Czym jest historia choroby? Znaczenie medyczne i jak to się robi

By Krystiana Antonina On 27 maja 2022 r.

O historii medycznej: przez „wywiad” w medycynie rozumiemy zbieranie – jeśli to możliwe z bezpośredniego głosu pacjenta – wszystkich tych informacji, wiadomości i uczuć, które mogą pomóc lekarzowi skierować go w stronę diagnozy określonej patologii lub w kierunku określonej grupy testów diagnostycznych, pomijając wszystkie mniej prawdopodobne możliwości i testy, które prawdopodobnie będą mało przydatne w dotarciu do diagnozy

Wywiad jest ważny dla lekarza, zwłaszcza przy pierwszym spotkaniu z pacjentem, ponieważ on – dla lekarza – jest z klinicznego punktu widzenia zupełnie obcym.

Historia medyczna: słowo anamneza pochodzi od greckiego ἀνά-μνησις, „wspomnienie”

Kiedy pacjent nie może odpowiedzieć

Są sytuacje, w których pacjent nie może odpowiedzieć na pytania lekarza lub jego odpowiedzi nie są wiarygodne, np.:

niemowlęta, niemowlęta lub małe dzieci;
osoby z ciężkim psychiatryczny choroby;
osoby w śpiączce lub z utratą przytomności;
osoby z patologiami, które uniemożliwiają im mówienie, na przykład osoby po udarze;
osoby, które nie pamiętają prawidłowo, takie jak osoby starsze, z demencją, chorobą Alzheimera;
osoby posługujące się językiem innym niż język lekarza.

W takich przypadkach za udzielenie odpowiedzi na pytania odpowiadają członkowie rodziny (np. rodzice w przypadku niemowlęcia lub dzieci w przypadku osoby starszej).

W niektórych przypadkach nie jest możliwe wykonanie wywiadu (np. nieznana osoba, która przychodzi do izba pogotowia w śpiączce).

Dlaczego prawidłowa anamneza (wywiad lekarski) jest tak ważna?

Zebranie prawidłowych informacji bez pomijania czegokolwiek może w dużym stopniu pomóc w jak najszybszym uzyskaniu prawidłowej diagnozy.

Wywiad stanowi – wraz z obiektywnym badaniem pacjenta – fundamentalną pomoc w postawieniu diagnozy, gdyż rekonstruuje sposób powstania i przebieg omawianej choroby, a także bada ewentualne skłonności genetyczne (predyspozycje do chorób genetycznych i rodzinnych) grupa rodzinna w kierunku wystąpienia pewnych rodzajów choroby (wywiad rodzinny).

W tym sensie służy również do inicjowania programów nadzoru osób zagrożonych.

Jakie są zalety anamnezy?

Zalety prawidłowej anamnezy są różne i można je podsumować w następujący sposób

dokładniejsza diagnoza
diagnoza osiągnięta szybciej; oraz
terapia podejmowana szybciej;
pacjent poddany jak najmniejszej liczbie badań diagnostycznych;
pacjent poddawany możliwie najmniej inwazyjnym badaniom diagnostycznym;
pacjent przyjmuje właściwe leki, a nie niewłaściwe leki;
pacjenta, który jak najmniej kosztuje narodowy system opieki zdrowotnej (tj. nas wszystkich i nasze podatki).

Wszystko to ostatecznie prowadzi do większej możliwości leczenia, szybko, przy niskich kosztach dla społeczności i jak najmniejszym dyskomfortu dla pacjenta.

Przykład, w jaki sposób prawidłowa historia medyczna może pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy

Pacjent ostatnio czuje się bardzo zmęczony i senny i nie rozumie dlaczego.

Z wywiadu wynika, że jego ojciec jest cukrzykiem, że pacjent ma niezbilansowaną dietę, mało aktywności fizycznej i ma nadwagę, dużo oddaje mocz w ciągu dnia i od dłuższego czasu nie ma badania krwi.

Już z taką historią lekarz skieruje swoje badania w określonym kierunku, aby potwierdzić jego silne podejrzenie cukrzycy.

Zapomnienie o zebraniu wszystkich informacji podczas wywiadu może spowodować pominięcie lub opóźnienie diagnozy, a wiemy, jak ważny jest czynnik czasu w przypadku niektórych chorób.

Jak zorganizować prawidłową diagnozę

Wywiad dzieli się na kilka części, głównie rodzinną i osobistą.

Z kolei historia osobista dzieli się na fizjologiczną, odległą patologiczną i bliższą patologiczną.

Zbieranie danych anamnestycznych będzie się różnić w zależności od wieku i płci osoby.

Zbiór ogólników

W pierwszej kolejności zbierane są dane dotyczące nazwiska, wieku, płci, stanu cywilnego, miejsca urodzenia i zamieszkania.

Dane te służą do identyfikacji osoby przesłuchiwanej.

Ta część jest kompilowana tylko wtedy, gdy osoba przychodzi na obserwację lekarza, a następnie staje się częścią dokumentacji medycznej (lub dokumentacji medycznej).

Po zbiorze ogólników następuje:

historia rodziny;
anamneza fizjologiczna;
najbliższa historia patologiczna;
odległa historia patologiczna.

Historia rodzinna

Historia rodziny obejmuje tylko dwa obszary: wstępnych (rodzice i dziadkowie) i pobocznych (bracia i siostry).

W ten sposób badany jest stan zdrowia rodziców pacjenta i osób pobocznych lub ich wiek oraz ewentualna przyczyna zgonu.

Ten punkt jest bardzo ważny, aby poznać genetyczne czynniki ryzyka (co można zobrazować za pomocą genogramu), środowiskowe czynniki ryzyka lub predyspozycje rodzinne.

Niektóre stany patologiczne nie są przenoszone dziedzicznie, ale istnieją dowody na predyspozycje rodzinne.

Przykładami są nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, alergie, choroby układu odpornościowego.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Można również poprosić o informacje o dziadkach, zwłaszcza jeśli podejrzewa się chorobę autosomalną dominującą z niepełną penetracją (przychodzą do obserwacji jako fenotypy pomijające pokolenie).

Osobista historia fizjologiczna

Poród: pacjentka pytana jest o swój własny poród, donoszony lub nie, oraz o poród naturalny (poród eutotyczny lub dystotyczny) lub operacyjny (cesarskie cięcie), masę urodzeniową, karmienie piersią, karmienie najemne lub sztuczne, w pierwszej kolejności akty dzieciństwa (ząbkowanie, pierwsze kroki, pierwsze słowa) i, jeśli dotyczy, nauki szkolnej.

Dojrzewanie: miesiączka, regularność miesiączki, pojawienie się pierwszych włosów, wyniki w szkole, rozwój somatyczny (wzrost i masa ciała) i psychiczny.

Służba wojskowa: stwierdzenie obecności oczywistych patologii podczas egzaminu poborowego.

Małżeństwo i ciąże: badana jest aktywność reprodukcyjna, liczba dzieci (porodów), liczba ciąż i sposób urodzeń, poronienia, początek karmienia piersią. Pyta się również o stan cywilny i przebieg małżeństwa, ponieważ małżeństwo może prowadzić do wystąpienia pewnych nerwic (patologia małżeństwa)

Seksualność: dyskretnie badane jest życie seksualne pacjenta, w szczególności występowanie problemów seksualnych, zaburzenia erekcji, obniżone libido, dyspareunia, występowanie zachowań ryzykownych dla chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak rozwiązły i niezabezpieczony stosunek seksualny.

Menopauza: wiek zachorowania (wczesne lub późne) wystąpienie objawów i objawów, możliwe powikłania, terapia zastępcza.

Nawyki żywieniowe: ilość i jakość żywności.

Styl życia: używanie alkoholu, tytoniu, narkotyków. Siedzący tryb życia. Związki międzyludzkie. Sytuacja ekonomiczna, rodzinna, domowa, zwłaszcza osoby starszej, która często podlega zmianom w rodzinie i/lub relacjach między krewnymi oraz zmianie miejsca zamieszkania.

Alergie środowiskowe, na leki lub substancje.

Ruchy jelit: regularne lub nieregularne, częstotliwość, trudności lub ból przy wypróżnianiu.

oddawanie moczu: badana jest ilość, częstotliwość i kolor; czy występuje nocne oddawanie moczu, czy też powoduje pieczenie.

Działalność zawodowa: na tym etapie gromadzone są informacje na temat rodzaju wykonywanej lub wykonywanej działalności, aby zrozumieć, czy dana osoba jest lub była w przeszłości narażona na działanie czynników fizycznych, chemicznych lub biologicznych albo innych możliwych warunków potencjalnie odpowiedzialnych za pracę zaburzenia lub choroby. To właśnie w związku z zawodowym charakterem osoby większość wykrytych zaburzeń (jedna czwarta przypadków) jest zgłaszana dzięki anamnezie.

Strukturalne cechy osobowości: Informacje na temat wyników w nauce lub pracy.

Tendencja do przeceniania lub niedoceniania wagi własnego stanu zdrowia. Nastrój pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem psychologicznej reakcji na stan chorobowy (akceptacja, chęć wyzdrowienia, koncepcja śmierci, zaufanie do lekarzy).