Tratamentul hipertensiunii arteriale
În lupta împotriva bolilor cardiovasculare, controlul hipertensiunii arteriale este cel care dă cele mai bune rezultate în ceea ce privește rentabilitatea
Într-adevăr, studiile de intervenție farmacologică ample au arătat că o reducere cu doar 10% a tensiunii arteriale a dus la o reducere cu 40% a mortalității prin accidente cerebrovasculare și la o reducere cu 16-20% a mortalității prin accidente coronariene.
Acest rezultat, considerat de mulți a fi modest, este, totuși, bun în comparație cu reducerea cu 40% a mortalității coronariene obținută cu statine, dar cu o reducere de peste dublu a colesterolemiei.
Cercetarea farmacologică a pus la dispoziția medicului un număr mare de medicamente cu cerințele de bază pentru o utilizare satisfăcătoare în tratamentul hipertensiunii arteriale.
Ele sunt caracterizate prin diferite proprietăți: mecanism de acțiune, efecte secundare, proprietăți auxiliare...
Acestea din urmă, în special, sunt acele caracteristici farmacodinamice care sunt specifice anumitor categorii de medicamente antihipertensive și nu altora și care, separate de acțiunea lor asupra tensiunii arteriale, le fac deosebit de utile în tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu alte boli sau cu afectarea organelor secundare hipertensiunii arteriale.
- activitate antiaritmică
- activitate antianginoasă
- regresia hipertrofiei ventriculare stângi
- regresia sau încetinirea istoriei naturale a aterosclerozei
- activitate hipolipidemică
- activitate antihemoragică
- prevenirea nefropatiei
- eficacitate în prostatism
Principalele sarcini ale medicului cu privire la pacientul hipertensiv sunt documentarea existenței hipertensiunii și definirea severității acesteia, căutarea leziunilor de organ asociate și identificarea patologiilor asociate care necesită măsuri terapeutice care pot interfera cu medicamentele antihipertensive sau pot condiționa alegerea. de antihipertensiv.
Cu excepția chimioterapicelor, antihipertensivele sunt în zilele noastre poate cea mai bogată categorie de medicamente disponibile medicului.
Acesta este un avantaj indubitabil față de disponibilitatea limitată din trecut, chiar și din trecutul recent, dar poate duce la riscul dezorientării totale atunci când faceți o alegere.
De aceea este oportun să adăugăm câteva sugestii cu privire la criteriile de urmat pentru a stabili un tratament rațional și adecvat pentru a readuce valorile tensiunii arteriale la normal sau cât mai aproape de normal.
Primul criteriu trebuie să se bazeze pe gradul de hipertensiune, fie că este uşoară, moderată sau severă, care, deşi are o valoare pur indicativă, este foarte utilă din punct de vedere clinico-terapeutic.
La pacientul cu hipertensiune arterială uşoară, o perioadă suficient de prelungită de observaţie clinică controlată, până la 4-5 luni, este de fapt recomandabilă înainte de începerea terapiei, deoarece tensiunea arterială poate reveni la valorile normale spontan sau cu simple măsuri igienico-dietetice.
Mai mult, în hipertensiunea ușoară este indicat să se înceapă cu terapia medicamentoasă „ușoară”, ca monoterapie, deoarece controlul tensiunii arteriale este adesea ușor și riscul de complicații este proiectat în viitor și este în orice caz scăzut.
În cazul hipertensiunii arteriale moderate sau severe, pe de altă parte, nu mai există nicio îndoială cu privire la oportunitatea tratamentului farmacologic imediat.
În acest caz, pacientul va fi început cu terapie, care trebuie întreprinsă treptat și continuu.
Aceasta se realizează cel mai adesea în etape („step up”): începând cu un medicament, care urmează să fie asociat, în cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător, cu un al doilea medicament și apoi cu un al treilea și așa mai departe până când hipertensiunea este controlată.
Uneori neputând prevedea cel mai eficient și cel mai bine tolerat medicament, se poate începe deja cu o combinație a două antihipertensive, pentru a încerca să întrerupeți unul dintre ele după normalizarea valorilor tensiunii, pentru a-l identifica pe cel responsabil de răspunsul bun (' demisia’). În cele din urmă, se poate încerca un tip de antihipertensiv, care să fie modificat, în cazul unui răspuns nesatisfăcător, de altul cu caracteristici farmacodinamice diferite ('side stepping').
Prima modalitate de a conduce terapia („step up”) este cea recomandată cu mulți ani în urmă de Comitetul Național Mixt American și este încă urmată pe scară largă.
Al doilea („step down”) este utilizat atunci când este necesar să se obțină rapid un control bun al presiunii, dar apoi se dorește să ușureze programul de tratament.
Al treilea („pasare laterală”) necesită o perioadă lungă de observație și trebuie urmat doar atunci când nu se grăbește normalizarea valorilor tensiunii arteriale, deoarece pentru multe antihipertensive răspunsul terapeutic maxim nu apare decât după câteva săptămâni.
Un alt criteriu util în scopul abordării terapeutice este acela care se bazează pe prezența sau absența leziunilor de organ, adică pe consecințele hipertensiunii.
Este clar că tratamentul hipertensiunii care a dus deja la insuficiență cardiacă, accidente cerebrovasculare sau insuficiență renală pune probleme mult mai dificile decât hipertensiunea arterială fără complicații evidente și necesită un efort considerabil din partea medicului.
Un al treilea criteriu este acela al posibilei prezente a patologiilor concomitente asupra carora unele medicamente antihipertensive pot interfera negativ sau al caror tratament poate interactiona negativ cu cel al hipertensiunii arteriale.
Este cazul hipertensiunii migrenoase în care utilizarea beta-blocantelor necardioselective poate controla hipertensiunea și cefaleea, a hipertensiunii cu hipertrofie de prostată, în care se recomandă utilizarea unui blocant a1 pentru controlul presiunii și a polakiuriei.
Din fericire, marea majoritate a cazurilor de hipertensiune arterială sunt reprezentate, după cum s-a menționat deja, de forma ușoară și necomplicată, astfel încât problema modului de stabilire a terapiei nu este atât de crucială și se identifică practic cu problema alegerii medicamentului sau medicamentelor mai mult. potrivit.
Alegerea medicamentului antihipertensiv este, de fapt, și astăzi substanțial empirică.
De fapt, nu avem criterii care să ne permită să facem alegeri terapeutice raționale, adică pe baza caracteristicilor fiziopatologice ale stării hipertensive.
Cel mult, ne putem baza pe niște date clinice, care au o oarecare relevanță pentru fiziopatologie, dar care nu sunt strict fiziopatologice.
Alegerea inițială a terapiei antihipertensive în funcție de complicațiile hipertensiunii
- Hipertrofie ventriculară stângă: inhibitori ECA, blocante ale receptorilor Ang II AT1, blocante ale canalelor de calciu, antiadrenergice centrale
- Infarct miocardic acut: beta-blocante, inhibitori ai ECA
- Angina pectorală: beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu
- Nefropatie hipertensivă și insuficiență renală ușoară: inhibitori ai ECA, blocante ale canalelor de calciu, antiadrenergice centrale, blocante alfa1, diuretice de ansă
- Insuficiență renală avansată: blocante ale canalelor de calciu, antiadrenergice centrale, alfa-blocante, diuretice de ansă
- Insuficiență cardiacă: inhibitori ECA, blocante ale receptorilor Ang II AT1, diuretice
- Claudicare: blocante ale canalelor de calciu, blocante alfa1, inhibitori ECA, blocante ale receptorilor Ang II AT1
- Primul dintre criteriile care ar trebui să ghideze medicul în alegerea medicamentelor de utilizat este reprezentat de o bună tolerabilitate.
Acesta din urmă este bun chiar și cu excepțiile efectelor secundare indicate mai sus pentru categoriile individuale
Este totuși frecvent ca la începutul tratamentului pacientul să simtă acea ușoară senzație de astenie fizică, psihologică și sexuală, care însoțește atât de des chiar scăderea tensiunii arteriale la pacienții obișnuiți cu regimurile de înaltă tensiune: este de fapt un fenomen tranzitoriu. , care nu poate scuti medicul de a-și urmări obiectivul principal care este readucerea tensiunii arteriale la valorile normale sau cât mai aproape de normă.
În alegerea medicamentului antihipertensiv, un alt criteriu este cel fiziopatologic-clinic:
- Alegerea inițială a terapiei antihipertensive în funcție de caracteristicile clinico-demografice ale pacientului
- Dislipidemie, sindrom multimetabolic: alfa1-blocante, inhibitori ECA
- Hiperuricemie: losartan
- Sindrom hipercinetic: beta-blocante
- Sarcina: alfametildopa, atenolol
- Diabetici: inhibitori ECA, blocante ale canalelor de calciu
- Rasa neagră: diuretice, blocante ale canalelor de calciu
Alegerea se face pe baza unor caracteristici clinice ale pacientului examinat, caracteristici care sunt o reflectare a stării lui fiziopatologice.
În fața unui hipertensiv tânăr și tahicardic, care deci are cu siguranță circulație hiperkinetică și probabil un debit cardiac ridicat, alegerea se orientează ușor către utilizarea unui beta-blocant.
Pe de altă parte, atunci când se confruntă cu un pacient bradicardic și la care există o creștere predominantă a presiunii diastolice, medicul este autorizat să emită ipoteza că debitul cardiac este normal și rezistența periferică crescută, astfel că își va orienta alegerea către un medicament. cu activitate vasodilatatoare. .
În fine, dacă predomină creșterea presiunii sistolice, iar presiunea diferențială este mare, este foarte probabil ca, pe lângă creșterea rezistenței arteriolare, să existe și o complianță mai scăzută a vaselor elastice mari, prin urmare este posibil să se utilizeze activ droguri atât pe cei mici. vasele arteriale decât pe vasele mari elastice, adică antagonişti de calciu sau inhibitori ai ECA.
Alte criterii de orientare în alegerea medicamentelor antihipertensive ar putea proveni din testele de laborator.
Descoperirea hipokaliemiei în afara oricărui tratament diuretic anterior va conduce la controlul activității reninei plasmatice.
Dacă aceasta este mare (după excluderea hipertensiunii renovasculare secundare corectabilă), va fi logic să se îndrepte preferința inițială către inhibitorii enzimei de conversie și blocanții receptorului AT1 al ANG II; daca este scazuta, mai logic va fi sa ne gandim la hipertensiunea hipervolemica si sa trecem spre diuretice, asociind in mod natural spironolactonele cu tiazide, din cauza hipokaliemiei si posibilului hiperaldosteronism, desi latent.
Detectarea hiperuricemiei sau hiperglicemiei va face, de asemenea, utilizarea diureticelor cu prudență, ținând cont de efectele secundare biochimice ale acestui grup de medicamente.
Alte elemente care trebuie luate în considerare sunt cele care derivă dintr-o evaluare clinică de ansamblu a pacientului, cu atenție în special la prezența oricăror patologii asociate și, în cazul hipertensiunii severe, a complicațiilor hipertensiunii în sine.
Este necesar doar să ne amintim prudența cu care trebuie utilizate beta-blocantele la pacienții cu diabet zaharat, precum și contraindicațiile constituite de prezența bolii pulmonare obstructive cronice sau astm bronșic, bloc av, o decompensare ventriculară stângă.
Beta-blocantele sunt contraindicate și la acei hipertensivi care au claudicație intermitentă din cauza aterosclerozei arterelor membrelor: în astfel de cazuri, medicamentele cu acțiune vasodilatatoare (inhibitori ECA, antagoniști de calciu, blocante a1) vor deveni, evident, medicamentele de primă alegere. .
La pacienţii hipertensivi cu boală coronariană de tip angină, beta-blocantele şi blocantele canalelor de calciu vor fi medicamentele de elecţie, cel puţin în primă instanţă. În cazul unui atac de cord anterior, utilizarea beta-blocantelor și a inhibitorilor ECA este imperativă, cu excepția cazului în care există alte contraindicații, deoarece diferite studii au demonstrat eficacitatea acestora în prevenirea reinfarctului și a morții subite.
La pacienții hipertensivi cu insuficiență renală evidentă, utilizarea diureticelor este rațională, deoarece sunt în mare parte pacienți hipervolemici; cu toate acestea, alegerea diureticului trebuie să fie prudentă, având în vedere că la pacienții cu clearance-ul creatininei deosebit de scăzut singurele diuretice eficiente și bine tolerate sunt diureticele de ansă, utilizate în doze mai mari decât de obicei.
Seria de cazuri s-ar putea prelungi, dar este suficient aici să fi citat câteva exemple pentru a reține că la fiecare pacient hipertensiv, evaluarea clinică trebuie să fie minuțioasă și completă dacă demersul terapeutic este să aibă o oarecare raționalitate sau chiar să nu fie dăunătoare.
Citiți și:
Insuficiență cardiacă: cauze, simptome și tratament
Miile de chipuri ale bolilor vasculare
Tensiunea arterială: când este mare și când este normală?
Sindromul metabolic: de ce să nu-l subestimați
Urgențe endocrine și metabolice în medicina de urgență
Terapie medicamentoasă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale
Tot ce trebuie să știți despre H. Tensiunea arterială (hipertensiune)
Tratamentul non-farmacologic al hipertensiunii arteriale
Tensiunea arterială: când este mare și când este normală?
Copiii cu apnee în somn până la adolescenți ar putea dezvolta tensiune arterială crescută
Boala cardiacă ischemică: ce este, cum să o preveniți și cum să o tratați
Boala cardiacă ischemică: cronică, definiție, simptome, consecințe