Burn Shock: definicja, przyczyny, leczenie w pierwszej pomocy i nagłych wypadkach

By Krystiana Antonina On Kwiecień 30, 2023

Wstrząs oparzeniowy definiuje się jako niekrwotoczny wstrząs hipowolemiczny (wstrząs spowodowany zmniejszoną objętością krążącej krwi NIEspowodowany krwotokiem), który występuje, gdy pacjent jest narażony na oparzenia dużej powierzchni ciała

Wstrząs oparzeniowy to hipowolemiczny wstrząs niekrwotoczny (wstrząs spowodowany zmniejszoną objętością krążącej krwi NIE wynikający z krwotoku), który występuje, gdy pacjent zostaje poddany oparzeniu dużej powierzchni ciała.

Dlaczego występuje wstrząs oparzeniowy?

Wstrząs oparzeniowy jest związany ze zmianą napięcia i przepuszczalności naczyń włosowatych wytwarzanych przez toksyny, które powstają w spalonej tkance w wyniku rozpadu i ponownego wchłaniania nekrotycznych substancji białkowych.

Początkowo układ limfatyczny odprowadza nadmiar płynu, ale wkrótce jego zdolność wchłaniania ulega nasyceniu i pojawia się obrzęk.

Zmieniona przepuszczalność naczyń włosowatych powoduje przejście osocza z naczyń do śródmiąższu, co powoduje obrzęk, odwodnienie i hipoprotydemię, prowadząc do zmniejszenia objętości krążącej krwi i zwiększenia jej lepkości.

Ilość utraconego płynu zależy od rozległości oparzenia.

Płyny są również tracone bezpośrednio przez flegmę i wydzieliny z oparzonej powierzchni.

Zmieniona przepuszczalność naczyń włosowatych jest również bardziej wyraźna w obszarze oparzenia, ale w rzeczywistości zjawisko to wydaje się uogólnione, tzn. utrata płynów występuje również w obszarach oddalonych od obszaru oparzenia.

Płyn, który gromadzi się w śródmiąższu przez naczynia, może stanowić znaczną część płynu pozakomórkowego.

Utrata płynów jest największa w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie termicznym, po czym przepuszczalność naczyń włosowatych wraca do normy po 48 godzinach i rozpoczyna się reabsorpcja obrzęku.

W rzeczywistości nie cały płyn w trzecim przedziale (obrzęk) może zostać ponownie wchłonięty.

W rzeczywistości około połowa pozostaje związana z białkami śródmiąższowymi, a udział ten może wzrastać w związku ze zmianami w równowadze kwasowo-zasadowej.

Płyn w obrzęku składa się z wody, soli i białek. Sole są takie same jak w osoczu i płynie śródmiąższowym (NaCl).

Oznaki i objawy wstrząsu oparzeniowego

Ciężkie zaburzenia stanu ogólnego występują na ogół we wstrząsie oparzeniowym, z charakterystycznymi objawami, takimi jak:

wymioty;
drgawki;
senność;
utrata przytomności;
niedociśnienie (obniżenie ciśnienia krwi);
hipotermia;
objawy niewydolności krążenia;
krwotoki w błonie śluzowej nosa i oskrzeli;
obniżone ośrodkowe ciśnienie żylne;
podwyższenie hematokrytu;
zmniejszona diureza;
albuminuria;
krwiomocz.

Zmiany w równowadze białek spowodowane szokiem oparzeniowym

W pierwszym tygodniu po oparzeniu utrata białka wynosi 25-50 g/dobę, z czego 12-30 g jest tracone w wyniku hiperkatabolizmu po pierwszych 5-10 godzinach (podczas których nie ma aktywności katabolicznej), a 10-20 g jest tracona z wysiękiem i płynem obrzękowym.

Wykazano, że plazmafereza, czyli utrata białek z osocza bez utraty soli mineralnych i wody, nie powoduje wstrząsu.

Ponadto część białek osocza wraca do krążenia poprzez drenaż limfatyczny.

Natomiast nagła utrata sodu może spowodować wstrząs i zapaść sercowo-naczyniową.

Zmiany w równowadze hematologicznej

Liczba czerwonych krwinek zmniejsza się proporcjonalnie do rozległości i stopnia oparzenia z czterech powodów

bezpośrednia hemoliza pod wpływem ciepła
tworzenie się skrzeplin naczyniowych w oparzonym obszarze, które zatrzymują i niszczą czerwone krwinki;
zniszczenie przez układ siateczkowo-śródbłonkowy częściowo zmienionych komórek krwi;
zjawisko aglutynacji wewnątrznaczyniowej, zwane także „sludgingiem”, które odpowiada aglutynacji komórek krwi zachodzącej w strumieniu krążenia: tworzą one półstałą masę w naczyniach krwionośnych, która może nawet utrudniać krążenie.

Zjawisko szlamowania jest potęgowane przez hemokoncentrację spowodowaną utratą płynów

Niedobór erytrocytów zmniejsza przepływ krwi w mikrokrążeniu, pogarszając perfuzję i deficyt tlenu.

Stan ten jest następnie podtrzymywany przez deficyt erytropoetyczny (z powodu zmniejszonego wykorzystania żelaza, zmienionego metabolizmu porfiryn i zmniejszonego poziomu erytropoetyny w wyniku uszkodzenia nerek) oraz utratę tkanki ziarninowej.

Całkowita utrata podczas całego przebiegu choroby może sięgać nawet 85% wartości prawidłowych.

Mimo to nie zaleca się transfuzji w ciągu pierwszych 72 godzin.

Ponieważ ubytek osocza jest większy niż ubytek erytrocytów, transfuzja krwi pełnej zwiększyłaby jedynie lepkość krwi, a tym samym szlamowanie.

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Normalne pH krwi tętniczej jest utrzymywane na poziomie 7.4 przez układy buforowe.

Do najważniejszych buforów należą:

fosforany i białka (hemoglobina) w przedziale wewnątrzkomórkowym;
wodorowęglan – układ kwasu węglowego w przestrzeni pozakomórkowej.

U ofiary poparzenia następuje wzrost kwasów organicznych i nieorganicznych z trzech powodów

wzrost metabolizmu beztlenowego z powodu niedotlenienia tkanek (wzrost pirogronianu i mleczanu)
zwiększenie katabolizmu białek i martwicy tkanek (zwiększenie stężenia moczanów i siarczanów);
zwiększony katabolizm kwasów tłuszczowych w celu zaspokojenia potrzeb energetycznych (wzrost ciał ketonowych). Kwasy te po zneutralizowaniu przez układy buforowe są eliminowane poprzez zwiększenie aktywności oddechowej i wydalanie przez nerki. Jednak płuca są często uszkodzone, a diureza jest zmniejszona z powodu hipoperfuzji nerek (patrz poniżej).

Zmiany równowagi potasu we wstrząsie oparzeniowym

Występuje wzrost potasu, ponieważ

uszkodzone komórki uwalniają zawarty w nich potas;
kwasica jest częściowo buforowana przez wymianę zewnątrzkomórkowego H+ na wewnątrzkomórkowy K+;
K+ jest słabo wydalany przez nerki.

Zmiany w bilansie wapnia

Początkowa hipokalcemia występuje z powodu:

utrata wapnia w spalonym obszarze
kwasica metaboliczna;
nadreaktywność kory nadnerczy (zwiększone wydzielanie ACTH, które pobudza korę nadnerczy do produkcji kortyzolu itp.);
leczenie kortykosteroidami.

Kortyzol zmniejsza wchłanianie wapnia w jelitach zarówno poprzez zmniejszenie tworzenia się witaminy D, jak i wywierając na nią antagonistyczne działanie, zwiększając wydzielanie wapnia z moczem.

Późna hiperkalcemia występuje z powodu:

początkowa hipokalcemia;
wymuszony bezruch.

Czynniki te wpływają na resorpcję zwrotną wapnia z kości.

Zmiany w bilansie magnezu

Czasami wartości magnezu mieszczą się w normie, innym razem występuje hipomagnezemia związana ze zmianami psychicznymi, urojeniami i halucynacjami.

Przyczyny to:

bezpośrednia strata ze spalonego obszaru;
wtórny hiperaldosteronizm (wytwarzanie aldosteronu jest stymulowane przez nerki poprzez wydzielanie reniny, układ renina-angiotensyna-aldosteron, gdy wystąpi hipowolemia).

W ciągu kilku dni może dojść do zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi (które znajdują w spalonej tkance sprzyjającą pożywkę dla ich rozwoju), prowadząc do wstrząsu endotoksycznego.

Wstrząs może prowadzić do śmierci pacjenta, jeśli nie jest leczony, nawet bez poważnego uszkodzenia ważnych narządów lub powikłań zakażenia rany.

Jednym z najbardziej przerażających powikłań oparzeń jest posocznica, która może wystąpić między 4 a 10 dniem i znacznie pogarsza rokowanie.

Terapia szokowa oparzeniowa

Właściwa terapia wymaga przede wszystkim właściwej oceny ciężkości obrazu klinicznego i zmian głównych parametrów hematoklinicznych.

Trzeba wziąć pod uwagę różne parametry, m.in.

wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta;
PVC (ośrodkowe ciśnienie żylne);
godzinna diureza;
masy ciała;
Ht (hematokryt) i inne parametry krwi;
skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi;
wolemia (objętość krwi);
masa kulista;
jonogram;
osmolarność osocza i moczu;
Równowaga kwasowej zasady.

Wstrząs oparzeniowy jest niekrwotocznym wstrząsem hipowolemicznym charakteryzującym się niskim PVC i wysokim Ht (hematokrytem), dlatego pierwszym działaniem terapeutycznym jest przywrócenie odpowiedniego ukrwienia tkanek poprzez dostosowanie objętości krwi do zmienionej pojemności łożyska naczyniowego.

Konieczna jest prawidłowa jakościowo i ilościowo terapia infuzyjna, którą stopniowo dostosowuje się zgodnie z następującymi badaniami laboratoryjnymi: Ht, elektrolity (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diureza , osmolarność.

Należy je sprawdzać sześć razy dziennie.

Jeśli podczas terapii infuzyjnej Ht utrzymuje się powyżej 45%, to szybkość podawania jest niska, jeśli spada poniżej 35%, to jest za wysoka.

Ogólnie rzecz biorąc, Ht powinno być niższe niż normalnie, zwłaszcza jeśli nerki funkcjonują dobrze i dlatego mogą samodzielnie usuwać nadmiar H2O.

PVC informuje nas o ciśnieniu w prawym przedsionku; jeśli jest mniejsze niż 9 cmH2O to terapia infuzyjna jest niewystarczająca, jeśli jest większe niż 12 cmH2O to znaczy, że albo terapia jest nadmierna, albo występuje ubytek lewego serca.

Objętość płynu do wlewu różni się w zależności od autora

Diureza godzinowa: jest to wystarczająco wiarygodny wskaźnik perfuzji nerek (wykonuje się ją za pomocą cewnika w pęcherzu)

Wartości moczu w zakresie od 0.5 do 1 mg/kg masy ciała na godzinę wskazują na dobrą perfuzję nerek.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Osmolarność osocza i moczu: są wskaźnikami do oceny czynności nerek i stężenia jonów podawanych płynów.

Jeśli poniżej 290-300, to podawane płyny są hipotoniczne, a wyższe grozi śpiączką hiperosmolarną.

Stosowane leki i środki pomocnicze są ogólnie

kortyzon;
heparyna (zapobiega rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu lub DIC);
inhibitory enzymów proteolitycznych (trasylol);
dopamina (zwiększa wydajność nerek);
antybiotykoterapia celowana (powtórzony antybiogram);
żywienie pozajelitowe (w oparzeniach dróg oddechowych;
profilaktyka tężca.

Terapia bólu

Nawet niewielkie oparzenie (1. lub 2. stopień) może być bardzo bolesne, ponieważ pozostawia nienaruszone zakończenia nerwowe, podczas gdy poważne oparzenie (3. stopień) je niszczy i dlatego jest mniej bolesne.

Dawka sedacji musi być dobrze oceniona, ponieważ taka ma być

wystarczająco wysoka, aby zapewnić pacjentowi jak najmniejszy ból;
tak niskie, jak to konieczne, aby uniknąć depresji czynności krążeniowo-oddechowej i czuciowej.

Droga podania musi być dożylna, ponieważ zmiany fizjopatologiczne w krążeniu skórnym i tkance mięśniowej zmieniają dynamikę wchłaniania.

Najbardziej niezawodnymi lekami są morfina i pyseptone.

Pedimix (mieszanka pediatryczna) podaje się dzieciom, które z trudem tolerują ból.