Burns, jak zły jest pacjent? Ocena z regułą dziewięciu Wallace'a

By Krystiana Antonina On Kwiecień 26, 2023

Reguła Dziewięciu, znana również jako Reguła Dziewięciu Wallace'a, jest narzędziem stosowanym w medycynie urazowej i ratunkowej do oceny całkowitej powierzchni ciała (TBSA) u pacjentów z oparzeniami

Radzenie sobie ze scenariuszem awaryjnym obejmującym możliwość poważnych oparzeń skutkuje pewną szybkością oceny.

Dlatego ważne jest, aby ratownik był wyposażony w podstawową wiedzę, która pozwoli mu prawidłowo oprawić poszkodowanego w oparzeniu.

Pomiar początkowej powierzchni oparzenia jest ważny dla oszacowania wymagań dotyczących resuscytacji płynowej, ponieważ pacjenci z ciężkimi oparzeniami doświadczą ogromnej utraty płynów z powodu usunięcia bariery skórnej.

To narzędzie jest używane tylko w przypadku oparzeń drugiego i trzeciego stopnia (nazywanych również oparzeniami częściowej i pełnej grubości) i pomaga lekarzowi w szybkiej ocenie w celu określenia ciężkości i zapotrzebowania na płyny.

Modyfikacje Reguły Dziewięciu można wprowadzać w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI) i wieku

Reguła Dziewięciu okazała się algorytmem najczęściej recytowanym przez lekarzy i pielęgniarki w celu oszacowania powierzchni oparzenia w wielu badaniach.[1][2][3]

Oszacowanie spalonej powierzchni ciała według Reguły Dziewięciu opiera się na przypisaniu wartości procentowych do różnych obszarów ciała.

Całą głowę szacuje się na 9% (4.5% dla przodu i tyłu).

Cały tułów szacuje się na 36% i można go dalej podzielić na 18% z przodu i 18% z tyłu.

Przednią część tułowia można dalej podzielić na klatkę piersiową (9%) i brzuch (9%).

Kończyny górne łącznie 18%, a następnie 9% na każdą kończynę górną. Każdą kończynę górną można dalej podzielić na przednią (4.5%) i tylną (4.5%).

Kończyny dolne szacuje się na 36%, po 18% na każdą kończynę dolną.

Ponownie można to dalej podzielić na 9% dla przedniego aspektu i 9% dla tylnego aspektu.

Pachwinę szacuje się na 1%.[4][5]

Funkcja reguły dziewięciu

Reguła dziewięciu działa jako narzędzie do oceny całkowitej powierzchni ciała drugiego i trzeciego stopnia (TBSA) u pacjentów z oparzeniami.

Po określeniu TBSA i ustabilizowaniu się stanu pacjenta resuscytację płynową można często rozpocząć od podania preparatu.

Formuła Parklanda jest często używana.

Oblicza się go jako 4 ml płynu dożylnego (IV) na kilogram idealnej masy ciała na procent TBSA (wyrażony ułamkiem dziesiętnym) w ciągu 24 godzin.

Ze względu na doniesienia o nadmiernej resuscytacji zaproponowano inne formuły, takie jak zmodyfikowana formuła Brooke'a, która zmniejsza objętość płynu dożylnego do 2 ml zamiast 4 ml.

Po ustaleniu całkowitej objętości resuscytacji płynami dożylnymi w ciągu pierwszych 24 godzin, pierwsza połowa objętości jest podawana w ciągu pierwszych 8 godzin, a druga połowa w ciągu następnych 16 godzin (jest to przeliczane na stawkę godzinową przez podzielenie połowa całkowitej objętości 8 i 16).

24-godzinny czas głośności rozpoczyna się w momencie wypalenia.

Jeśli pacjent zgłosi się 2 godziny po oparzeniu i nie rozpoczęto resuscytacji płynowej, pierwszą połowę objętości należy podać w ciągu 6 godzin, a pozostałą połowę płynów zgodnie z protokołem.

Resuscytacja płynowa jest bardzo ważna we wstępnym leczeniu oparzeń drugiego i trzeciego stopnia obejmujących ponad 20% TBSA, ponieważ jeśli nie zostanie wcześnie leczone agresywnie, mogą wystąpić powikłania niewydolności nerek, mioglobinurii, hemoglobinurii i niewydolności wielonarządowej.

Wykazano, że śmiertelność jest wyższa u pacjentów z oparzeniami TBSA większymi niż 20%, którzy nie otrzymują odpowiedniej resuscytacji płynowej natychmiast po urazie.[6][7][8]

Wśród klinicystów istnieje obawa co do dokładności Reguły Dziewięciu dla populacji otyłych i pediatrycznych

Regułę Dziewięciu najlepiej stosować u pacjentów ważących więcej niż 10 kilogramów i mniej niż 80 kilogramów, jeśli BMI określa ich jako mniej niż otyłych.

W przypadku niemowląt i pacjentów otyłych należy zwrócić szczególną uwagę na:

Pacjenci otyli

Pacjenci określani jako otyli na podstawie BMI mają nieproporcjonalnie duże tułowia w porównaniu z ich odpowiednikami bez otyłości.

Pacjenci otyli mają blisko 50% TBSA tułowia, 15% TBSA każdej nogi, 7% TBSA każdego ramienia i 6% TBSA głowy.

Pacjenci w kształcie Androida, definiowani jako preferencyjne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej tułowia i górnej części ciała (brzuch, klatka piersiowa, ramiona i szyja), mają pień, który jest bliższy 53% TBSA.

Pacjenci z kształtem gynoidalnym, definiowanym jako preferencyjne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w dolnej części ciała (podbrzusze, miednica i uda), mają tułów bliższy 48% TBSA.

Wraz ze wzrostem stopnia otyłości wzrasta stopień niedoszacowania zajęcia TBSA tułowia i nóg przy przestrzeganiu Reguły Dziewięciu.

Niemowlęta

Niemowlęta mają proporcjonalnie większe głowy, które zmieniają udział powierzchniowy innych głównych segmentów ciała.

„Reguła ośmiu” jest najlepsza dla niemowląt ważących mniej niż 10 kg.

Zasada ta nakłada około 32% TBSA na tułów pacjenta, 20% TBSA na głowę, 16% TBSA na każdą nogę i 8% TBSA na każde ramię.

Pomimo skuteczności Reguły Dziewięciu i jej przenikania do specjalności chirurgii i medycyny ratunkowej, badania pokazują, że przy 25% TBSA, 30% TBSA i 35% TBSA odsetek TBSA jest przeszacowany o 20% w porównaniu z aplikacjami komputerowymi.

Przeszacowanie spalonej TBSA może prowadzić do nadmiernej resuscytacji płynami dożylnymi, stwarzając możliwość wystąpienia przeciążenia objętościowego i obrzęku płuc ze zwiększonym zapotrzebowaniem serca.

Pacjenci z chorobami współistniejącymi są narażeni na ostrą dekompensację krążeniowo-oddechową i powinni być monitorowani na oddziale intensywnej terapii (OIOM) podczas agresywnej fazy resuscytacji płynowej, najlepiej w ośrodku oparzeń.[9][10]

Reguła Dziewięciu to szybkie i łatwe narzędzie do wstępnego prowadzenia resuscytacji u pacjentów z oparzeniami

Badania wykazały, że po zbadaniu w pełni rozebranego pacjenta procent TBSA można określić za pomocą Reguły Dziewięciu w ciągu kilku minut.

W kilku badaniach znalezionych w przeglądzie literatury stwierdzono, że dłoń pacjenta, z wyłączeniem palców, stanowiła około 0.5% TBSA i że weryfikację wykryto za pomocą aplikacji komputerowych.

Włączenie palców do dłoni odpowiadało za około 0.8% TBSA.

Użycie dłoni, która jest podstawą ustanowienia Reguły Dziewięciu, jest uważane za bardziej odpowiednie w przypadku mniejszych oparzeń drugiego i trzeciego stopnia.

Zauważono, że im więcej przeszkolenia ma specjalista, tym mniejsze jest przeszacowanie, zwłaszcza w przypadku drobnych oparzeń.

Inne problemy

Ze względu na nieodłączny charakter błędów w ocenie oparzeń u ludzi, nawet przy ustalaniu reguł, tworzone są aplikacje komputerowe dostępne na smartfony, aby zminimalizować przeszacowanie i niedoszacowanie wskaźników TBSA.

Aplikacje wykorzystują znormalizowane rozmiary małych, średnich i otyłych modeli męskich i żeńskich.

Aplikacje zmierzają również w kierunku pomiarów noworodków.

Te aplikacje komputerowe doświadczają zmienności w raportowaniu stawek TBSA do 60 procent przeszacowania spalonej powierzchni do 70 procent niedoszacowania.

Dożylna resuscytacja płynowa prowadzona zgodnie z Regułą Dziewięciu jest ważna tylko dla pacjentów z odsetkiem TBSA powyżej 20% i takich pacjentów należy przetransportować do najbliższego ośrodka urazowego.

Z wyjątkiem specjalnych obszarów, takich jak twarz, genitalia i dłonie, które muszą być obejrzane przez specjalistę, przeniesienie do głównych ośrodków urazowych jest konieczne tylko w przypadku ponad 20% oparzeń TBSA.

American Burn Association (ABA) określiło również kryteria, według których pacjenci powinni być przenoszeni do ośrodków oparzeń.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Po rozpoczęciu resuscytacji płynowej ważne jest określenie, czy obecna jest odpowiednia perfuzja, nawodnienie i czynność nerek.

Resuscytację wywodzącą się z Reguły Dziewięciu i płynów dożylnych (między innymi zmodyfikowanych przez Parklanda, Brooke'a) należy dokładnie monitorować i dostosowywać, ponieważ te początkowe wartości są wytycznymi.

Leczenie ciężkich oparzeń to płynny proces, który wymaga ciągłego monitorowania i dostosowywania.

Brak dbałości o szczegóły może prowadzić do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności, ponieważ ci pacjenci są w stanie krytycznym.

Reguła Dziewięciu, znana również jako Reguła Dziewięciu Wallace'a, jest narzędziem używanym przez pracowników służby zdrowia do oceny całkowitej powierzchni ciała (TBSA) u pacjentów z oparzeniami.

Pomiar początkowej powierzchni oparzenia przez zespół medyczny jest ważny dla oszacowania zapotrzebowania na resuscytację płynową, ponieważ u pacjentów z ciężkimi oparzeniami dochodzi do znacznej utraty płynów w wyniku usunięcia bariery skórnej.

W ramach tego działania zespoły opieki zdrowotnej aktualizują wiedzę na temat stosowania Reguły Dziewięciu u ofiar poparzeń, która przyniesie lepsze wyniki pacjentom. [Poziom V].

Odnośniki bibliograficzne

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Badanie walidacyjne trójwymiarowej aplikacji do szacowania oparzeń na smartfony: dokładne, bezpłatne i szybkie? Oparzenia i urazy. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 27 lutego [PubMed PMID: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Chcesz uzyskać prawidłowy procent spalonego TBSA? Pozwól laikowi dokonać oceny. Journal of Burn Care & Research: oficjalna publikacja American Burn Association. 2018 lutego 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. ePub [PubMed PMID: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Ocena wielkości oparzeń u otyłych dorosłych; przegląd literatury. Czasopismo chirurgii plastycznej i chirurgii ręki. Grudzień 2017:51(6):375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017 18 kwietnia [PubMed PMID: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Kliniczne i demograficzne cechy oparzeń w Karaczi: sześcioletnie doświadczenie w ośrodku oparzeń, szpitalu cywilnym, Karaczi. Roczniki oparzeń i katastrof pożarowych. 2016:31(29):1-4 marca 9 r [PubMed PMID: 27857643]
Thom D. Ocena aktualnych metod przedklinicznego obliczania wielkości oparzeń – perspektywa przedszpitalna. Oparzenia: czasopismo Międzynarodowego Towarzystwa Oparzeń. Luty 2017:43(1):127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016 27 sierpnia [PubMed PMID: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. Wykorzystanie telemedycyny w opiece nad oparzeniami: opracowanie mobilnego systemu dokumentacji TBSA i zdalnej oceny. Roczniki oparzeń i katastrof pożarowych. 2014:30(27):2-94 czerwca 100 r [PubMed PMID: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. Czy „reguła dziewiątek” dotyczy chorobliwie otyłych ofiar poparzeń? Journal of Burn Care & Research: oficjalna publikacja American Burn Association. 2013 lipiec-sierpień:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. ePub [PubMed PMID: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. Ciężkie oparzenia, wstrząs oparzeniowy i obrażenia spowodowane wdychaniem dymu u małych zwierząt. Część 2: diagnoza, terapia, powikłania i rokowanie. Journal of weterynaryjnej i krytycznej opieki (San Antonio, Tex.: 2001). Kwiecień 2012:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. ePub [PubMed PMID: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. System trójwymiarowej reprezentacji oparzeń i obliczania spalonej powierzchni skóry. Oparzenia: czasopismo Międzynarodowego Towarzystwa Oparzeń. Listopad 3:2011(37):7-1233. doi: 40/j.burns.10.1016. Epub 2011.05.018 2011 czerwca [PubMed PMID: 21703768]
Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Nowa metoda szacowania zaangażowanych BSA u otyłych i normalnych pacjentów z oparzeniami. Journal of Burn Care & Research: oficjalna publikacja American Burn Association. 2011 maj-czerwiec:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. ePub [PubMed PMID: 21562463]