Embolizacja mięśniaków macicy: co to jest i jak ją leczyć

By Krystiana Antonina On Listopada 22, 2022

Embolizacja tętnic, najbardziej genialne rozwiązanie terapeutyczne końca ubiegłego wieku, szanujące „samoobraz” kobiety, jest alternatywą dla operacji objawowych mięśniaków macicy

Embolizacja, opracowana we Francji przez ginekologa prof. Ravinà i radiologa interwencyjnego prof. , przede wszystkim w Brescii, od maja 1993 r.

Embolizacja mięśniaków macicy, do tej pory na świecie wykonano około 2000 operacji

Wcześniej zarezerwowane tylko dla kobiet w wieku od 38 do 48 lat, które nie chciały już zajść w ciążę, teraz wskazanie to zostało rozszerzone na młode kobiety, które chcą zachować płodność.

Włókniak macicy

Mięśniaki macicy dotykają około 35% kobiet w wieku rozrodczym, chociaż tylko w 50% przypadków stają się objawowe.

Są to jednak najczęściej występujące nowotwory miednicy.

Ta choroba jest zależna od hormonów; powstawanie mięśniaków jest związane z wysokimi wskaźnikami krążącego estrogenu.

W rzeczywistości, po menopauzie, gdy poziom estrogenu spada, mięśniaki mają tendencję do samoistnego cofania się.

Ciało macicy jest zaopatrywane przez tętnice maciczne, które rozgałęziają się krótkimi gałęziami; w obecności mięśniaków tętnica maciczna zwiększa się, a unaczynienie mięśniaka jest większe niż otaczającego mięśniaka macicy.

Unaczynienie mięśniaków składa się z sieci obwodowej i sieci dośrodkowej.

Pierwsza, najważniejsza, otacza guz i jest utworzona przez naczynia włosowate i włókniste zespolone z tętnicami macicznymi.

Ta okołoguzowa sieć naczyniowa jest odpowiedzialna za krwawienie podczas miomektomii.

Drugi, bardziej smukły, składa się z wielu gałęzi, które dystalnie redukują się do kilku końcowych tętniczek.

To unaczynienie mięśniaków charakteryzuje się niskim oporem i odpowiada za selektywną dystrybucję mikrocząstek podczas embolizacji.

Objawy mięśniaków macicy są różne: krwotoki miesiączkowe, ucisk sąsiednich narządów miednicy mniejszej, niepłodność z przyczyn mechanicznych

Menometrorrhagia są najważniejszym objawem mięśniaków podśluzówkowych i śródmiąższowych i występują częściej w okresie okołomenopauzalnym ze względu na względny hiperestrogenizm.

Takie krwotoki miesiączkowe są związane z przerostem endometrium i powiększeniem jamy macicy, jednak okołoguzowe hiperunaczynienie odgrywa prawdopodobnie większą rolę.

Obecnie nie ma leczenia etiologicznego ani zapobiegawczego, a jedynie objawowe mięśniaki macicy wymagają leczenia.

Istnieją terapie hormonalne i chirurgiczne.

Embolizacja tętnic

Embolizacja tętnicza jest stosowana od wielu lat w położnictwie i ginekologii.

Już w 1980 roku wykazano, że embolizacja tętnic podbrzusznych jest ostatecznym sposobem leczenia nieustępliwego krwotoku podczas oddelegowania.

Następnie zastosowano czasową embolizację tętnic macicznych przed złożonymi miomektomiami w celu zmniejszenia krwawienia okołooperacyjnego i ułatwienia czynności chirurgicznej.

W latach 1989-1993 embolizację zastosowano u 6 kobiet z objawowymi mięśniakami macicy z towarzyszącą patologią (otyłość, przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, AIDS, guz mózgu) obarczoną dużym ryzykiem operacyjnym.

Został on następnie zaproponowany jako leczenie alternatywne do chirurgii mięśniaków.

Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone przez prof. Ravinà i prof. Merlanda pozwoliło na stworzenie wytycznych dotyczących embolizacji tętniczej mięśniaków macicy

Kryteria włączenia obecność włóknistej macicy z objawowymi mięśniakami, stwierdzonymi klinicznie i ultrasonograficznie, które nie są uszypułowane; utrzymujące się objawy krwotoczne i uciskowe, pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia lub objawy zagrażające integralności fizycznej kobiety (poważne krwotoki); brak leczenia hormonalnego przez co najmniej 3 miesiące (przyczyna 3 z 5 niepowodzeń opisywanych w piśmiennictwie); obecność dużego ryzyka anestezjologicznego i operacyjnego, przeciwwskazanie do operacji; przestrzeganie kontynuacji.

Kryteria wykluczenia: obecność bezobjawowych mięśniaków macicy; menometrorrhagia związana ze złośliwymi patologiami; kobiety leczone hormonalnie progestagenami i/lub analogami GnRh; kobiety, które nie mogą zapewnić odpowiedniej obserwacji; przeciwwskazania do arteriografii (protezy tętnicze, ryzyko niedokrwienne); alergia na produkty jodowe; skaza alergiczna; odmowa pacjenta.

Opieka przedoperacyjna w embolizacji mięśniaków macicy

Pacjentki oceniane są w porozumieniu z lekarzem ginekologiem (w celu oceny klinicznej i instrumentalnej w celu wykluczenia innych przyczyn krwotoków miesiączkowych oraz oszacowania ich rozległości: morfologia krwi, sideremia, ferrytynemia, cytologia, USG miednicy); przez anestezjologa (do oceny przedoperacyjnej); przez radiologa interwencyjnego (w celu poinformowania pacjenta o technice).

Pacjent otrzyma notatkę informacyjną i zostanie poproszony o podpisanie świadomej zgody.

Po omówieniu przypadku klinicznego i kolegialnym uzgodnieniu, dzień przed operacją pacjent zostanie przyjęty z biochemią krwi i badaniami instrumentalnymi (grupa krwi, morfologia, Quick time, PT, PTT, czas krwawienia, CPK itp.).

Pacjent będzie na czczo od północy i trafi do pracowni radiologii z dostępem do żył obwodowych.

Technika interwencji

Zabieg odbywa się w najnowocześniejszej pracowni angiografii z pracownią radiologii interwencyjnej.

Materiały do embolizacji to klasyczne materiały stosowane do cewnikowania tętnic z dodatkowym zastosowaniem mikrocewnika typu Tracker i mikrocząsteczek (obojętny poliwinyloformaldehyd).

Po znieczuleniu miejscowym kaniuluje się tętnicę udową i wykonuje się selektywne cewnikowanie tętnicy podbrzusznej po tej samej lub częściej kontralateralnej w celu zmapowania unaczynienia guza.

Następnie tętnicę maciczną selektywnie cewnikuje się, pozostając proksymalnie, aby uniknąć skurczu naczyń tętniczych, który mógłby zapobiec progresji mikrocząstek; następnie umieszcza się mikrocewnik.

Selektywna embolizacja jest wykonywana przy swobodnym przepływie, aby mikrocząsteczki mogły zatykać okołoguzowe łożysko naczyniowe.

Po umieszczeniu sondy w tętnicy macicznej można rozpocząć embolizację

Wstrzyknięcie mikrocząstek do okołoguzowego łożyska naczyniowego jest przerywane w momencie pojawienia się zastoju.

Ten manewr jest również wykonywany kontralateralnie. W rzeczywistości, nawet jeśli występuje tylko jednostronne hiperunaczynienie, istnieje ryzyko niepowodzenia przeciwstronnej odbudowy unaczynienia guza.

Po zapewnieniu skutecznej dewaskularyzacji usuwa się cewnik i introduktor.

Na miejsce wejścia zakładany jest opatrunek uciskowy, a pacjent wraca na oddział.

Procedura trwa około godziny.

Ogólna aortografia jest rzadko konieczna; zamiast tego optymalne jest wykonanie zmętnienia każdej tętnicy macicznej przed i po embolizacji.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Opieka pooperacyjna

Po embolizacji występowanie bólu miednicy zależy od objętości mięśniaków.

Ból może być natychmiastowy i trwać 12-18 godzin, po czym przez kilka dni pojawia się bolesność, prawdopodobnie pochodzenia niedokrwiennego.

Wymaga to odpowiedniego leczenia przeciwbólowego: od wlewów dożylnych o działaniu zbliżonym do morfiny przez pompę do samodzielnego podawania, po niesteroidowe leki przeciwzapalne przez tydzień, od przeciwskurczowych po leki przeciwwymiotne.

W przypadku dużych mięśniaków przydatne jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Gdy mięśniaki mają średnicę 10-12 cm, w 3-5 dniu można zaobserwować opóźnioną symptomatologię, charakteryzującą się bólem miednicy i brzucha z towarzyszącym odczynem otrzewnowym, nudnościami i gorączką.

Ta symptomatologia utrzymuje się przez kilka dni i przypomina samoistne powikłanie mięśniaków: martwicę aseptyczną.

Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku mięśniaków o średnicy mniejszej niż 8 cm wydzielina następuje następnego dnia po operacji.

Pacjent zostanie zbadany w ciągu 2 miesięcy po wykonaniu echokolorowego Dopplera.

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie wywiadu i obiektywnego badania, w celu sprawdzenia rozwoju objawów krwotocznych i uciskowych; hemochrom, aby monitorować anemię i CPK, aby sprawdzić korelację między spadkiem wskaźników CPK a zmniejszeniem objętości mięśniaków; color-echo-Doppler, aby śledzić zmniejszenie objętości mięśniaków i zanik okołoguzowej sieci naczyniowej.

Pacjentka będzie kontrolowana przez ginekologa z tymi samymi badaniami po 6 miesiącach, po 12 miesiącach, a następnie co roku.

Skuteczność w przypadku krwotoku miesiączkowego jest natychmiastowa, natomiast na zmniejszenie objętości mięśniaków macicy należy poczekać 4-6 miesięcy: proces rozpoczyna się nie wcześniej niż 4 tygodnie i trwa 8-12 miesięcy, szczególnie w przypadku dużych mięśniaków.

Efekt

Francuskie wieloośrodkowe badanie, przeprowadzone na 200 kobietach w wieku 34-49 lat z jednym lub kilkoma objawowymi mięśniakami i z okresem obserwacji od 6 do 60 miesięcy na 186 kobietach, dało następujące wyniki:

techniczna niemożność cewnikowania tętnic macicznych w 7% przypadków (różni operatorzy);
ustąpienie krwotoków miesiączkowych w 92% przypadków;
zmniejszenie objętości mięśniaków o ponad 70% w dwóch trzecich przypadków i zmniejszenie o ponad 40% w jednej trzeciej przypadków;
8 niepowodzeń, które wymagały tradycyjnej operacji; nie odnotowano nawrotu włókniakowatości;
Zarejestrowano 7 niechcianych ciąż, 3 przerwane z przyczyn prywatnych i 4 donoszone normalnie.

Powikłania obejmowały 12 braków miesiączki, z których 7 było przejściowych, a 5 definitywnych (kobiety powyżej 45 roku życia).

Ponadto zaobserwowano tylko jedno poważne powikłanie w przypadku obszernego, uszypułowanego mięśniaka podsurowiczego, które doprowadziło do histerektomii z częściową kolektomią.

W naszej serii przypadków Bresciana 62 kobiety z objawowymi mięśniakami macicy były leczone przez embolizację pod koniec 1998 roku.

Podczas zabiegu nie stwierdzono technicznej niemożności cewnikowania (jeden operator) ani powikłań śródoperacyjnych.

Chorych wypisywano w ciągu 48/72 godzin. Obserwacja trwająca ponad 6 miesięcy u 29 kobiet dała następujące wyniki:

powrót do normy dla objawu menometrorrhagia u wszystkich kobiet;
zmniejszenie objętości mięśniaków o ponad 70% w 89% przypadków i zmniejszenie między 40 a 60% w 10% przypadków (były to duże, stare mięśniaki macicy).

Powikłania obejmowały 3 przypadki braku miesiączki, z których jeden był definitywny u 48-letniej kobiety.

Do tej pory liczba pacjentów leczonych embolizacją wynosi ponad 200, a wyniki pokrywają się z pierwszą serią.

wnioski

Na podstawie prac literaturowych oraz własnego doświadczenia możemy stwierdzić, że:

embolizacja tętnic za pomocą mikrocząstek stanowi realną alternatywę dla chirurgii inwazyjnej;
w porównaniu z terapią hormonalną embolizacja pozwala uniknąć długich protokołów z poważnymi skutkami ubocznymi;
psychologiczne i seksualne konsekwencje są zerowe, a ciąże możliwe;
według różnych badań ta technika może wyeliminować 90% histerektomii i 70% zachowawczych operacji mięśniaków macicy.

Obecnie wskazania do embolizacji skierowane są również do młodszych kobiet; w rzeczywistości im nowszy mięśniak, tym lepiej reaguje na operację (z całkowitym zanikiem mięśniaków poniżej 6 cm).

Wyniki dla przypadków wielu mięśniaków, nawet nawracających, są dobre, a embolizacja ma specyfikę leczenia wszystkich mięśniaków jednocześnie, nawet tych niewidocznych w trakcie powstawania.

Ogólnoświatowe badanie przeprowadzone wśród około 2000 kobiet poddawanych embolizacji wykazało, że wskaźnik satysfakcji wynosi ponad 90%.