Endotrakeal intubasjon: innsettingsmetoder, indikasjoner og kontraindikasjoner

By Cristiano Antonino On August 24, 2022

Helse glidebryter

Intubasjon er prosessen med å plassere et rør i en pasients luftveier for å sikre det mot hevelse, traumer og fremmedlegemer

Endotrakeal ruten regnes som gullstandarden innen intubasjon, både i felt og på sykehus.

Denne delen vil gjennomgå årsakene til å intubere, bivirkningene og prosessen med å gjøre det.

Endotrakeal intubasjon resulterer alltid med et rør i luftrøret, hvordan det kommer dit er et spørsmål om teknikk

Det er mange ruter som brukes både innenfor og utenfor sykehuset for å plassere ET-rør.

Hver av disse har nesten identiske indikasjoner, kontraindikasjoner og begrensninger.

Utfordringen med alle de følgende metodene er å unngå utilsiktet intubering av spiserøret.

Derfor vil resten av denne delen fokusere på den "direkte" metoden.

Resten av metodene er inkludert her for fullstendighet, og noen vil bli gjennomgått i ytterligere avsnitt.

Direkte laryngoskopi: Bruken av et metallverktøy for å presse ned tungen i kombinasjon med å vippe hodet bakover for å gi et direkte blikk på stemmebåndene. Denne metoden vil bli diskutert i detalj i denne delen.

Fiberoptisk: Bruken av et metallverktøy med et kamera på enden for å gi en lettere direkte titt på ledningene, flott for pasienter med C-ryggradsskade eller vanskelig svelg anatomi.

Ikke-visualisert (nese): Bruken av nasale anestesimidler for å føre et rør gjennom nesen inn i strupehodet, noe som bekreftes ved å lytte etter pustelyder eller av et fiberoptisk kamera.

Digital: Bruk av fingrene til å palpere epiglottis etterfulgt av direkte passasje av et ET-rør inn i luftrøret ved å føle seg alene. Brukes i situasjoner der pasienter er fanget og det er umulig å plassere dem.

Opplyst stilett: Bruken av et ekstremt sterkt lys festet til et rør som lar deg se en rød glans gjennom hals hvis du er i luftrøret og ikke i spiserøret.

Intubasjon: Indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner

INDIKASJONER: Indikasjonene for intubasjon er fokusert rundt luftveiene: er luftveien for øyeblikket kompromittert utover det pose-ventilmaske kan støtte? Eller forventer du at luftveiene vil bli kompromittert?

De nøyaktige indikasjonene for prehospital intubasjon er som følger:

Respirasjonssvikt (apné) eller utilstrekkelig respirasjon.
Endret bevissthetsnivå med unormal pust som forventes å forverres.
Beskyttelse av luftveiene hos en sterkt endret pasient.
En nylig skade som kan føre til luftveisobstruksjon (forbrenning, anafylaksi, hode/nakke traumer).

KONTRAINDIKASJONER: Kontraindikasjonene mot intubasjon involverer faktorer som øker den potensielle skaden på svelgstrukturer som kan oppstå.

De viktigste å huske er som følger:

Patologi eller traumer som involverer glottis eller orofarynx som ville gjøre det vanskelig/umulig å bestå en ET.
Larynxbrudd.
Penetrerende traume til øvre luftvei.
Alvorlig ødem i øvre luftveier fra brannskader, infeksjon eller anafylaksi som kan føre til laryngospasme ved ytterligere irritasjon.

(Rask aggressiv luftveisbehandling foretrekkes i disse tilfellene, dvs. tidlig intubasjon, men er ikke alltid mulig.)

KOMPLIKASJONER: Komplikasjonene ved intubasjon og plassering av ET-rør er betydelige i antall.

Ethvert intubasjonsforsøk må innledes med en plan for å håndtere et problem i et hvilket som helst større system i kroppen.

Selv om denne listen virker skremmende, husk at en lukket luftvei vil drepe en pasient raskere enn mange av elementene som er oppført her.

Luftveisrelaterte komplikasjoner:

Traumer i leppene, tannkjøttet, tennene eller strupehodet
Laryngospasme eller bronkospasme
Perforering av luftrøret
hypoksi

Systemiske komplikasjoner:

Takykardi eller bradykardi
Hypertensjon eller hypotensjon
Økning av intrakranielt trykk
Perforering av spiserøret
C-ryggradstraumer, kjeveluksasjon, larynxfraktur

BEGRENSNINGER: Grensene for endotrakeal intubasjon sees når det er en patologi som begrenser din evne til å få røret forbi orofarynx og larynx.

Mens strupehodet støttes av bruskringer som holder det åpent (bortsett fra alvorlige traumer), er orofarynx/strupehode for det meste laget av bløtvev, som kan hovne opp og lukke seg med liten forvarsel.

Dette gjør det vanskelig å intubere ved laryngospasme, larynxødem, alvorlige ansikts-/nakketraumer, og i tilfeller hvor visualisering av stemmebåndene er umulig.

RASK SEKVENS INTUBASJON: Når det er behov for å beskytte luftveiene umiddelbart eller fare for aspirasjon, innebærer teknikken med rask sekvens intubasjon (RSI) bruk av sedasjon eller indusert lammelse for hastighet uten forstyrrelser fra pasienten.

SEDERING: Midazolam (Versed) – et benzodiazepin, som også har hukommelsestap og retroamnesisk effekt.

Virkningsstart: 3-5 minutter IV.

IV voksen dosering: 0.5 – 2 mg over minst 2 minutter; kan gjentas hvert 2. til 3. minutt om nødvendig opptil 2.5-5 mg.

Hypotensjon er en vanlig komplikasjon ved sedasjon. Dette kan være additiv til bradykardi fra den vagale responsen på intubasjon, så vær oppmerksom.

Etomidat og ketamin er RSI-beroligende midler med de beste pasientresultatene med hensyn til BP-stabilitet. Ketamin er spesielt ved at det har bronkodilatoriske og hypertensive effekter som gjør det nyttig hos pasienter med astma, hypotensjon og anafylaksi.

LAMMELSE: Succinylcholin (Anectine) – nevromuskulært blokkerende middel, et paralytisk middel.

Virkningsstart: 30–60 sekunder (via IV), 2–3 minutter (via im) og virkningsvarighet: < 10 minutter (via IV), 10–30 minutter (via im)]

IV voksendosering: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

FORSIKTIG: Succinylcholin bør ikke brukes til pasienter med stump krafttraume, brannskader eller klemskader fordi disse tilstandene kan resultere i hyperkalemi og føre til hjertestans.

Likeledes avansert nyresvikt.

Disse scenariene kan være additive til succinylkolins uheldige effekt av å forårsake hyperkalemi.

Prosedyre for direkte visualisert (laryngoskop) intubasjon

Prosedyren for direkte visualisert luftrørsintubasjon via laryngoskopi er som følger, å lære denne protokollen gjøres best med direkte praksis på utstillingsdukker, da de beste intubatorene kan utføre mange av oppgavene nedenfor med muskelminne:

Pre-oksygener med 100 % O2 i 30 sekunder hvis det er mulig.

Mens du oksygenerer pasienten, samles utstyr inkludert et laryngoskopblad og håndtak med riktig størrelse (sjekk for å være sikker på at tuppen av laryngoskopet er hvit, tett og lys); sug, vernebriller, et ET-rør i riktig størrelse med stilett, sprøyter for å blåse opp pilotballongen på ET, ETCO2-enhet, betyr å sikre røret etter intubering, og vannløselig smøring.

Ta også på deg BSI på grunn av faren for biologisk eksponering for pasientens sekret, utåndinger, hosting og knebling. Du trenger mer enn bare hansker! Maske og ansiktsskjerm, takk. Sikkerhet først.

Når skal man bruke et rett blad: Et buet blad forskyver bunnen av tungen fremover for å se snorene; et rett blad løfter epiglottis og beveger tungen til venstre. Et rett blad brukes til trange arrangementer, for eksempel korte/tykke halser, fedme eller en stor tunge.

Riktig størrelse på ET-røret er basert på den indre (innvendige) diameteren i mm av røret.

PEDIATRISKE

♦ I henhold til Merck Manual, for barn i alderen 1-8:

For UBJETTE endotrakealtube: STØRRELSE = 4 + (Alder / 4)
For endotrakealtube med mansjett: STØRRELSE = 3.5 + (Alder / 4)

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

–Etter alder 8 (CFFED) = Alder/4 + 3.

♦ Alternativt kan du bruke Broselow-bånd (et fargekodet lengdebasert målebånd) eller

♦ barnets lillefingerdiameter er grove tilnærminger for ETT-størrelse i en klemme.

♦ I følge NIH brukes en annen formel:

(alder + 16)/4 fordi det er mer nøyaktig jo eldre barnet blir sammenlignet med 4+ (alder/4).

Mens du oksygenerer pasienten, sørg for at slangemansjetten blåses opp og tømmes helt.

Etter pre-oksygenering åpner du luftveiene med en haketilt og setter laryngoskopbladet inn i R-delen av munnen med venstre hånd, og glir over tungen til laryngopharynx.

Hyperekstend pasientens hode. Mange mennesker blir forvirret over fleksjon og ekstensjon av hodet siden nakkemuskulaturen ikke ligner fleksjons-/ekstensjonsledd i ekstremitetene. Vi snakker hode, ikke nakke, fordi forvirringen er desto verre siden forlengelse av hodet (tilt tilbake) følger med fleksjon av nakken og omvendt:

Ekstensjon/hyperekstensjon er vippingen av hodet TILBAKE. Dette setter luftrøret mer i en direkte linje tilnærming fra svelget, selv om en nøytral posisjon brukes for nasotrakeal intubasjon.

Fleksjon/hyperfleksjon er hake-til-bryststilling, som rett og slett ikke kan fungere for intubasjon.

Opp-og-venstre trykk (uten å legge press på tennene!) bør forskyve underkjeven og tillate plassering av spissen av laryngoskopbladet i vallecula og dermed avsløre den glottiske åpningen for visualisering av stemmebåndene. Påfør dette trykket ved å manipulere bladet med skulderen/overarmen, hold håndleddet stivt!

Sug etter behov for å visualisere røret.

Når ledningene er visualisert, ta det smurte ET-røret (helst med stiletten på plass) i R-hånden og før forsiktig inn røret mellom stemmebåndene, og stopp når ledningene hviler mellom de to svarte horisontale merkene på røret.

Trekk ut laryngoskopbladet mens du holder røret på plass, og fjern stiletten.

Blås opp pilotballongen med produsentens foreslåtte mengde luft.

Bekreft plassering av røret, fest røret og overvåk posisjonen mens du er på vei.

Cricoid press ("Sellick Maneuver"): Hold cricoid brusk mellom tommelen og langfingeren og bruk pekefingeren til å skyve cricoid brusken bakover mot ryggraden. Cricoidtrykket kollapser spiserøret mellom cricoid brusk og ryggraden for å forhindre oppstøt av mageinnholdet og ikke for å faktisk forhindre oppkast.

Bekrefter riktig plassering

Selv når røret visualiseres passerer ledningene, er bekreftelse på effektiv ventilasjon avgjørende.

Nøkkelmodalitetene for å bekrefte plassering er en kombinasjon av:

bryst stigning,
pustelyder, og
endetidal CO2 via kapnografi.

Esophageal Detector Device: En annen måte å bekrefte plassering på (81-100 % nøyaktighet, ifølge NIH), er å bruke en esophageal detector device (EDD) når kapnografi (den aksepterte standarden for bekreftelse) ikke er tilgjengelig. Hvis du har intubert pasienten riktig, vil EDD utvides raskt etter at du har klemt den. Det betyr at den fylles med luft den fikk fra luftveiene, noe som betyr at du er koblet til lungene.

Etter å ha festet røret, koble til en kapnograf, plasser et stetoskop over mageområdet, og gi et enkelt pust via pose-ventil-maske. Dette første trinnet lar deg vite om pusten går ned i spiserøret i motsetning til luftrøret, dette er kjent som "esophageal intubasjon." Beveg deg deretter for å auskultere venstre lunge, og hvis det høres lyder der, auskulterer du høyre, og sørg for at pustelydene er jevne gjennom lungene.

Gjennom alle trinnene ovenfor, se etter lik bryststigning og CO2-målinger på 35% til 45%.

ESOPHAGEAL INTUBASJON:

Hvis det høres pustelyder i magen, har esophageal intubasjon forekommet og pasienten bør ekstuberes (trekk ut luft fra pilotballongen og fjern slangen). Auskultasjon over magen skal ikke produsere pustelyder.

ULIK PUST LYDER:

Hvis ingen pustelyder auskulteres i L-lungen, men er tilstede i R-lungen, tømmes pilotballongen til omtrent halvfull og trekk røret noen centimeter. (Den har blitt ført for langt, forbi venstre hovedstammebronkus.) Blås opp pilotballongen på nytt til riktig trykk og vurder på nytt til like lyder auskulteres i L- og R-lungen.

ADVARSLER:

Vær oppmerksom på at en pneumothorax kan forhindre bilaterale pustelyder selv etter riktig plassering. Noter hvor røret er merket ved tennene og vurder ofte.
Esophageal Detection Device (EDD) og auskultasjon av lungelyder kan være upålitelige i de mindre brystene til barn og nyfødte på grunn av uensartet anatomi sammenlignet med voksne.
End-tidal kapnografi med en hvilken som helst metode kan være upålitelig hvis det er utilstrekkelig perfusjon, for eksempel med MI eller sjokk.
Blås opp pilotballongen med produsentens foreslåtte mengde luft; overfylling kan komprimere de overfladiske cellelagene og forårsake iskemi og nekrose.

Post-intubasjon revurdering og ledelse

Umiddelbart etter intubasjon, overvåk nøye alle vitale tegn da utallige komplikasjoner er mulige; hjertefrekvens, blodtrykk, SPO2, ETCO2 og respirasjonsfrekvens er alle kritiske.

Etter den umiddelbare post-intubasjonsperioden, bruk mnemonisk DOPE for faktorer som kan påvirke din nå intuberte pasient mens de er under transport.

D – Forskyvning/fordelt rør.

O – Hindring eller fastklemt rør.

P – Plassering i R mainstem bronchus eller esophagus.

E – Utstyr: røret eller annet utstyr kan ha sviktet og krever utskifting.

Ekstubering

Ekstubering risikerer alltid luftveiskompromittering og aspirasjon dersom pasienten ikke kan beskytte sin egen luftvei. Hvis en pasient plutselig er klar over og sliter med ETT, er det vanligvis bedre å sedere denne pasienten på vei til sykehuset i stedet for å ekstubere i et prehospitalt miljø.