Isquemia intestinal: sobrevivência, testes, tratamento, cuidados posteriores

By Cristiano antonino On 22 de setembro de 2022

Na medicina, "isquemia intestinal" refere-se a uma alteração da circulação sanguínea nos tecidos do intestino, causada por várias causas, como a oclusão de uma artéria que leva sangue oxigenado para o intestino, mas também a alteração do fluxo venoso intestinal

Tipos de isquemia intestinal:

É, portanto, feita uma distinção entre isquemia intestinal venosa ou arterial, bem como isquemia intestinal aguda ou crônica e também isquemia intestinal oclusiva e não oclusiva.

Como resultado da circulação alterada, a mucosa intestinal tem um suprimento reduzido de nutrientes e oxigênio, com o resultado de que – se o fluxo sanguíneo não for restabelecido rapidamente – a mucosa intestinal entra em 'necrose' (ou seja, morre), levando à imagem de um 'infarto intestinal', uma complicação que pode ser letal.

Deve ser lembrado que a mucosa intestinal tem uma alta demanda de fluxo sanguíneo (recebe quase um quarto de todo o débito cardíaco), o que a torna muito sensível aos efeitos da diminuição da perfusão: a isquemia intestinal, portanto, instala-se rapidamente e pode levar a uma série de eventos sequenciais, até mesmo letais:

necrose da mucosa
perfuração da mucosa;
liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos;
depressão miocárdica;
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (sepse e choque séptico);
falência de múltiplos órgãos;
morte do paciente.

A necrose pode ocorrer tão pouco quanto 10 horas após o início dos sintomas.

A isquemia mesentérica é distinta da colite isquêmica:

isquemia mesentérica: o fluxo sanguíneo é alterado no intestino delgado. Menos frequente;
colite isquêmica: o fluxo sanguíneo é alterado no cólon (intestino grosso). Mais frequente.

A isquemia intestinal pode ocorrer devido a uma obstrução ou ruptura vascular ao nível dos três vasos principais que vascularizam os órgãos abdominais:

tronco celíaco: irriga o esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço;
artéria mesentérica superior: irriga o duodeno distal, jejuno, íleo e cólon até a flexura esplênica;
artéria mesentérica inferior: irriga o cólon descendente, sigma e reto.

O fluxo sanguíneo mesentérico pode ser prejudicado ao nível dessas artérias, mas também ao nível dos vasos venosos que coletam o sangue que não é mais oxigenado, do intestino.

Causas de isquemia intestinal aguda e crônica, oclusiva e não oclusiva

A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica:

isquemia mesentérica aguda: a interrupção do fornecimento de sangue é súbita e grave (muito pouco sangue chega ao tecido). Geralmente é mais grave;
isquemia mesentérica crônica: o fluxo sanguíneo para o intestino diminui gradual e progressivamente. Geralmente é menos grave que a isquemia aguda, embora não seja uma condição grave em sentido absoluto.

A isquemia mesentérica aguda tem três causas principais que ocorrem na artéria mesentérica superior

oclusão da artéria por um coágulo sanguíneo (êmbolo) com origem no coração, por exemplo, em casos de fibrilação atrial prolongada (frequente);
oclusão da artéria por um trombo causado pela lesão de um ateroma (depósito de colesterol que estreita os vasos arteriais que sofrem de aterosclerose), por exemplo, no caso de um aumento da pressão arterial
redução do fluxo na artéria por hipotensão arterial abrupta, que pode ser induzida por choque, insuficiência cardíaca, hemorragia interna, insuficiência renal, abuso de certos medicamentos ou drogas.

As duas primeiras situações são chamadas de 'isquemia mesentérica oclusiva aguda', enquanto a terceira situação é chamada de 'isquemia mesentérica não oclusiva aguda'.

A isquemia mesentérica crônica, por outro lado, é quase sempre causada por uma oclusão da artéria mesentérica causada por um ateroma que se expande gradualmente.

Neste caso, a aterosclerose é, portanto, a causa da isquemia crônica: a isquemia mesentérica crônica é, portanto, sempre do tipo 'não oclusivo'.

Isquemia intestinal de causas venosas

A isquemia intestinal pode ser causada não apenas por causas arteriais, mas também venosas: quando uma obstrução impede que o sangue venoso saia adequadamente do intestino, desencadeia um acúmulo e, posteriormente, um refluxo, ou seja, o sangue 'reflui'.

A base da obstrução venosa é quase sempre um coágulo sanguíneo (êmbolo) que bloqueia a veia mesentérica ou seus ramos.

Tal embolia é geralmente causada ou facilitada por:

pancreatite aguda ou crônica;
infecção abdominal;
tumor abdominal;
colite ulcerosa;
Doença de Crohn;
diverticulite;
trauma abdominal;
hipercoagulação;
terapia anticoagulante incorreta (INR inadequado);
arritmia cardíaca;
cirurgia recente, por exemplo, após fratura de fêmur.

A isquemia intestinal de causas venosas também é chamada de 'trombose venosa mesentérica'

A isquemia de causas venosas é, no entanto, menos frequente do que a isquemia arterial e, em teoria, menos grave.

Os pacientes com maior risco de isquemia mesentérica são aqueles com as seguintes características e patologias:

homens;
idade > 50 anos;
sobrepeso e obesidade;
obstrução intestinal por várias causas;
constipação intestinal crônica;
fecaloma;
tumores do cólon;
grandes tumores abdominais;
megacólon;
dolicocólon;
hipotensão arterial súbita e grave ('pressão arterial muito baixa');
embolia arterial;
doença arterial coronária;
insuficiência cardíaca;
doença da válvula cardíaca;
hipertensão arterial;
fibrilação atrial;
vólvulo intestinal;
estenose intestinal;
cirurgia prévia;
história positiva de embolia arterial prévia;
trombose arterial (30%);
aterosclerose generalizada;
trombose venosa (15%);
hipercoagulabilidade;
pancreatite;
diverticulite;
inflamação crônica;
fumar cigarros;
dieta rica em gordura;
trauma, especialmente trauma abdominal (por exemplo, de acidentes rodoviários);
insuficiência cardíaca;
insuficiência renal;
hipertensão portal;
doença de descompressão;
insuficiência cardíaca;
choque;
circulação extracorpórea;
vasoconstrição esplâncnica;
aderências intestinais;
uso de cocaína, anfetaminas e metanfetaminas;
vasculite da artéria intestinal;
lúpus eritematoso sistêmico (LES);
anemia falciforme;
uso de: medicamentos com efeito vasoconstritor, medicamentos para tratar doenças cardíacas, medicamentos para tratar enxaqueca, medicamentos hormonais (como estrogênio);
esforço físico excessivo, especialmente esforço físico prolongado.

Sintomas e sinais

O primeiro sinal característico de isquemia mesentérica é dor intensa acompanhada de achados físicos mínimos.

O abdômen permanece macio, com pouca ou nenhuma dor.

Taquicardia leve pode estar presente.

Mais tarde, quando a necrose se desenvolve, aparecem sinais de peritonite, com acentuada sensibilidade abdominal, reação defensiva, rigidez e ausência de ruídos intestinais.

As fezes podem apresentar vestígios de sangue (com probabilidade crescente à medida que a isquemia progride), de cor diferente dependendo do trato intestinal afetado: marrom mais escuro se o intestino delgado for afetado, gradualmente mais vermelho brilhante se a lesão afetar áreas próximas ao ânus ( por exemplo, cólon descendente e sigma).

Desenvolvem-se sinais típicos de choque, que muitas vezes são seguidos de morte.

O início súbito da dor sugere uma embolia arterial, mas não permite seu diagnóstico, enquanto um início mais gradual é típico de trombose venosa.

Pacientes com história de queixas abdominais pós-prandiais (sugerindo angina intestinal) podem apresentar trombose arterial.

Sintomas e sinais podem ser diferenciados de acordo com três fatores principais

isquemia intestinal arterial ou venosa;
colite isquêmica ou isquemia mesentérica;
isquemia aguda ou crônica.

Sintomas de colite isquêmica

Quando a isquemia afeta o cólon descendente (cólon esquerdo), há:

dor abdominal súbita no quadrante inferior esquerdo;
presença de sangue vermelho brilhante (se a parte inferior for afetada) ou marrom (se a parte superior for afetada) nas fezes.

Quando a isquemia afeta o cólon ascendente (cólon direito), há:

dor abdominal súbita no quadrante inferior direito;
ausência de sangue nas fezes ou presença mínima de sangue marrom ou preto nas fezes.

Sintomas de isquemia mesentérica aguda de causas arteriais

Quando a isquemia afeta agudamente o intestino delgado, ocorrem:

dor abdominal súbita e muito intensa, especialmente se a causa for oclusiva (por exemplo, êmbolo);
mal-estar geral
distensão abdominal;
dor abdominal;
náusea;
vómitos;
movimentos intestinais anormais;
necessidade urgente de defecar.

Sintomas de isquemia mesentérica crônica de causas arteriais

Quando a isquemia afeta o intestino delgado cronicamente, ocorrem:

dor abdominal pós-prandial (10-30 minutos após as refeições, com pico após cerca de 2 horas e depois diminuindo gradualmente). Essa dor tende a se tornar mais intensa com o tempo;
cólicas abdominais;
queda do peso corporal (o paciente come menos por medo de sentir dor).

Sintomas de isquemia mesentérica de causas venosas

Quando a isquemia afeta o intestino delgado por causas venosas, ocorrem:

dor abdominal (menos intensa do que com isquemia de causas arteriais)
mal-estar geral;
náusea;
vômitos;
diarréia;
sangue nas fezes (nem sempre).

Diagnóstico e diagnóstico diferencial da isquemia intestinal

O diagnóstico precoce é particularmente importante, pois a mortalidade aumenta significativamente após a ocorrência do infarto intestinal: o diagnóstico precoce geralmente salva a vida do paciente.

A isquemia mesentérica deve ser considerada em qualquer paciente > 50 anos de idade, com fatores de risco conhecidos ou condições predisponentes, que apresente dor abdominal súbita e intensa.

Pacientes com sinais peritoneais claros devem ser encaminhados diretamente ao centro cirúrgico para diagnóstico e tratamento.

Em outros, a angiografia mesentérica seletiva ou angiotomografia é o procedimento diagnóstico de escolha.

Outros exames de imagem e marcadores séricos podem estar alterados, mas não são sensíveis e específicos nos estágios iniciais da doença, quando é mais importante fazer o diagnóstico.

A radiografia direta de abdome é útil no diagnóstico diferencial para excluir outras causas de dor (intestino perfurado), embora em estágios avançados da doença possa ser observada a presença de bolhas de gás na veia porta ou pneumatose intestinal.

Esses achados também são visíveis em tomografias, que também podem visualizar diretamente a oclusão vascular com mais precisão no lado venoso.

O ecodoppler às vezes pode identificar uma oclusão arterial, mas a sensibilidade é baixa. A RM é muito precisa na oclusão vascular proximal, mas menos na oclusão vascular distal.

Exames hematoquímicos

Os marcadores séricos (creatina fosfoquinase e lactato) aumentam com a necrose, mas são achados inespecíficos e tardios.

Leucocitose de neutrófilos e sangue oculto nas fezes são outros parâmetros importantes para o diagnóstico. A proteína de ligação de ácidos graxos intestinais graves talvez possa ser útil como um marcador precoce no futuro.

Introdução ao tratamento

Se o diagnóstico for feito durante a laparotomia exploradora, as opções são embolectomia cirúrgica, revascularização ou ressecção.

Uma "segunda olhada" laparotômica pode ser necessária para reavaliar a viabilidade de áreas suspeitas do intestino.

Terapias específicas de acordo com a causa e tipo de isquemia intestinal

A terapia específica da isquemia intestinal varia dependendo da causa, gravidade e tipo de isquemia.

Comum a todas as terapias são três objetivos

para restaurar o fluxo sanguíneo normal para o intestino
reduzir os sintomas dolorosos do paciente;
remover cirurgicamente os tratos intestinais que podem não ser mais viáveis (necróticos).

Terapias específicas para colite isquêmica

Se a causa for aterosclerose, a terapia envolve tratamento farmacológico:

anticoagulante;
vasodilatador.

Em casos mais graves, pode ser necessário

cirurgia de angioplastia com stent (a oclusão é removida com uma espécie de balão)
uma cirurgia de bypass, para criar uma 'rota alternativa' que permite que o sangue ainda chegue ao trato isquêmico.

Noutros casos (não êmbolo), intervém-se, se possível, a causa específica: vólvulo intestinal, cancro do cólon, insuficiência cardíaca, vasculite, toxicodependência… estas são situações que intervêm para interromper a isquémia.

Se o dano ao intestino for irreversível, a cirurgia é realizada para remover o trato intestinal necrótico.

Terapias específicas para isquemia mesentérica aguda de causas arteriais

Se a causa for um êmbolo, a terapia inclui:

terapia anticoagulante;
terapia vasodilatadora;
embolectomia (se o êmbolo não for removido com remédios farmacológicos).

Se a causa for um trombo, a terapia envolve angioplastia com stent.

Em outros casos (não coágulo sanguíneo, nem trombo), a causa específica é abordada se possível: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, tumor oclusor, abuso de drogas… todas são situações em que intervimos para interromper a isquemia.

Se o dano ao intestino for irreversível, a cirurgia é realizada para remover o trato intestinal necrótico.

Terapias específicas para isquemia mesentérica crônica de causas arteriais

A terapia inclui:

cirurgia de angioplastia com stent (a oclusão é removida com uma espécie de balão)
cirurgia de bypass, para criar uma 'rota alternativa' que permite que o sangue ainda chegue ao trato isquêmico.

É importante reduzir o risco aterosclerótico (por exemplo, com dieta e estatinas).

Terapias específicas para isquemia mesentérica de causas venosas

A terapia envolve tomar anticoagulantes por 3-6 meses (em alguns casos, a terapia é vitalícia). Na presença de danos irreversíveis ao intestino, além da terapia anticoagulante, é realizada cirurgia para remover o trato intestinal necrótico.

Curso pós-operatório

O curso pós-operatório depende basicamente da condição do paciente, do tipo de terapia aplicada e da porção do intestino que entrou em necrose. No caso de remoção de grandes partes do intestino, a internação pode ser prolongada.

Os pacientes geralmente retornam às atividades normais dentro de 3 a 4 semanas, durante as quais devem evitar esforços e seguir a dieta recomendada pelo médico.

Complicações da isquemia intestinal

A isquemia intestinal, seja no cólon ou no intestino, seja por causas oclusivas ou não oclusivas, é um evento potencialmente fatal, especialmente se aguda e principalmente se o diagnóstico e o tratamento não forem rápidos, levando ao infarto intestinal.

Na ausência de tratamento imediato ou se for muito grave, a isquemia pode levar a várias complicações:

necrose do trato intestinal envolvido (infarto intestinal)
perfuração do trato intestinal envolvido;
hemorragia intestinal;
vazamento de conteúdo intestinal (alimentos digeridos ou fezes dependendo do trato perfurado);
peritonite (infecção do peritônio);
cicatriz no trato intestinal afetado, com estreitamento do lúmen do trato intestinal que favorece futuras oclusões intestinais;
depressão miocárdica;
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (sepse e choque séptico);
falência de múltiplos órgãos;
morte do paciente por hemorragia e/ou choque e/ou sepse e/ou outras causas relacionadas.

Sobrevivência

A sobrevivência à isquemia mesentérica aguda é altamente variável e fortemente influenciada pela oportunidade da intervenção: se o diagnóstico e o tratamento ocorrerem antes da isquemia levar ao infarto intestinal, o prognóstico é muito melhor, com baixa mortalidade.

Se o diagnóstico e o tratamento ocorrerem após o infarto intestinal, a mortalidade geralmente é muito alta, chegando a 70-90%, com variabilidade devido a muitos fatores, como idade do paciente e outras patologias como diabetes ou coagulopatias: pacientes idosos com tais patologias têm um risco médio mais elevado.

O diagnóstico precoce e o tratamento precoce, como e mais do que em outras doenças, fazem a verdadeira diferença entre a vida e a morte neste caso.

Tips

Você pode reduzir o risco de isquemia intestinal e recorrências fazendo algumas mudanças simples em seu estilo de vida, que ajudam a prevenir a aterosclerose e outros fatores de risco.

Uma dieta rica em frutas, legumes e grãos integrais e reduzindo a quantidade de açúcar adicionado, carboidratos, colesterol e gordura é essencial.

A fibra não deve ser nem muito nem muito pouco.

Também é recomendado:

Não fume;
perder peso se obeso ou com sobrepeso;
faça exercícios regulares;
manter sua pressão arterial sob controle;
evitar trauma abdominal;
evitar esforço intenso;
evitar a compulsão alimentar;
evitar drogas;
evitar álcool;
evitar estresse psicofísico e explosões de raiva.

Fonte:

Medicina on-line

Saúde deslizante