Shock da ustione: definicja, przyczyna, trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da Krystiana Antonina il Kwiecień 30, 2023

Lo Shock da ustione è definito come uno Shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito Volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampiezone del corpo

Lo Shock da ustione è uno Shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito Volume di Sangue circolante NON determinato da krwotok) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampiezone del corpo.

Perché si verifica uno Shock da ustione?

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e porównaj l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plazma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della sua viscosità.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distancei da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (obrzęk) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il Liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquidoplasmatico e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello Shock da ustione

Nello Shock da ustione Compaiono Generalmente Gravi Disorderi dello Stato Generale, Con Alcuni Sintomi e Segni Caratteristici, Quali:

wymiociny;
drgawki;
usypiający;
perdita di coscienza;
ipotension (abbassamento della pressione arteriosa);
ipotermia;
sintomi di insufficienza circolatoria;
emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
absassamento della pressione venosa centrale;
wewnętrzny zamiennik ematocrito;
diminuzja diurezy;
albuminuria;
ematuria.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività catabolica nulla ) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E 'stato dimostrato che laplasmaferesi cioè la perdita di proteine dal osocza non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plazmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare szok e collasso cardiocircolatorium.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione na 4 motywy:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata „sludging”, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire la circolazione.

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficyt perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficyt eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolizmo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno nerek) e dalla perdita nel tessuto di granulazione.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia puo arrivare all'85% dei valori normali.

Nonostate questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica jest największym mistrzem eritrocitaria la transfusione di Sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.

Alterazioni dell'equilibrio acido-base

Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto a 7,4 dai sistemi tampone. Tra i piùważne tamponi ricordiamo:

fosfaty i białka (emoglobiny) w kompartimento intracellulare;
sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra Cellulare.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:

aumento del metabolizmo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energy (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi, dopo essere stati neutralizzati dai sistemi tampone, vengono eliminati aumentando l 'attività respiratoria el' emuntorio nerek. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione nerek (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassiemia perché:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ jest usuwany z ekranu.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Si ha iniziale ipocalcemia dovuta a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
kwasica metaboliczna;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo ecc.);
trattamento kortykosteroido.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di witamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:

początkowa ipokalcemia;
nieruchomość forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnezio

Talvolta i valori di magnezio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni.

Powoduję, że:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da Gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico.

Lo szok può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni di organi Vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello Shock da ustione

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro Clinico e delle alterazioni dei Principali Parametri emato-clinici.

Sono da prendere in Considerazione vari parametry, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (ciśnienie żyły centralnej);
diurezy oraria;
masy ciała;
Ht (ematocrito) i inne parametry ematici;
ciśnienie tętnicze, sistolica i rozkurcz;
wolemia (objętość ematyczna);
masa kulista;
jonogram;
osmolaritàplasmatica ed urinaria;
równowaga kwasowo-zasadowa.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diurezy, osmolarita.

Essi vanno verificati 6 woltów al giorno.

Zobacz w corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione e bassa, se scende sotto il 35% allora e troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso.

La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; sessa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è niewystarczające se invece è superiore a 12 cmH2O oznacza che la terapia è eccessiva lub che c'è un deficyt del cuore sinistro.

Il tom di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

I farmaci e presidi usati sono generalmente:

kortyzoni;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata lub CID);
inibitori di enzimi proteolitici (trasylol);
dopamina (aumenta la portata nerek);
terapia antybiotyka mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
profilaktyka tężca.

Terapia del dolore

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grob (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necessaria per evitare dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmaci più affidabili sono: morfina e pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatryczna).