Gwałtowny uraz penetrujący: ingerowanie w urazy penetrujące
Uraz penetrujący skutkuje złożoną wzajemną zależnością między różnymi mechanizmami urazu. Nieprzewidywalny charakter powstałej traumy prowadzi do wielu wyjątkowych prezentacji pacjentów
W tej sekcji skupimy się na kilku czynnikach, które wpływają na różnorodność obserwowaną w przypadku urazów penetrujących:
Elementy danego urazu, charakterystyka obiektów penetrujących, ich zastosowanie do postrzałów/dźgania nożem oraz ocena i postępowanie z pacjentami z urazami wtórnymi do urazów penetrujących z użyciem siły.
Trauma penetrująca: elementy urazu
Głównymi elementami, które składają się na sumę obrażeń obserwowanych przy urazach penetrujących, są urazy zmiażdżące, rozciągające i kawitacyjne.
Dokładna kombinacja tych trzech składników zależy w dużej mierze od kształtu, rozmiaru, masy i prędkości penetrującego obiektu oraz rodzaju (-ów) tkanki, przez którą przechodzi obiekt.
ZGNIATANIE: Jest to pierwsza siła doświadczana przez ciało: zanim jakikolwiek przedmiot przebije ciało, wywiera siłę miażdżącą na skórę i leżące pod nią mięśnie/narządy.
Ta sama siła miażdżąca utrzymuje się przed obiektem, gdy obiekt przechodzi przez ciało.
Prowadzi to do następującej siły rozciągającej.
ROZCIĄGANIE: Podczas gdy tkanka w miejscu uderzenia z przedmiotem jest zmiażdżona, cała otaczająca tkanka jest rozciągnięta. Podobnie jak w przypadku sił zgniatających, siły rozciągające występują w całym obiekcie przechodzącym przez tkankę.
Ze względu na szerszy zasięg siły rozciągającej odpowiada za uszkodzenia na dużym obszarze wokół penetrującego obiektu.
ODWIEDŹ STOISKO SPENCERA NA EMERGENCY EXPO
KAWITACJA: Kawitacja to pusta jama rany pozostawiona przez przejście przedmiotu.
Prędkość obiektu jest głównym wyznacznikiem kawitacji, ponieważ ogromne siły rozciągające wywołane przez obiekty o dużej prędkości rozciągają duże obszary tkanki poza ich zdolność do zorganizowanego odrzutu, co skutkuje dużymi obszarami rozdrobnionej i brakującej tkanki.
Charakterystyka obiektów penetrujących
Najważniejszymi cechami obiektu penetrującego, które należy wziąć pod uwagę, są kształt, rozmiar, masa, prędkość i rodzaj tkanki, przez którą obiekt przechodzi.
KSZTAŁT/ROZMIAR: Razem wzięte te czynniki tworzą „przekrój” obiektu. Pomyśl o tym jako o „ostrości” lub „punkcie” przedmiotu.
Niezwykle ostre przedmioty penetrujące wywierają niezwykle skoncentrowaną siłę miażdżącą i minimalną siłę rozciągającą, uszkadzając tkankę na ich bezpośredniej drodze, pozostawiając otaczające obszary nietknięte.
Kawitacja tych urazów jest w najlepszym razie minimalna, biorąc pod uwagę niską siłę rozciągającą otaczającą tkankę.
Tępe przedmioty mają odwrotny wzór obrażeń, wywierając siły miażdżące na większym obszarze, jednocześnie wywierając ogromne siły rozciągające, gdy miażdżą tkankę z ogromną siłą.
Kawitacja tych urazów jest często znacząca ze względu na dużą ilość otaczającej je uszkodzonej tkanki.
Kształt i rozmiar są złożone, dla obiektu o określonej masie i prędkości jedna przestrzeń i rozmiar może spowodować śmiertelne obrażenia, podczas gdy inna może spowodować niewiele więcej niż siniak. (piłka baseballowa poruszająca się z prędkością 45 mil na godzinę kontra nóż poruszający się z prędkością 45 mil na godzinę).
MASA: ta właściwość jest ściśle związana z energią obiektu przenikającego. Większa masa przy danej prędkości = więcej energii. (tj. samochód poruszający się z prędkością 60 mph vs. koszykówka poruszająca się z prędkością 60 mph
Jeśli dwa obiekty poruszają się z tą samą prędkością, ten bardziej masywny będzie miał więcej energii do zgniatania, rozciągania, penetrowania, a następnie niszczenia tkanki.
Obiekty o wysokiej energii powodują znacznie więcej obrażeń zmiażdżonych, rozciągających i kawitacyjnych.
PRĘDKOŚĆ: drugi po masie wyznacznik energii. (Rozważ kulę, która została rzucona w ciebie w porównaniu z kulą wystrzeloną z pistoletu):
Obiekty o dużej prędkości powodują dramatycznie zwiększoną siłę zgniatania i rozciągania; kawitacja jest szczególnie śmiertelna w przypadku urazów o dużej prędkości, co omówiono w tej sekcji pod nagłówkiem „rany postrzałowe”.
PRZECHODZONY TYP TKANEK: Tkanka ma różny poziom odporności na urazy rozciągające i zgniatające.
Luźna tkanka, taka jak tłuszcz lub płuca, jest bardzo odporna na zgniatanie/rozciąganie i może uniknąć urazu przy minimalnej kawitacji lub przerwaniu.
Alternatywnie, gęsta tkanka, taka jak mięsień/wątroba/kość, jest łatwo niszczona przez takie siły i może wykazywać imponującą kawitację.
Rany postrzałowe i kłute
Powyższe koncepcje są doskonale zilustrowane w ranach zadawanych przez niektóre popularne bronie – pistolety i noże (lub jakiekolwiek ostre/ostre narzędzie kłujące).
Rany postrzałowe (GSW): Rany postrzałowe są klasycznym przykładem obiektu o dużej prędkości/niskiej masie, powodującego znaczne obrażenia zmiażdżące i rozciągające, pomimo małych rozmiarów i spiczastego kształtu.
Wynika to z masywnej kawitacji wywołanej przez obiekt o dużej prędkości napotykający wodę w ciele.
Powoduje to potężną wewnętrzną „eksplozję”, ponieważ energia kinetyczna pocisku jest przenoszona na otaczającą tkankę.
To miażdży i rozciąga tkankę w szerokim, okrągłym kształcie wokół miejsca uderzenia, powodując uraz znacznie przekraczający to, co sugerowałaby rana wlotowa.
Dla przypomnienia, wszystkie GSW w jamie brzusznej wymagają chirurgicznej eksploracji ze względu na prawdopodobieństwo perforacji jelita.
Jeśli pacjent jest stabilny, przed ustaleniem potrzeby eksploracji można zaobserwować nawet GSW w klatce piersiowej (rozwijająca się niedokrwistość, niedociśnienie = eksploracja). Ale to są względy po przyjeździe. WEZWANIE DO DZIAŁANIA: TRANSPORT AWARYJNY!
Rany kłute: Rany kłute są przykładem obiektu o dużej masie/niskiej prędkości powodującego ogromne urazy.
Wzór urazu rany kłującej wynika z umiarkowanej ilości energii skoncentrowanej w jednym punkcie, co pozwala na koncentrację łagodnych sił miażdżących w mikroskopijnym obszarze, łatwo przepychając się przez tkankę i uszkadzając wszystkie napotkane struktury.
Rany nożowe są niezwykle poważne ze względu na niezdolność ciała do oparcia się ekstremalnym siłom na czubku noża.
Większość form urazu oszczędzi stosunkowo twarde naczynia krwionośne/nerwy, ale przeszywający uraz łatwo przebija te struktury.
Nieco nieintuicyjnie, podczas gdy stałe tkanki stałe, takie jak wątroba, nerki i ściany ciała, są bardzo podatne na uszkodzenie, jeśli leżą na trajektorii noża, swobodnie unoszące się jelita są mniej podatne na obrażenia niż w przypadku kuli, ponieważ te „ „wolne pływaki” mają tendencję do wypychania lub „skręcania się” z drogi.
WEZWANIE DO DZIAŁANIA: TRANSPORT AWARYJNY!
Nie możesz określić, co stanie się w trybie nagłym, ponieważ nie możesz zobaczyć, co dzieje się „poniżej poziomu morza”, czyli pod skórą, z wyjątkiem wydedukowania tego pośrednio z pogorszeniem parametrów życiowych.
Ocena i zarządzanie: ABC(DE)s
Podobnie jak w przypadku większości form ciężkiej traumy, postępowanie w przypadku traumy penetrującej koncentruje się na leczeniu ABCs (drogi oddechowe, oddychanie, krążenie), ale rozciąga się również na D i E (niepełnosprawność i ekspozycja) ze względu na złożony i wieloczynnikowy charakter urazów wtórnych do urazów penetrujących.
DROGI ODDECHOWE: Uraz penetrujący głowy i/lub szyja ma wysokie ryzyko upośledzenia dróg oddechowych z powodu bezpośrednich uszkodzeń strukturalnych i „efektów masy”, rozszerzających się kolekcji krwi/płynów, które kompresują drogi oddechowe.
Może być konieczne udrożnienie dróg oddechowych za pomocą zmodyfikowanego nacisku szczęki, ponieważ uraz kręgosłupa C jest powszechny w urazach głowy i szyi o dużej energii.
Modyfikacja wysunięcia żuchwy, która powoduje jego modyfikację, polega na ustanowieniu liniowej stabilizacji głowy i szyi w celu przesunięcia żuchwy do przodu z minimalnym wysunięciem głowy.
W przypadku penetrującego urazu brzucha stabilizacja kręgosłupa C nie przyniosła korzyści, chyba że wystąpiły wyraźne deficyty neurologiczne (objawy rdzeniowy uraz) są obecne.
Zawsze należy rozważyć zastosowanie mechanicznych dróg oddechowych (nosowo-gardłowych/ustno-gardłowych, przenośnych odsysaczy i dotchawiczych), o ile pozwala na to Twoja jurysdykcja. Pamiętając, że nosowo-gardłowe drogi oddechowe są przeciwwskazane w urazach twarzy.
ODDYCHANIE: Wraz z wysiłkiem oddechowym, oddychanie powinno być oceniane podczas otwierania/oceniania dróg oddechowych pacjenta: tempo, jakość, głębokość i użycie dodatkowych mięśni są kluczowymi elementami oddychania.
Palpacja klatki piersiowej i osłuchiwanie szmerów płucnych zarówno w obrębie płuc, jak i szyi są niezbędne do ujawnienia ukrytego urazu lub odmy opłucnowej u pacjentów z urazem penetrującym. 100% tlenu przy 12-15 l/min przez aparat bez aparatu oddechowego jest standardową interwencją oddechową w ciężkich urazach penetrujących.
W zależności od urazów leżących u podstaw pacjenta może być konieczna wentylacja z dodatnim ciśnieniem przez maskę typu Bag-Valve-Mask.
KRĄŻENIE: Szybka ocena tętna zarówno obwodowego, jak i centralnego może zapewnić solidne oszacowanie perfuzji i ciśnienia krwi pacjenta, dając jednocześnie dodatkowe informacje na temat częstości tętna, regularności i jakości.
Obecność tętna promieniowego wskazuje na przybliżone skurczowe BP wynoszące co najmniej 80 mmHg.
Obecność tętna w kości udowej wiąże się ze skurczowym ciśnieniem tętniczym o wartości co najmniej 70 mmHg.
Tętno na tętnicy szyjnej jest związane ze skurczowym ciśnieniem tętniczym o wartości co najmniej 60 mmHg.
Ponieważ tętno jest wyczuwalne przy braku tętna obwodowego (< 70 mmHg), tętnica szyjna jest najlepszym miejscem do sprawdzenia tętna u nieprzytomnego dorosłego pacjenta po urazie.
Skóra: skóra pacjenta może być również dobrym wskaźnikiem stanu krążenia: ciepła, sucha i różowa skóra wskazuje na odpowiednią perfuzję.
Skóra chłodna, blada, popielata i/lub wilgotna jest nieprawidłowa. Czas napełniania kapilar poniżej 2 sekund również przemawia za wystarczającą perfuzją.
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ: Szybki fizyczny i psychiczny test neurologiczny jest wystarczający do oceny obecności znacznej niepełnosprawności.
Fizycznie, szybka ocena może obejmować badanie chwytu pacjenta i zdolności do grzbietowego/podeszwowego zginania stóp w celu oceny ruchu kończyn i czucia.
Utrata czucia i/lub paraliż to najbardziej niepokojące objawy wskazujące na uszkodzenie nerwów.
Ważna jest również ponowna ocena, ponieważ należy odnotować zmiany wyników w czasie.
Potencjalną niepełnosprawność wynikającą z urazu ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza głowy) należy oceniać za pomocą: AVPU lub wagi GSC.
Skala AVPU jest znacznie bardziej praktyczna w sytuacjach potencjalnie chaotycznych urazów.
Skala AVPU jest następująca: Czy pacjent jest czujny i konwersacyjny, reaguje tylko na bodźce werbalne, reaguje tylko na bodźce bolesne, czy całkowicie nie odpowiada? The GCS powinny być wykorzystywane do dokładniejszej oceny możliwości niepełnosprawności, gdy pozwala na to czas.
EKSPOZYCJA (i ocena wtórna): Niezbędne jest całkowite narażenie każdego pacjenta z urazem penetrującym. Rozebrać pacjenta do oceny wszystkich powierzchni skóry, jest to niezbędne, aby uniknąć pominięcia jakichkolwiek urazów, które nie są elementem pierwotnego obrazu. W przypadku odcinania odzieży należy ciąć wzdłuż szwów, aby nie zniszczyć dowodów kryminalistycznych (dziury po kulach itp.).
Ocena DCAPBLTS (deformacja, stłuczenia, otarcia, penetracje, siniaki, tkliwość, rany szarpane i obrzęk) jest powszechnym akronimem, który należy przepracować podczas oceny wtórnej i przypomnieniem, czego można się spodziewać po powszechnym urazie penetrującym.
UWAGA: To w przypadku ran odniesionych w wyniku gwałtownego spotkania. ważne jest, aby zachować dowody, niezbędna jest dokładna dokumentacja wszystkich obrażeń i wymagane jest staranne przechowywanie odzieży ofiar.
Jeśli to możliwe, przetnij szwy i umieść odzież w plastikowej torbie dla policji. Nigdy nie wyrzucaj odzieży, zostawiaj ją funkcjonariuszom na miejscu zdarzenia lub transportuj z pacjentem na izbę przyjęć.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Urazy wybuchowe: jak interweniować w przypadku urazu pacjenta?
Pierwsza pomoc i leczenie porażenia prądem
Ryż Leczenie urazów tkanek miękkich
Jak przeprowadzić badanie podstawowe za pomocą DRABC w pierwszej pomocy?
Co to jest niewydolność serca i jak ją rozpoznać?
Serce: co to jest atak serca i jak możemy interweniować?
Czy masz kołatanie serca? Oto, czym one są i co wskazują
Objawy zawału serca: co robić w nagłych wypadkach, rola resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Wentylacja ręczna - 5 rzeczy, o których należy pamiętać
Torba Ambu: charakterystyka i sposób korzystania z samorozprężającego się balonu
AMBU: Wpływ wentylacji mechanicznej na skuteczność RKO
Penetrujący i niepenetrujący uraz serca: przegląd