen, maar in ieder geval niet gevaarlijk zijn, zijn die tussen calciumantagonisten en diuretica en tussen bètablokkers en ACE-remmers.

Deze gedeeltelijke vooroordelen vallen echter weg wanneer men een vorm van hypertensie tegenkomt die resistent is tegen de combinatie van 2 medicijnen (3).

In dit geval is het nodig om 3 of zelfs 4 medicijnen te gebruiken die behoren tot de 5 klassen van eerste keuze.

Deze therapeutische beslissing mag echter pas worden genomen na controle van de mogelijke oorzaken van 'pseudoresistentie':

1) slechte naleving van het voorgeschreven therapeutische regime, vooral als dat regime wordt bemoeilijkt door toedieningsfrequenties van meer dan tweemaal per dag;

2) 'alarmreactie' op klinische meting (het zogenaamde 'witte jassen effect'), die de detectie van hoge bloeddrukwaarden in de polikliniek conditioneert in het licht van een goede bloeddrukcontrole gedocumenteerd door correcte thuismetingen of 24- uur bloeddrukmeting.

Bepaalde therapeutische regimes lijken bijzonder nuttig bij resistente hypertensie:

1) een langwerkende ACE-remmer gecombineerd met een calciumantagonist en een lisdiureticum (bijv. furosemide 25 mg x 2/dag);

2) een alfa-1-blokker in een geschikte dosering gecombineerd met 2 andere geneesmiddelen van eerste keuze. Als wat tot nu toe is beschreven, de gebruikelijke procedure in antihypertensieve therapie weergeeft waarover brede consensus bestaat, biedt het eigenaardige empirisme van een dergelijke therapie onder de aandacht van de praktiserende arts en de specialist twee altijd actuele problemen met betrekking tot farmacologische associaties, die beide zijn het resultaat van de val van de dogmatische muur van 'getrapte' therapie: de farmacologische associatie als eerste therapeutische keuze en farmacologische associaties met een vaste dosis. Als, zoals reeds vermeld, IAE een multifactoriële pathologie is en als het, om bij farmacologisch behandelde hypertensiepatiënten cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit te verkrijgen die vergelijkbaar zijn met die van normotensieve patiënten, de bloeddrukwaarden moeten worden verlaagd tot onder de "gouden" 140/90 mmHg, zoals de HOT-studie (4) voorstelt, kunnen we niet geschokt zijn als het nodig wordt geacht om antihypertensieve therapie te starten met de combinatie van twee geneesmiddelen van eerste keuze. Evenmin kan men geschokt zijn als de farmaceutische industrie de klinische proef en de daaropvolgende marketing voorstelt van preparaten die een vaste dosiscombinatie van deze geneesmiddelen bevatten. Het enige serieuze bezwaar, met betrekking tot een mogelijk verschillende farmacokinetiek van de twee componenten, wordt gecompenseerd door de gunstige impact op de naleving, ook erkend door de WHO (1).

En op dit punt kunnen we niet moe worden om te herhalen hoe therapietrouw een zeer belangrijk probleem vormt in een pathologie die asymptomatisch verloopt totdat stoornissen die verband houden met cardiovasculaire complicaties of bijwerkingen van antihypertensiva optreden.

Kennis van de laatste, vooral van de meer subtiele (bv. metabolische), moet een verdere leidraad zijn voor een juiste farmacologische combinatie, om de bijwerkingen van het ene geneesmiddel te kunnen compenseren met die, het tegenovergestelde, van een ander.

Voorbeelden zijn de ACE-remmer-diuretica-associatie in relatie tot kalium en de beta-blokker-dihydropyridine-associatie in relatie tot de hartslag

Aangezien klinische ervaring aantoont dat de combinatie van 2-3 antihypertensiva de bloeddruk verlaagt bij meer dan 80-90% van de hypertensieve patiënten (2), zou het redelijk zijn om te veronderstellen dat het niet moeilijk zou zijn om een goede controle van de bloedcirculatie te bereiken. drukwaarden in de bevolking.

Epidemiologische studies zijn het echter niet eens met dergelijke rooskleurige voorspellingen.

In de Verenigde Staten van Amerika had in 1991 82 procent van de behandelde hypertensiva een bloeddruk van 160/95 mmHg of lager, maar dit percentage daalde tot 55 procent als een therapeutisch doel van 140/90 mmHg of lager werd overwogen (5).

In Italië toonde een epidemiologisch onderzoek uit 1989 onder de bevolking van Gubbio een aanvaardbare bloeddrukcontrole aan (bloeddruk gelijk aan of lager dan 160/95 mmHg) bij slechts 47% van de behandelde hypertensiepatiënten (6).

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Evenzo, hoewel op een veel beperktere schaal, toonde een retrospectieve studie, die gebruik maakte van 24-uurs bloeddrukmeting om de therapeutische controle te verifiëren bij 135 hypertensieve patiënten in de regio Rome die farmacologisch werden behandeld door hun huisarts, gemiddelde bloeddrukwaarden overdag gelijk aan of lager dan 135/85 mmHg bij ongeveer 49% (7).

Er gaapt dus een enorme kloof tussen de ideale therapeutische strategie die bij IAE moet worden gevolgd en de praktische toepassing ervan.

De belangrijkste reden voor deze kloof ligt juist in de slechte verspreiding van antihypertensieve farmacologische associaties buiten specialistische klinische settings als gevolg van beperkte wetenschappelijke informatie (8).

Essentiële hypertensie, bibliografie

Richtlijnen Subcommissie van de WHO/ISH Lichte hypertensie Verbindingscommissie: 1993

Richtlijnen voor de behandeling van milde hypertensie: memorandum van een bijeenkomst van de Wereldgezondheidsorganisatie/International Society of Hypertension. JHypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G en Grassi G: combinatiebehandeling van hypertensie. Hoge Bloeddruk 1994; 3 (suppletie bij nr. 4): 5-7.

Beevers DG en MacGregor GA: schema's voor het verlagen van de bloeddruk. In: Beevers DG en MacGregor GA, Hypertensie in de praktijk, 2e editie. Londen, Martin Dunitz, 1995, blz. 175-177.

De HOT-studiegroep: de studie naar de optimale behandeling van hypertensie. Bloeddruk 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: trends in de prevalentie, bewustwording, behandeling en controle van hypertensie bij de volwassen Amerikaanse bevolking. Gegevens uit de gezondheidsonderzoeken, 1960 tot 1991. Hypertensie 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A namens de Gubbio Study Group: Meerdere risicofactoren bij hypertensie: resultaten van de Gubbio-studie. J Hypertens 1990; 8 (suppl 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A en Campa PP: Ambulante bloeddrukmeting bevestigt "de regel van de helften" (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida en pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.