hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Wypadanie macicy i pochwy: jakie jest wskazane leczenie?

By Krystiana Antonina On Listopada 21, 2022

Wypadanie macicy i pochwy jest niezwykle aktualną patologią, ponieważ wraz ze wzrostem średniego wieku kobiet coraz więcej kobiet ma do czynienia z tą patologią ginekologiczną

Awaria struktur podtrzymujących żeński aparat rozrodczy prowadzi do szeregu problemów, które wpływają na jakość życia kobiety

W rzeczywistości wypadnięcie powoduje dyskomfort, gdy kobieta chodzi, siedzi lub podczas stosunku płciowego; zaburza również funkcję pęcherza moczowego i odbytnicy, prowadząc w pierwszym przypadku do nietrzymania moczu, trudności w oddawaniu moczu i nawracających infekcji dróg moczowych, aw drugim przypadku do zaburzeń wypróżnień, takich jak trudności w wypróżnianiu.

Wymaga to nowej świadomości problemu ze strony kobiety oraz nowego podejścia ze strony lekarza ginekologa w ocenie cech kobiety w celu określenia najwłaściwszego postępowania terapeutycznego, które może być farmakologiczne, rehabilitacyjne i/lub chirurgiczne.

Program terapeutyczny nie może być jednak stereotypowy, ale musi być dostosowany do indywidualnych potrzeb, kwantyfikując obiektywną istotę wypadnięcia i oceniając przede wszystkim subiektywne znaczenie zaburzeń.

Oczywiste jest, że łagodne bezobjawowe wypadanie macicy i pochwy nie powinno być leczone operacyjnie, ponieważ zabieg chirurgiczny może prowadzić do pogorszenia jakości życia, powodując objawy, które początkowo nie występowały.

Następnie zostanie zainterweniowany odpowiednimi lekami lub ćwiczeniami, aby przywrócić funkcję mięśni dna miednicy, która ma fundamentalne znaczenie dla podtrzymywania trzewi miednicy.

Obecnie nie ma ograniczeń wiekowych dla operacji: dzięki postępowi w procedurach okołooperacyjnych i technikach anestezjologicznych nawet starsze kobiety, często powyżej 80 roku życia, poddawane są operacjom, gdy są niepełnosprawne z powodu wypadnięcia.

Cztery stopnie wypadania macicy i pochwy

Wypadanie macicy i pochwy to opadanie macicy i ścian pochwy w dół, związane z pęcherzem i odbytnicą.

W zależności od stopnia zejścia trzewi wyróżnia się cztery stopnie wypadania:

I stopień: gdy narząd nadal znajduje się w kanale pochwy;

II stopień: gdy wystaje do wejścia do pochwy;

III stopień: gdy wystaje poza wejście;

4. klasa: kiedy jest całkowicie na zewnątrz.

Wypadanie jest jedną z najczęstszych patologii dotykających kobiety, ponieważ ponad 50% z nich wykazuje deficyt podparcia miednicy, aw 10-20% przypadków występują istotne objawy kliniczne.

Zwykle te wnętrzności miednicy są utrzymywane w ich anatomicznej pozycji za pomocą dwóch rodzajów podpór; system wsparcia, reprezentowany przez mięśnie dna miednicy, zwłaszcza mięsień dźwigający odbytu; oraz system zawieszenia, utworzony przez tkankę łączną powięzi miednicy, zwłaszcza więzadła kardynalne i krzyżowo-maciczne.

Te podpory w ciągu życia mogą zostać zmienione przez urazy lub starzenie się komórek.

Wypadanie macicy i pochwy: jakie są przyczyny

Najczęstszymi przyczynami wypadania macicy i pochwy są poród i menopauza.

W rzeczywistości wypadnięcie występuje częściej u wieloródek, podczas gdy u nieródek jest rzadkie; ponadto występuje głównie po menopauzie.

W przypadku porodu, w okresie wydalania, głowa płodu przemieszczając się wzdłuż kanału pochwy może powodować uszkodzenia zarówno struktur mięśniowych, jak i łącznotkankowych.

W okresie menopauzy, wraz z ustaniem czynności czynnościowej jajników, następuje postępująca utrata włókien kolagenowych i elastycznych, co skutkuje osłabieniem podparcia powięziowego.

Ponadto istnieją inne czynniki, które prowadzą do przewlekłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, takie jak kaszel, przewlekłe zaparcia, ciężka praca.

Objawy wypadania macicy i pochwy

Objawy wypadania są związane ze stopniem samego wypadania i różnią się w zależności od kobiety.

Najczęściej zgłaszanym objawem jest uczucie, że macica i pochwa opadają w dół, jak ciało obce.

Jeśli występuje cystocele lub rectocele, towarzyszą temu inne dolegliwości.

Cystocela powoduje trudności w oddawaniu moczu i często zmusza kobietę do oddawania moczu w pozycji półsiedzącej, dopóki nie będzie musiała ręcznie zmienić pozycji wypadania, aby oddać mocz; innym razem występuje mimowolna utrata moczu podczas wysiłku; w innych przypadkach może wystąpić parcie na mocz, z nietrzymaniem moczu lub bez, częste oddawanie moczu w ciągu dnia iw nocy.

Odbytnica prawie zawsze przebiega bezobjawowo, chociaż wysokie stopnie mogą powodować pewne trudności w wypróżnianiu, zmuszając kobietę do zmiany położenia odbytnicy w celu wypróżnienia.

Często problem ze współżyciem seksualnym, z bólem lub bez, zgłasza również kobieta.

Nietrzymanie moczu, jeśli występuje, jest najpoważniejszym zaburzeniem z higieniczno-społecznego punktu widzenia.

Dla właściwego postępowania terapeutycznego fundamentalne znaczenie ma rozróżnienie między nietrzymaniem moczu z parcia (IUS), czyli utratą moczu po wysiłku, takim jak kaszel, kichnięcie itp., a nietrzymaniem moczu z parcia, czyli utratą moczu po intensywnej potrzebie oddania moczu.

W rzeczywistości wysiłkowe nietrzymanie moczu na ogół leczy się w pierwszej kolejności rehabilitacją dna miednicy, a dopiero po jej niepowodzeniu korektą chirurgiczną (mini-slinging); Z kolei nietrzymanie moczu z parcia nie ma wskazań chirurgicznych, a jedynie rehabilitacyjno-lekarską.

W szczególnie skomplikowanych przypadkach lub u kobiet planowanych do operacji konieczna jest dalsza ocena instrumentalna poprzez badanie urodynamiczne, które pozwala lepiej scharakteryzować funkcję układu moczowego pacjentki.

Na koniec należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu, maskowanego przez wypadnięcie, które należy wykryć poprzez manewry zmiany pozycji samego wypadnięcia podczas oceny uroginekologicznej.

W rzeczywistości obecność obszernego pęcherza moczowego determinuje klęczenie cewki moczowej, co zapobiega wydostawaniu się moczu podczas wysiłku, maskując nietrzymanie moczu, które może wystąpić po chirurgicznym leczeniu wypadnięcia.

Leczenie wypadania macicy i pochwy oraz rehabilitacja dna miednicy

Celem leczenia wypadania macicy i pochwy jest przywrócenie kobiecie satysfakcjonującej jakości życia.

Cele terapii są zasadniczo cztery

wyeliminować objawy
przywrócić anatomię
przywrócić normalne funkcjonowanie
zapewnić trwały efekt.

Wyzwaniem jest osiągnięcie tych wyników bez uciekania się do operacji.

Trzy podstawowe kroki do osiągnięcia tego to

rehabilitacja dna miednicy połączona z rehabilitacją posturalną;

miejscowa terapia estrogenowa lub, bardzo niedawno, prasteron dopochwowo u kobiet w okresie menopauzy;

stosowanie nowych silikonowych pessariów, zarówno kostkowych, jak i pierścieniowych, dla kobiet z wypadaniem macicy i pochwy lub stosowanie pessarów miseczkowych z podparciem cewki moczowej dla kobiet z wypadaniem i towarzyszącym lub maskowanym IUS.

Rehabilitacja dna miednicy obejmuje biofeedback, funkcjonalną elektrostymulację i kinezyterapię

Biofeedback pozwala kobiecie stać się świadomą części ciała, której normalnie nie zna (1 na 2 kobiety nie może poruszać dnem miednicy w skoordynowany sposób na polecenie).

Często podczas próby skurczu porusza równocześnie mięśnie brzucha, pośladków i przywodzicieli: celem Biofeedbacku jest wyeliminowanie synergii antagonistycznych (brzuchy) i agonistycznych (przywodziciele i pośladki).

Odbywa się to poprzez wprowadzenie sondy do pochwy i dwóch samoprzylepnych elektrod na brzuchu: urządzenie podłączone do przetworników pokazuje pacjentce wynik skurczu mięśnia, dzięki czemu kobieta uczy się oddzielać skurcz krocza od skurczu brzucha.

W przypadkach, gdy kontrola nad mięśniami jest niewielka, można zastosować elektrostymulację funkcjonalną w celu określenia biernego skurczu mięśni dna miednicy, nad którym pacjentka stopniowo uczy się kontrolować.

Po osiągnięciu świadomości mięśni dna miednicy przystępujemy do kinezyterapii krocza, która jest podstawą terapii rehabilitacyjnej.

Pacjentka uczy się serii ćwiczeń napinających i rozluźniających mięśnie, które może wykonywać w domu.

Co najważniejsze, kobieta następnie używa dna miednicy za każdym razem, gdy musi się wysilić, aby podeprzeć wnętrzności miednicy i skorygować IUS związany lub nie z wypadaniem.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Z tą pielęgnacją krocza powinna być zawsze związana rehabilitacja posturalna: u kobiety stojącej prawidłowe pochylenie miednicy pozwala na rozładowanie sił wewnątrzbrzusznych do wklęsłości krzyżowej.

W przypadku zmiany tego nachylenia, na skutek zjawisk zwiększania lub zmniejszania fizjologicznej lordozy lędźwiowej, wypadkowy wektor sił wewnątrzbrzusznych ulega przesunięciu do przodu i następuje wyładowanie na rozwór moczowo-płciowy, słaby punkt dna miednicy, określający m.in. pacjentki, u których występują już subkliniczne zmiany powięziowe, postępujące opadanie trzewi wewnętrznych miednicy z pojawieniem się lub pogorszeniem wypadania macicy i pochwy i/lub IUS.

U kobiet po menopauzie podstawowe znaczenie ma wówczas miejscowe stosowanie estrogenów, które pozwalają na przywrócenie optymalnego trofizmu pochwy, z ustąpieniem suchości pochwy i związanym z tym dyskomfortem podczas stosunku, wyraźną poprawą w zaburzeniach podrażnienia dróg moczowych oraz ustąpieniem poczucia masy i objętości w początkowej fazie wypadanie.

Nowe strategie terapeutyczne

Ale innowacją, która zrewolucjonizowała strategię terapeutyczną w przypadku wypadania macicy i pochwy, są nowe silikonowe pessary w kształcie pierścienia lub kostki.

W naszym Centrum Uroginekologii dzięki zastosowaniu tych urządzeń udało się zredukować interwencje chirurgiczne o ponad połowę i obecnie operujemy tylko kobiety, które odmawiają przyjęcia pessara lub takie, które mimo kilkukrotnej próby różnymi pessarami nie zadowalającego przywrócenia jakości życia.

Pessar kostkowy składa się z silikonowej kostki o różnych rozmiarach, którą pacjentka wkłada rano i wyjmuje wieczorem.

Wypadanie jest problemem związanym ze staniem: kiedy kobieta leży w łóżku, nie potrzebuje pessara, ponieważ wypadanie wraca na swoje miejsce.

Zaletą wyjmowania pessara na noc jest wyeliminowanie niewielkich nadżerek związanych z wielomiesięcznym utrzymywaniem się pessara w pochwie, które występują w przypadku pessara pierścieniowego.

Kobietom, które mają trudności z zakładaniem i zdejmowaniem pessara kostkowego można zaproponować silikonowy pierścień, który lekarz zdejmuje co 6 miesięcy i zakłada ponownie po 20-30 dniowej przerwie.

Kobiety, które zgłaszają IUS za pomocą tych pessariów, mogą być leczone pessarami miseczkowymi osadzonymi w cewce moczowej, co eliminuje zgłaszany dyskomfort.

Leczenie pessarami może trwać całe życie bez większych skutków ubocznych i może być stosowane w każdym wieku: pozwala na wykonywanie dowolnej czynności bez odczuwania dyskomfortu związanego z wypadnięciem.

Chirurgiczne leczenie wypadania macicy i pochwy

Należy wziąć pod uwagę, że najlepsze efekty daje integracja trzech wspomnianych metod (rehabilitacja, estrogen i pessaria) z całkowitym przywróceniem jakości życia.

Jeśli chodzi o operację, powinna być zarezerwowana tylko dla niepowodzenia leczenia zachowawczego lub dla kobiet wymagających operacji.

Opisano ponad 120 operacji leczenia wypadania macicy i pochwy, z różnymi podejściami, dopochwowymi, laparoskopowymi i robotami, a często z bardzo różnymi wynikami i powikłaniami.

W naszej Szkole wypadnięcie, które ma być operowane, leczy się w 98% przypadków dopochwowo, a tylko w 2% przypadków laparoskopowo (zasadniczo bardzo młode kobiety, w wieku od 35 do 50 lat i/lub chcące zachować macicę) z Operacja Dubuissona (histerocystoplastyka z użyciem tytanizowanej siatki polipropylenowej zawieszonej „beznapięciowo” z powięzi mięśni skośnych brzucha.

W celu korekcji wypadnięcia całkowitego proponujemy operację kolpohisterektomii techniką małoinwazyjną, plastykę cewki moczowej według Lahodny'ego zmodyfikowaną siatką Prolene, rektopeksję typu Nicholsa oraz kolpoperineoplastykę.

Dzięki tego typu operacjom, które wykonujemy od ponad 20 lat, wraz z niezbędnymi zmianami technologicznymi wdrażanymi z biegiem czasu, mamy wskaźnik wyleczeń w przypadku wypadania około 90% i IUS związanego lub maskowanego przez wypadanie około 85% .

Wszystkie nowe propozycje chirurgiczne, protetyczne lub nie, laparoskopowe lub zrobotyzowane, które pojawiły się w ciągu tych 20 lat, nie dały jeszcze lepszych wyników niż te przy średniej obserwacji wynoszącej około 10 lat.

Ryzyko operacji korygujących wypadanie macicy i pochwy to ogólne ryzyko związane z operacjami chirurgicznymi: ryzyko anestezjologiczne, krwotoczne, infekcyjne, zakrzepowo-zatorowe oraz jatrogenne urazy pęcherza moczowego, moczowodu, jelit i odbytnicy.

Ponadto należy wziąć pod uwagę typowe ryzyko operacji wypadnięcia:

nawrót wypadania, który zwykle pojawia się po krótkim czasie, gdy utrzymują się czynniki, które spowodowały jego początek;
nieprawidłowości w oddawaniu moczu: trwałość lub pojawienie się nietrzymania moczu;
pojawienie się zjawisk obturacyjnych lub zatrzymania moczu w przypadku nadmiernej korekcji (10-15% przypadków);
pojawienie się pęcherza areflex, często związane z odnerwieniem pęcherza;
zaburzenia współżycia płciowego, spowodowane utratą zdolności pochwy, powodujące dyspareunię.

Które podejście wybrać?

Leczenie wypadania macicy i pochwy powinno być zawsze zachowawcze, również w zgodzie z naszym słynnym aforyzmem „Primum, non nocere”.

Wyniki operacji w fachowych rękach są bardzo dobre, ale niestety zawsze pozostaje pewien nieunikniony znaczny odsetek możliwych powikłań i/lub nawrotów wypadania.

Dlatego też, biorąc pod uwagę całkowity brak powikłań i wysoki odsetek wyleczeń leczenia zachowawczego, zawsze zalecam wstępną rehabilitację z towarzyszącym stosowaniem pessariów i miejscowego estrogenu w razie wskazań, rezerwując salę operacyjną tylko dla wybranych przypadków, w których woli pacjenta lub niepowodzenia pessarów, wymaga interwencji chirurgicznej.

Przydatne wskazówki w przypadku wypadania macicy i pochwy

W przypadku wypadania i/lub nietrzymania moczu nie należy kierować się do ginekologa ogólnego lub urologa, lecz do uro-ginekologa.

Zawsze preferuj w pierwszej kolejności podejście zachowawcze poprzez leczenie rehabilitacyjne, stosowanie pessarów i miejscowego estrogenu, jeśli jest to wskazane.

Rozważ podejście chirurgiczne tylko na końcu kursu i nigdy na początku.