Astmul bronșic este o boală pulmonară obstructivă caracterizată prin prezența unui bronhospasm difuz care, în multe cazuri, apare ca răspuns la numeroase tipuri de stimuli.

Constatarea tipică a astmului bronșic este reversibilitatea obstrucției căilor respiratorii. Într-adevăr, în intervalul dintre episoadele bronhospastice, pacientul este adesea asimptomatic și poate prezenta chiar funcție respiratorie normală.

Când pacientul prezintă un atac de astm rezistent la terapia convențională, această afecțiune patologică este denumită stare astmatică.

Deși există o suprapunere considerabilă în simptomatologia clinică, poate fi utilă clasificarea astmului bronșic în două categorii, astmul bronșic extrinsec și astmul bronșic intrinsec:

• astmul bronșic extrinsec: se caracterizează prin prezența bronhospasmului care apare la pacienții atopici (persoane care prezintă o reacție alergică la expunerea la alergeni) atunci când sunt expuși la iritanti de mediu;
• astmul bronșic intrinsec: apare la pacienții care suferă crize de astm fără nicio dovadă de atopie.

Astmul bronșic intrinsec apare cel mai frecvent în copilărie, în timp ce astmul bronșic intrinsec debutează adesea în viața adultă.

Astmul profesional

Termenul „astm profesional” este folosit pentru a descrie un bronhospasm care se dezvoltă ca răspuns la un agent iritant prezent la locul de muncă.

De obicei, pacientul devine asimptomatic în perioadele departe de muncă, cum ar fi weekend-urile sau vacanțele.

Astm stabil

Astmul stabil, in schimb, este acea forma de astm care este prezenta cu intensitate egala timp de mai mult de patru saptamani, timp in care pacientul predispus la acest tablou clinic nu prezinta nicio tendinta la cresterea simptomatologiei sau nevoia de medicatie.

Dimpotrivă, astmul instabil este definit ca astmul în care pacientul prezintă simptome care se agravează comparativ cu ultimele 4 săptămâni.

Cauzele și factorii de risc ai astmului bronșic extrinsec

În unele cazuri de astm bronșic extrinsec, este posibilă legarea apariției simptomelor astmatice de un anumit factor declanșator; prin urmare, termenii de astm bronșic de stres sau astm bronșic de polen sunt folosiți frecvent.

O mare parte dintre pacienții cu astm bronșic extrinsec pot prezenta crize astmatice declanșate de diferiți alergeni, cum ar fi praful de casă, părul de animale și anumite alimente sau aditivi alimentari precum sulfiții.

Pe langa alergeni, atacurile de astm pot fi declansate de agenti farmacologici precum beta-blocantele si aspirina, poluantii de mediu precum dioxidul de sulf, oxidantii, efortul fizic, fumul de tigara si infectiile respiratorii.

Fiziopatologia astmului brohial

Pe lângă prezența bronhospasmului, căile respiratorii ale unui pacient cu astm bronșic pot fi obstrucționate de edem și secreții excesive.

Frecvent, pacientul astmatic are secreții mucoase groase și tenace care provoacă înfundarea căilor respiratorii mai distale.

Lipsa ventilației pulmonare uniforme determină apoi un dezechilibru între ventilație și perfuzie (V/Q), care, la rândul său, este responsabilă pentru apariția hipoxemiei.

Inițial, obstrucția căilor respiratorii împiedică faza de expirație, provocând captarea aerului și hiperinflarea progresivă a plămânilor.

Datorită captării aerului, volumul rezidual crește în detrimentul capacității vitale.

Combinația dintre rezistența crescută a căilor respiratorii și hiperinflația pulmonară duce în cele din urmă la creșterea efortului respirator la pacienții cu astm bronșic.

Simptome și semne

Astmul se prezinta sub forma a doua stadii diferite (atac astmatic si faza stationara) fiecare caracterizata prin simptome si semne diferite.

Simptomele întâlnite frecvent în faza staționară (adică între atacuri) sunt:

• tuse, mai ales noaptea
• dispnee (respirație scurtă și dificultăți de respirație);
• senzație de constricție în piept;
• oboseala usoara.

În timpul unui atac de astm, simptomele și semnele sunt:

• dispnee severă (dispnee severă și dificultăți de respirație);
• respirație șuierătoare;
• senzație foarte intensă de constricție în piept;
• tuse;
• incapacitatea de a vorbi (respirație scurtă);
• tahipnee (frecvență respiratorie crescută);
• tahicardie (creșterea ritmului cardiac);
• somnolenţă;
• confuzie;
• ameţeală;
• astenie (lipsa de forță);
• cianoză (buze și/sau degete albastre);
• leșin.

Crize de astm

• apar relativ des;
• nu par să se îmbunătățească în timp;
• sunt mai rele în timpul nopții și dimineața devreme;
• ele apar ca răspuns la un anumit eveniment, cum ar fi activitatea fizică sau expunerea la substanțe alergene precum praful sau polenul.

Diagnosticul astmului bronșic

Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen fizic și efectuarea diferitelor teste și examinări.

Anamneză

De obicei, pacienții care prezintă un atac de astm se plâng de constricție în piept, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și/sau tuse.

Debutul acestor simptome poate fi rapid sau gradual.

Când simptomele apar rapid, ele pot, de asemenea, să dispară rapid după un tratament adecvat.

Deși o idee despre severitatea atacului de astm poate fi derivată din istorie, gradul de dispnee nu este în sine un predictor de încredere al severității.

Deși prezența dispneei și a respirației șuierătoare poate sugera astm bronșic, alte afecțiuni, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, bronșita, embolia pulmonară și obstrucția căilor aeriene superioare, pot prezenta, de asemenea, simptomatologie similară.

În multe cazuri, vârsta pacientului, istoricul patologic, examenul fizic și rezultatele analizelor de laborator și radiografia toracică sunt cele care vor confirma suspiciunea diagnostică.

Examinarea obiectivă

Examenul clinic oferă informații obiective importante utile în confirmarea diagnosticului și aprecierea severității obstrucției.

Evaluarea inadecvată a stării clinice a pacientului poate fi o eroare fatală, deoarece poate duce la tratament și control clinic inadecvat.

Descoperirile clinice asociate cu astmul bronșic includ:

• tahipnee;
• utilizarea mușchilor accesorii ai respirației;
• prelungirea fazei expiratorii;
• diametrul antero-posterior crescut al toracelui;
• prezența șuieratului expirator;
• prezența indentărilor intercostale.

Severitatea crizei astmatice este sugerată de utilizarea evidentă a mușchilor accesorii ai respirației, prezența unui puls paradoxal, amploarea tahipneei și prezența șuitului inspirator și expirator.

Utilizarea muşchilor accesorii ai respiraţiei este secundară hiperinflaţiei pulmonare care, determinând o aplatizare a diafragmei, face ventilaţia mai puţin eficientă.

Prelungirea fazei expiratorii are loc deoarece, pe măsură ce căile respiratorii intrapulmonare sunt obstrucționate, mișcarea aerului din plămân este încetinită.

Creșterea diametrului antero-posterior al toracelui apare în prezența captării aerului și a hiperinflației pulmonare.

Suieratul este legat de fluxul rapid de aer din caile respiratorii ingustate, ceea ce le face sa vibreze.

Retractiile respiratorii sunt legate de depresiunea intermitentă a pielii din jurul cutiei toracice în timpul fiecărui efort inspirator.

Acestea apar atunci când o scădere semnificativă a presiunii intrapleurale face ca pielea de deasupra peretelui toracic să se scufunde spre interior.

Scaderea semnificativa a presiunii intrapleurale este responsabila si de reducerea presiunii in timpul inspiratiei (puls paradoxal).

Nu este neobișnuit să observăm că pacientul, în timpul unui atac de astm, se aplecă înainte în timp ce își fixează mâinile sau coatele pe o masă din apropiere, deoarece această poziție oferă un avantaj mecanic semnificativ pentru mușchii accesorii ai respirației.

Alte examene

Pe lângă testele de rutină de sânge periferic, pot fi utile și alte examinări și teste, în special radiografii, spirometrie, teste de provocare bronșică, hemogazanaliza și teste pentru depistarea alergiilor.

Radiografia toracică este foarte utilă în identificarea prezenței complicațiilor precum pneumonia, atelectazia sau pneumotoraxul.

În absența complicațiilor, radiografia toracică arată de obicei hiperinflația câmpurilor pulmonare afectate de procesul astmatic.

În timpul unui atac de astm, de obicei nu este posibil să se efectueze teste complete ale funcției pulmonare, dar este, totuși, indicată să se efectueze un simplu test de spirometrie la patul pacientului.

Această examinare poate fi, de fapt, utilă în evaluarea amplorii procesului obstructiv și a răspunsului la terapie.

Măsurarea debitului de aer de vârf și a volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1) este utilizată în mod obișnuit în acest scop și este, în plus, ușor de evaluat, cu excepția cazului în care pacientul este dispnoic sever.

Un debit maxim de aer mai mic de 100 l/minut sau un VEMS mai mic de 1 litru sugerează prezența unei obstrucții severe.

Testele de provocare bronșică sunt utile în identificarea gradului de reactivitate a căilor respiratorii la pacienții cu simptome tipice astmului bronșic, dar care prezintă constatări normale la testele funcției pulmonare.

Metacolina este compusul cel mai frecvent utilizat în testele de provocare bronșică, deoarece crește tonusul parasimpatic la nivelul mușchilor netezi ai căilor respiratorii, provocând bronhospasm.

Pacienții cu astm bronșic prezintă o reducere mai mare de 20% a VEMS ca răspuns la metacolină, în timp ce subiecții sănătoși prezintă un răspuns redus sau deloc. Citeste mai mult:

Test de provocare bronșică cu metacolină: execuție, pregătire, riscuri

Hiperreactivitate bronșică: semnificație, simptome, diagnostic și tratament

• ABG-urile sunt extrem de utile pentru aprecierea severității crizei astmatice, dacă bronhospasmul este atât de sever încât pacientul nu poate efectua manevra de expirație forțată. Gradul de hipoxie și
• de hipercapnie prezente sunt un ghid de încredere în evaluarea severității obstrucției căilor respiratorii. De obicei, paC02 scade odată cu debutul atacului astmatic, în timp ce o valoare normală sau crescută a paC02 indică prezența unui grad mai sever de obstrucție sau că pacientul începe să experimenteze oboseală respiratorie. Semne suplimentare de oboseală includ tahipnee, diaforeză, respirație abdominală paradoxală, tulburări senzoriale și scăderea fluxului de aer de vârf. Respirația abdominală paradoxală este observată ca o mișcare spre interior a peretelui abdominal în timpul inspirației și este asociată cu apariția oboselii diafragmei. Citește mai mult: Analiza hemogazului arterial: procedură, interpretare, este dureros?

Importanța unui diagnostic rapid

Un obiectiv important în evaluarea unui atac de astm acut este legat de eficiența examenului clinic.

Acest lucru este valabil întotdeauna în domeniul medical și cu atât mai mult în cazul astmului bronșic: mulți pacienți cu astm bronșic necesită tratament imediat, astfel încât un medic cu experiență va fi cel care va fi capabil să efectueze o evaluare eficientă și rapidă, fără a mai întârzia începerea terapie.

O parte esențială a evaluării crizei de astm este, de asemenea, evitarea utilizării instrumentelor de diagnostic inutile, mai ales atunci când pacientul suferă acut: acest lucru permite începerea mai devreme a tratamentului, evitând costurile atât pentru pacient, cât și pentru NHS și evitând examinările invazive și riscante, precum o bronhoscopie.

Tratament

Tratamentul inițial trebuie îndreptat spre obținerea unei oxigenări adecvate, asigurarea bronhodilatației și reducerea inflamației căilor respiratorii.

Majoritatea pacienților care suferă de un atac de astm acut dezvoltă hipoxemie secundară unui dezechilibru V/Q.

În unele cazuri, hipoxemia va fi suficient de severă pentru a pune viața în pericol, dar poate fi aproape întotdeauna corectată prin oxigenoterapie adecvată.

Numeroase medicamente pot fi utilizate pentru a realiza bronhodilatația și pentru a reduce inflamația căilor respiratorii, cum ar fi beta2-stimulante, xantine, parasimpatolitice și steroizi.

În cele mai multe cazuri uşoare, bronhospasmul poate fi inversat prin utilizarea stimulentelor beta2-adrenergice administrate aerosol.

Compușii bronhodilatatori beta-agoniști inhalați oferă următoarele avantaje față de bronhodilatatoarele administrate pe cale orală: debut mai rapid al efectului clinic, cerințe de dozare mai mici, incidență mai scăzută a efectelor secundare sistemice și o mai bună protecție a căilor respiratorii împotriva compușilor iritanți.

Cel mai comun mod de administrare a compușilor bronhodilatatori este utilizarea inhalatoarelor pre-dozate (MDI), care sunt populare tocmai pentru că sunt ușor de utilizat.

Tratamentul bronhodilatator cu aerosoli cu nebulizatoare de volum mic (SVN), pe de altă parte, este util la acei pacienți care nu pot utiliza MDI.

Tratamentul SVN este prescris cel mai adesea la fiecare 4-6 ore, dar în timpul unei crize bronhospastice severe poate fi administrat mai frecvent, deși cu o monitorizare atentă.

În cele din urmă, terapia continuă cu nebulizare bronhodilatatoare se poate dovedi utilă dacă pacientul cu astm bronșic nu răspunde la terapia convențională și este aproape de insuficiență respiratorie.

Terapia cu teofilina orala sau intravenoasa este indicata la pacientii care nu raspund la tratamentul cu aerosoli beta-agonisti sau cand atacul de astm este sever.

În timpul unui atac de astm acut sever, dacă pacientul nu răspunde adecvat la beta-agonişti şi teofilină intravenoasă, se pot combina corticosteroizi intravenos.

Efectul antiinflamator al acestuia din urmă poate dura însă câteva ore pentru a se manifesta pe deplin, așa că acest tratament trebuie început cât mai curând posibil dacă este necesar.

În plus, dacă bronhodilatatoarele convenționale nu au efectul dorit, poate fi inițiată terapia cu bromură de ipratropiu.

De asemenea, medicul trebuie să evite administrarea pacienților de anumite medicamente cu un atac de astm acut.

Sedativele pot, de fapt, declanșa insuficiență ventilatorie și trebuie utilizate numai dacă pacientul este intubat și ventilat mecanic. Corticosteroizii inhalatori, acetilcisteina, cromoglicatul de sodiu și aerosolii cu substanțe cu densitate mare pot agrava bronhospasmul, deoarece au tendința de a irita căile respiratorii.

Alte obiective ale tratamentului includ tratamentul infecțiilor căilor respiratorii, mucoliza și hidratarea adecvată.

Hidratarea îmbunătățește starea respiratorie a pacientului prin încurajarea eliberării secrețiilor.

Semnele de prognostic favorabil includ îmbunătățirea semnelor vitale, pa02, auscultație pulmonară, senzorială și mecanică respiratorie.

Deoarece fiecare dintre acești parametri considerați singuri poate fi confuz, este întotdeauna cel mai bine să evaluăm mai mulți parametri simultan pentru a obține o imagine mai precisă a răspunsului pacientului la terapia curentă.

Dacă pacientul devine obosit în ciuda tratamentului, atunci este necesară ventilația mecanică.

Decizia de a intuba și ventila pacientul poate fi una dificilă, mai ales când datele privind gazele din sânge sunt neconcludente.

În acest caz, utilizarea combinată a constatărilor clinice, a datelor hemogazanalitice și a valorilor debitului de vârf descrise mai sus și în cazul clinic de mai jos va oferi cele mai fiabile date pentru evaluarea necesității de ventilație mecanică.

Scopul final al tratamentului astmului este prevenirea sau, cel puțin, reducerea numărului de atacuri viitoare prin reducerea nivelului de reactivitate a căilor respiratorii.

În consecință, odată ce episodul acut a trecut și pacientul și-a revenit, este necesar să se evalueze severitatea patologiei astmatice de bază.

Acest lucru se poate face prin colectare anamnestică atentă, teste funcționale respiratorii și, în cazuri selectate, teste provocatoare.

Acestea din urmă sunt utile în special în evaluarea pacienților cu suspiciune de astm bronșic profesional

Deosebit de utilă pentru a-i permite pacientului să-și asume un stil de viață activ, independent este educația, care constă în evitarea iritanților, utilizarea medicamentelor adecvate și evitarea efectelor secundare ale acestora.

În acest sens, ghidurile internaționale actuale privind tratamentul astmului identifică corticosteroizii inhalatori ca piatra de temelie a abordării terapeutice a astmului.

Aceste ghiduri arată tendința de a rezerva utilizarea beta2-stimulanților „cu acțiune scurtă” pentru administrare la nevoie, evitând utilizarea lor continuă; de fapt, în timp ce această abordare poate fi suficientă pentru a controla boala astmatică în formele ei uşoare-intermitente, în formele uşoare-persistente, moderat-severe este necesară combinarea administrării regulate de corticosteroizi ca terapie de întreţinere.

Aplicarea atentă a acestui protocol de tratament în întreținere nu numai că reduce severitatea simptomelor astmatice, dar permite și pacientului să-și îmbunătățească calitatea vieții; se atinge astfel unul dintre cele mai importante obiective în tratamentul bronşitei reversibile.

Beta2-stimulanții inhalatori cu acțiune prelungită, cum ar fi salmeterolul, care exercită un efect bronhodilatator de cel puțin 12 ore, sunt deosebit de potriviți pentru a însoți steroizii în terapia de întreținere; acest efect este mult mai prelungit decât cel al beta2-stimulanților inhalatori cu acțiune scurtă precum salbutamolul, care se caracterizează printr-o durată de acțiune de numai 4-6 ore.

Beta2-stimulanții cu acțiune prelungită sunt o indicație electivă în tratamentul simptomatic prelungit al stărilor bronhospastice, unde oferă un control eficient al simptomelor de zi și noapte și o protecție superioară împotriva simptomelor induse de efort.

Utilizarea lor regulată face, de asemenea, mai puțin necesară recurgerea la beta2-stimulanți „cu acțiune scurtă”, care își păstrează totuși rolul terapeutic în tratarea episodului acut.

In fine, folosirea cromoglicatului de sodiu ajuta la stabilizarea mastocitelor astfel incat sa le impiedice sa elibereze substante cu actiune farmacologica, precum histamina, care de fapt poate provoca bronhospasm.

Instruirea pacientului în utilizarea dispozitivelor de evaluare a debitului de vârf (monitorizarea autonomă a gradului de obstrucție a căilor respiratorii) poate fi de ajutor pentru a ști când să crească aportul de medicamente și a solicita sfatul medicului.

Citiți și:

Emergency Live Chiar mai mult... Live: Descărcați noua aplicație gratuită a ziarului dvs. pentru IOS și Android

Terapia cu oxigen-ozon: pentru ce patologii este indicată?

Oxigenul hiperbar în procesul de vindecare a rănilor

Tromboza venoasă: de la simptome la medicamente noi

Acces intravenos prespital și resuscitare cu fluide în sepsis sever: un studiu de cohortă observațional

Ce este canularea intravenoasă (IV)? Cei 15 pași ai procedurii

Canula nazală pentru oxigenoterapie: ce este, cum este fabricată, când să o folosești

Emfizemul pulmonar: ce este și cum să-l tratezi. Rolul fumatului și importanța renunțării

Emfizemul pulmonar: Cauze, Simptome, Diagnostic, Teste, Tratament

Sursa:

Medicina Online